呼吸機(jī)基礎(chǔ)知識

1、 呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用 生理目標(biāo)及臨床目標(biāo) 適應(yīng)癥 禁忌癥 機(jī)械通氣常見并發(fā)癥 常用呼吸機(jī)模式的特點(diǎn) 常見參數(shù)的基本概念 呼吸機(jī)管路的連接 呼吸機(jī)常見報警的處理生理目標(biāo) 改善或維持動脈氧合； 改善低氧血癥，提高氧輸送是機(jī)械通氣最重要的生理目標(biāo) 支持和/或增加肺泡通氣； AECOPD、顱內(nèi)高壓患者需目標(biāo)性過度通氣、 減少患者呼吸做功； 正常情況下，呼吸肌氧需占全身氧需13%; 呼吸窘迫時，占20-30%； 呼吸肌氧耗增加將加重其他器官的缺氧； 維持和/或增加肺容積； 肺不張、ARDS、肺炎、肺水腫時肺容積會明顯減少，通過膨肺、高PEEP、嘆息、俯臥位通氣可促進(jìn)肺復(fù)張。臨床目標(biāo) 糾正低

2、氧血癥 通過增加肺通氣量、增加功能殘氣量、降低呼吸肌氧耗，糾正低氧血癥； 糾正急性呼吸性酸中毒，降低PCO2； 緩解呼吸窘迫； 防止或改善肺不張； 防止或改善呼吸肌疲勞； 保證鎮(zhèn)靜和肌松劑使用安全性；臨床目標(biāo) 減少全身氧耗； 降低顱內(nèi)壓； 促進(jìn)胸壁穩(wěn)定性； 機(jī)械通氣的適應(yīng)癥適應(yīng)癥 通氣異常 a 呼吸肌功能不全或異常，如呼吸肌疲勞、胸壁穩(wěn)定性下降、胸廓結(jié)構(gòu)異常、格林巴利綜合征、重癥肌無力等； b 通氣驅(qū)動降低，如苯二氮卓類藥物中毒、肺性腦病、中樞性呼吸衰竭等； c 氣道阻力增加或/和阻塞，如哮喘、CPOD等；適應(yīng)癥氧合異常，如ARDS、頑固性低氧血癥、需PEEP、呼吸功明顯增加等；需使用鎮(zhèn)靜劑和

3、/或肌松劑；降低氧耗（全身、心肌、呼吸?。恍柽m當(dāng)過度通氣降低顱內(nèi)壓；需肺復(fù)張防止肺不張；機(jī)械通氣的禁忌癥沒有絕對禁忌癥；相對禁忌癥： a 張力性氣胸或氣胸； b 大咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭； c 伴肺大泡的呼吸衰竭； d 嚴(yán)重心衰時機(jī)械通氣可能影響心臟前后負(fù)荷，需調(diào)整參數(shù)降低影響 呼吸機(jī)治療常見并發(fā)癥 氣壓傷 氧中毒 呼吸機(jī)相關(guān)肺部感染 氣胸、縱膈氣腫自主呼吸與正壓通氣的區(qū)別生理自主呼吸與正壓通氣的區(qū)別 生理自主呼吸與正壓通氣的區(qū)別 自主呼吸時： 低氧 刺激呼吸中樞 發(fā)出吸氣沖動胸內(nèi)負(fù)壓 呼吸?。跫　⒗唛g肌等）收縮肺泡內(nèi)壓低于氣道內(nèi)壓 氣體內(nèi)外界進(jìn)入肺內(nèi) 呼氣 停止吸氣 牽張反射

4、 肺泡膨張生理自主呼吸與正壓通氣的區(qū)別 正壓通氣時： 由呼吸機(jī)提供外源性壓力，使氣道內(nèi)壓力大于肺泡內(nèi)壓，從而使氣體從呼吸機(jī)管道流向患者肺內(nèi)，實現(xiàn)人工通氣生理自主呼吸與正壓通氣的區(qū)別常用呼吸機(jī)模式特點(diǎn)常用呼吸機(jī)模式特點(diǎn) 容量控制型（定容） 常用呼吸機(jī)模式特點(diǎn) 壓力控制型（定壓）常用呼吸機(jī)模式特點(diǎn) 容量控制/輔助通氣（CMV/AMV）（間歇正壓控制通氣IPPV）(A/C) 壓力控制/支持通氣(PCV/PSV) 同步間歇指令通氣（SIMV） 容量型SIMV+PSV 壓力型SIMV+PSV 氣道雙相正壓通氣（BIPAP）容量控制通氣（CMV） CMV是時間啟動、容量限定、容量切換，與自主呼吸完全相反，

5、其潮氣量和頻率完全由呼吸機(jī)產(chǎn)生 CMV 適應(yīng)征：呼吸停止、神經(jīng)肌肉疾病引起的通氣不