CTO介入手術(shù)中導(dǎo)引鋼絲的選擇

1、慢性閉塞病變（Chronic Total Occlusion , CTO ）被認為是冠狀動脈介入治療的最后壁壘”是臨床推薦外科搭橋治療的最常見原因。隨著多種新器械（主要是新型導(dǎo)引鋼絲）和 新技術(shù)（如雙鋼絲技術(shù)、STAR及CART技術(shù)）的涌現(xiàn)，CTO介入治療成功率有所提高。CTO介入治療失敗的主要原因是導(dǎo)引鋼絲無法通過病變，因而合理選擇和應(yīng)用導(dǎo)引鋼絲是 CTO介入手術(shù)成功的重要保證。在臨床工作中，導(dǎo)引鋼絲的選擇應(yīng)遵循個性化原則，而充 分了解CTO病變的病理解剖特點和導(dǎo)引鋼絲特性依然是合理選擇導(dǎo)引鋼絲的基礎(chǔ)。1 CTO病變的基本病理解剖特點CTO病變多為急性心肌梗死時粥樣斑塊的破裂誘發(fā)血栓形成后，

2、由于初始治療的失敗 和繼發(fā)閉塞導(dǎo)致局部血管慢性完全閉塞。據(jù)統(tǒng)計，約6%11 %未進行再灌注治療的急性心肌梗死將演變?yōu)?CTO病變。急性閉塞病變經(jīng)過炎癥侵潤和機化修復(fù)，血栓成分逐漸被纖維 組織及蛋白粘糖組織所替代，同時出現(xiàn)組織鈣化，最終形成由兩端堅硬纖維帽夾著中間較軟的機化血栓及蛋白多糖的慢性閉塞病變特有的三明治”樣結(jié)構(gòu)。無癥狀 CTO病變的機制是否與此相同尚不確切。此外，滋養(yǎng)血管的增生（動脈生成）、橋側(cè)支血管的生成（血管生成）及CTO病變段的血栓機化再通等形成的微細管道是CTO病變的另一大特征。正是由于CTO病變具有兩端堅硬的纖維帽，故而CTO專用導(dǎo)引鋼絲需要有較強的穿透性和推送性，同時也是C

3、TO介入治療中“Penetrating技術(shù)的病理基礎(chǔ)。CTO病變中的微細管道存在既是CTO介入治療中“Drilling技術(shù)及尖端縮細導(dǎo)引鋼絲的病理基礎(chǔ)，而與血管走行相垂直的滋養(yǎng)血 管及部分橋側(cè)支血管形成的微細管道也是導(dǎo)引鋼絲易于進入內(nèi)膜下及血管外的主要原因。2 CTO專用導(dǎo)引鋼絲的基本物理學特性2.1導(dǎo)引鋼絲尖端硬度CTO專用導(dǎo)引鋼絲的尖端硬度明顯高于通用導(dǎo)引鋼絲，這是CTO專用導(dǎo)引鋼絲的最大特征。一般認為，CTO專用導(dǎo)引鋼絲尖端硬度多在 3g以上，而通用導(dǎo)引鋼絲的尖端硬度多 小于1g。尖端硬度與導(dǎo)引鋼絲穿透性、推送性和扭控傳導(dǎo)性成正變關(guān)系，而與導(dǎo)引鋼絲的觸覺反饋、柔軟度成反變關(guān)系。常用的CT

4、O導(dǎo)引鋼絲尖端硬度見表1。在應(yīng)用OTW導(dǎo)管（微導(dǎo)管、球囊）支持下進行導(dǎo)引鋼絲操控時，導(dǎo)引鋼絲尖端硬度會隨著導(dǎo)引鋼絲伸出傳輸導(dǎo)管的距離縮短而明顯增強。 但此時導(dǎo)引鋼絲的硬度變化在一定程度上具有不可預(yù)測性，尤其在導(dǎo)引鋼絲尖端與導(dǎo)管尖端距離小于10mm時，其尖端硬度將急劇增強。據(jù)研究，Miacle3導(dǎo)引鋼絲在尖端與導(dǎo)管距離小于 1mm時，硬度可達24g，而Conquest12的最大硬度可達61g, 稍有不慎即可導(dǎo)致穿孔等并發(fā)癥出現(xiàn)。故很多學者反對常規(guī)通過調(diào)整導(dǎo)管與導(dǎo)絲尖端距離改變導(dǎo)絲尖端硬度的操作，提倡采用更換導(dǎo)引鋼絲的方法提高安全性和可靠性。表1 常見CTO專用導(dǎo)引鋼絲基本物理特性鋼絲類型名稱生產(chǎn)

5、廠家尖端硬度（g）尖端直徑（英寸）MediumAsahi30.014纏繞型硬導(dǎo)Miracle PrimoAsahi2.50.014引鋼絲Miracle 3Asahi30.014Miracle 4.5Asahi4.50.014Miracle 6Asahi60.014Miracle 9Asahi90.014Miracle 12Asahi120.014PersuaderMedtro nic3,60.014Persuader 9Medtro nic90.011Conq uest 9Asahi90.009Con quest 12Asahi120.009Conq uest pro 9Asahi90.009

6、尖端縮細導(dǎo)Conq uest pro 12Asahi120.009引鋼絲Conq uest pro 8 20Asahi200.008Cross IT 100Abbot20.010Cross IT 200Abbot30.010Cross IT 300Abbot40.010Cross IT 400Abbot60.010Pilot 50Abbot30.014Pilot 150Abbot50.014Pilot 200Abbot80.014超滑導(dǎo)引鋼絲Choice PTBost on Sci20.014PT GraphixBost on340.014Crosswire NTTerumo60.014Shi

7、nobiCordis140.01422扭控傳導(dǎo)性一般指導(dǎo)引鋼絲尖端隨著尾部扭控而擺動的特性，理想的扭控傳導(dǎo)性是導(dǎo)引鋼絲尖端擺動與尾部扭控角度保持 1:1的一致性，但一般導(dǎo)引鋼絲無法達到。扭控傳導(dǎo)性與導(dǎo)引鋼絲的 硬度成正變關(guān)系，同時也取決于核心鋼絲的縮細方式及是否為一體式結(jié)構(gòu)有關(guān)。CTO專用導(dǎo)引鋼絲的扭控傳導(dǎo)性優(yōu)于通用導(dǎo)引鋼絲，但如果病變近段血管明顯於曲，則CTO專用導(dǎo)引鋼絲的扭控傳導(dǎo)性喪失程度明顯高于通用導(dǎo)引鋼絲。此時，微導(dǎo)管及OTW球囊的應(yīng)用可改善CTO導(dǎo)引鋼絲的扭控傳導(dǎo)性。2.3穿透性穿透性取決于導(dǎo)引鋼絲尖端硬度、導(dǎo)引鋼絲尖端截面積和導(dǎo)引鋼絲尖端表面的潤滑性。一般尖端縮細導(dǎo)引鋼絲的穿透性高

8、于同樣硬度的非縮細導(dǎo)引鋼絲，超滑導(dǎo)引鋼絲穿透性高于非超滑導(dǎo)引鋼絲。2.4陷落抵抗性由于CTO病變多為復(fù)雜的混合組織構(gòu)成，其中含有大量的纖維組織和鈣化組織，當導(dǎo) 引鋼絲進入堅硬的病變組織中，容易出現(xiàn)導(dǎo)引鋼絲尖端被周圍組織抓握”而失去自由活動的能力，即 陷落”現(xiàn)象。因而CTO導(dǎo)引鋼絲應(yīng)具備良好的陷落抵抗性，防止導(dǎo)引鋼絲尖端出 現(xiàn)陷落而在尾部持續(xù)扭控的過程中出現(xiàn)導(dǎo)引鋼絲尖端脫扣”現(xiàn)象，致使導(dǎo)引鋼絲損壞甚至斷裂。一般表面較潤滑、一體式核心鋼絲結(jié)構(gòu)的鋼絲陷落抵抗性較好。此外，和通用導(dǎo)引鋼絲相似，導(dǎo)引鋼絲的表面潤滑性、尖端柔軟性、傳送支持力及循跡 性均是CTO指引鋼絲的重要物理特性，目前已開發(fā)出相應(yīng)的設(shè)備

9、對上述性能進行量化測量， 這將有助于提高指引鋼絲選擇的科學性及新產(chǎn)品的開發(fā)。3常用CTO導(dǎo)引鋼絲簡介目前將CTO導(dǎo)引導(dǎo)引鋼絲分為三類：一類為纏繞型硬導(dǎo)引鋼絲，如Miracle系列導(dǎo)引鋼絲；一類為尖端縮細導(dǎo)引鋼絲，如Conquest系列、CrossIT系列導(dǎo)引鋼絲；第三類為超滑導(dǎo)引鋼絲：如Pilot系列導(dǎo)引鋼絲、CrossNT、PT系列導(dǎo)引鋼絲等。3.1纏繞型硬導(dǎo)引鋼絲最常用的為 Asahi公司Miracle系列導(dǎo)引鋼絲，根據(jù)尖端硬度不同分為Mirecle3、Mirecle4.5、Mirecle6、Mirecle12等。這一系列的鋼絲最大的特點之一是核心鋼絲和成型段為一體式結(jié)構(gòu)，可將尾部推送力直

10、接傳導(dǎo)至尖端，有效增強了導(dǎo)引鋼絲的推送力。此外，其尖端的鉑金彈簧圈與近段的不銹鋼彈簧圈采用無縫連接技術(shù)連接，有效增強了導(dǎo)引鋼絲的扭控傳導(dǎo)性。有研究發(fā)現(xiàn)，60%以上的CTO病變可采用 Mirecle3導(dǎo)引鋼絲成功通過，故有學者認為，Mirecle3導(dǎo)引鋼絲是 CTO的首選導(dǎo)引鋼絲。 此外，Medtronic公司的Persuader導(dǎo)引 鋼絲及Guida nt公司的HT In termediate及HT Sta ndard導(dǎo)引鋼絲同屬這一類導(dǎo)引鋼絲，只是國內(nèi)應(yīng)用經(jīng)驗較少。3.2尖端縮細導(dǎo)引鋼絲主要有 Asahi 公司的 Con quest 鋼絲及 Abbot 的 CrossIT 系列鋼絲。Co n

11、quest（Co nfian za） 系列鋼絲分為 Conquest9、Conquest12、Conquest Pro9、Conquest Pro12 及 Conquest 8 20。 Con quest最大特點為尖端縮細，其尖端直徑為 0.009英寸（Con quest 8 20為0.008英寸），從 而增強其穿透力。Con quest Pro系列導(dǎo)引鋼絲為新一代更新產(chǎn)品，除其尖端3mm處，均涂有親水涂層，從而增強了導(dǎo)引鋼絲表面潤滑性，在改善通過性的同時并保持良好的可操控性。Cross IT系列導(dǎo)引鋼絲同樣具有尖端縮細特征，其尖端直徑為0.010英寸，且其尖端硬度低于Conq uest系列鋼

12、絲，其縮細尖端（3cm）有親水涂層，因而具有超滑鋼絲的部分特性。其最 大的特點是較易進入CTO病變中的微細管腔，有利于導(dǎo)引鋼絲的通過病變。Persuader 9同屬尖端縮細鋼絲，其尖端直徑為0.011英寸，但國內(nèi)應(yīng)用經(jīng)驗較少。3.3超滑導(dǎo)引鋼絲系列主要包括 Abbot 的 Pilot 系列、Boston Scientific 的 PT系列及 Terumo 公司的 Crosswire NT導(dǎo)引鋼絲等。Pilot系列導(dǎo)引鋼絲分為 Pilot50、Pilot150、及Pilot200等，為近年來出現(xiàn)的較 為受臨床醫(yī)師歡迎的一類超滑導(dǎo)引鋼絲。其最大的結(jié)構(gòu)特點是采用了拋物線式的核心鋼絲縮細方式，明顯增強

13、了扭控傳導(dǎo)性；同時導(dǎo)引鋼絲尖端采用在纏繞彈簧圈上進行涂層，改善超滑鋼絲的觸覺反饋，提高應(yīng)用安全性；此外，其核心鋼絲為Durasteel，增強了導(dǎo)引鋼絲的形態(tài)記憶性和支持力。 而Bost on Scie ntific的PT系列及Terumo公司的Crosswire NT導(dǎo)引鋼 絲也是常用的超滑鋼絲，其在核心鋼絲、尖端材料及工藝上均有自身特點，使用前應(yīng)詳細了解。超滑鋼絲的最大特點是表面潤滑度高，通過性好，易于通過扭曲、成角病變，但可操控 性及觸覺反饋較差，在應(yīng)用這些滑而硬的導(dǎo)引鋼絲時，須時刻警惕導(dǎo)引鋼絲進入假腔和穿孔的發(fā)生。此外，由于雙向技術(shù)和STAR技術(shù)的出現(xiàn)，尖端硬度較軟的超滑鋼絲如 Whis

14、per、Fielder等鋼絲多用于內(nèi)膜下再入或通過側(cè)支循環(huán)達到CTO病變的遠端。4 CTO導(dǎo)引鋼絲選擇的基本原則4.1根據(jù)病變性質(zhì)選擇導(dǎo)引鋼絲CTO病變隨著病程的延長，其纖維化及鈣化程度逐漸加重，硬度及通過難度隨之增加。 在病史已知的前提下，可通過病史推測病變的硬度選擇合理的導(dǎo)引鋼絲，不必拘泥于遞進增加導(dǎo)引鋼絲硬度的模式，節(jié)約手術(shù)時間和材料的消耗。此外，CTA等影像技術(shù)也可在術(shù)前提供有效信息，有助于術(shù)者在術(shù)前了解CTO病變的組織結(jié)構(gòu)、纖維化及鈣化程度，為導(dǎo)引鋼絲的選擇提供幫助。一般認為，對于閉塞時間小于1年或鈣化不嚴重的 CTO病變，可首選Miracle3或相同尖端硬度的其他導(dǎo)引鋼絲，其通過病

15、變成功率較高。一旦失敗，再換用尖端 硬度更硬的 Miracle6、Miracle12或Conquest系列導(dǎo)引鋼絲。而對于閉塞病史較長、鈣化較 嚴重的CTO病變，一開始就可選用Miracle6及硬度更高的其他導(dǎo)引鋼絲嘗試通過病變。4.2根據(jù)病變的解剖特征選擇導(dǎo)引鋼絲CTO閉塞段通過性的不但取決于病變的硬度，同時也取決于近段血管的扭曲程度、閉 塞段近端臨近處是否存在分支； 閉塞段近端是否具有可視殘端或橋側(cè)支的存在；閉塞段的長度、扭曲程度、其內(nèi)是否有鈣化、微細通道；閉塞段遠端血管是否扭曲等解剖因素。當閉塞段近段血管扭曲明顯，可選用通用導(dǎo)引鋼絲或超滑導(dǎo)引鋼絲達到病變近段，再根據(jù)病變的其他特性決定是否

16、采用OTW導(dǎo)管更換導(dǎo)引鋼絲；在閉塞段近端臨近處存在分支時，不推薦使用超滑導(dǎo)引鋼絲，其易于被動進入分支內(nèi)，此時應(yīng)選用纏繞型導(dǎo)引鋼絲到達病變近端；對于閉塞段無明顯可視殘端時，應(yīng)選用纏繞型或尖端縮細型導(dǎo)引鋼絲進入閉塞段；對于閉塞段過長或扭曲的 CTO病變，不宜選用過硬的導(dǎo)引鋼絲（如：Con quest系列）通過閉塞段，因硬鋼絲在通過扭曲而過長閉塞段時，扭控傳導(dǎo)性降低明顯，且易于出現(xiàn)陷落”現(xiàn)象，此時可選用超滑導(dǎo)引鋼絲通過病變段； 當閉塞段內(nèi)有可視微細管道時，可選用超滑導(dǎo)引鋼絲 或Cross IT導(dǎo)引鋼絲經(jīng)微細管道通過病變；當閉塞段內(nèi)有明顯鈣化時，因選用較硬的導(dǎo)引鋼絲刺穿或粉碎鈣化灶；當閉塞段遠端血管極

17、度扭曲時，采用硬鋼絲刺穿遠端纖維帽后，應(yīng)及時更換超滑或尖端硬度低的通用導(dǎo)引鋼絲到達血管床遠端。4.3根據(jù)導(dǎo)引鋼絲操控技術(shù)選擇導(dǎo)引鋼絲一般通過CTO病變采用兩種技術(shù)，即Drilling （鉆）技術(shù)和Penetrating （穿）技術(shù)。Drilling 技術(shù)的本質(zhì)是滑”是通過不斷的扭控和輕推導(dǎo)引鋼絲，使導(dǎo)引鋼絲尋找到病變的最柔軟部位通過病變。其要求導(dǎo)引鋼絲具有較好的扭控傳導(dǎo)性及通過性，因而中等硬度的纏繞導(dǎo)引鋼絲及超滑導(dǎo)引鋼絲是Drilling技術(shù)最好載體；反之，Penetrating （穿）技術(shù)是將導(dǎo)引鋼絲指向一定的方向，利用其尖端穿透性穿透纖維帽及閉塞段內(nèi)的嚴重纖維化及鈣化病灶，其要求導(dǎo)引鋼絲具

18、有良好的穿透性，故尖端縮細導(dǎo)引鋼絲及中等硬度以上的纏繞導(dǎo)引鋼絲更為適 用，而不宜采用超滑導(dǎo)引鋼絲進行穿刺，其易于進入內(nèi)膜下。4.4根據(jù)技術(shù)目的選擇導(dǎo)引鋼絲如前所述，如希望刺穿閉塞段近段或遠端纖維膜，應(yīng)選用尖端硬度大于病變硬度的纏繞型導(dǎo)引鋼絲或尖端縮細導(dǎo)引鋼絲；一般認為，穿刺近段纖維帽首選Miracle系列導(dǎo)引鋼絲，而Con quest Pro導(dǎo)引鋼絲是穿刺遠端纖維帽的最佳選擇。當希望通過扭曲的病變時，宜選用超滑或尖端硬度較小的導(dǎo)引鋼絲。在采用平行導(dǎo)引鋼絲技術(shù)時，第二根導(dǎo)引鋼絲一般宜選擇具有更好扭控性的較硬纏繞型導(dǎo)引鋼絲，而不宜選擇扭控性差的超滑導(dǎo)引鋼絲。當希望導(dǎo)引鋼絲由假腔刺入真腔時，應(yīng)首選C

19、onquest及Miracle9、Miracle12等尖端硬度高、扭控性較好的導(dǎo)引鋼絲。導(dǎo)引鋼絲選擇是 CTO病變介入手術(shù)成功的基礎(chǔ)，由于病變的病理特性及解剖特征千變 萬化，故導(dǎo)引鋼絲的選擇應(yīng)遵循個體化原則。在詳細分析閉塞病變的病理及解剖特征的基礎(chǔ)上，充分了解導(dǎo)引鋼絲的物理特性并結(jié)合自身經(jīng)驗，作出合理的選擇。由于CTO病變各節(jié)段（近段凹面向上較堅硬纖維帽、遠端凸面向上較薄纖維帽及閉塞段間雜壞死核心、鈣化、 纖維化及交通管道）的病理特征不同，有時需要采用不同的導(dǎo)引鋼絲及技術(shù)，此時應(yīng)根據(jù)病變特點、技術(shù)要求及時更換導(dǎo)引鋼絲，切忌一根導(dǎo)引鋼絲打天下”。在通過病變困難時，應(yīng)詳細分析原因后換用合適的導(dǎo)引鋼

20、絲及操控技術(shù)，筆者發(fā)現(xiàn)很多術(shù)者在導(dǎo)引鋼絲通過困難時未及時分析原因而一味增加導(dǎo)引鋼絲尖端硬度，最終出現(xiàn)夾層、穿孔等嚴重并發(fā)癥，應(yīng)引以為戒。參考文獻1.Stone GW, Kandzari DE, Mehran R, et al. Percutaneous recanalization of chronically occluded coronary arteries: a consensus document: part I. Circulation 2005; 112:2364 72.2. Lef vre T, Louvard Y, Loubeyre C, et al. A randomized study comparing two guidewirestrategies for an gioplasty of chro nic total coronary occlusi on. A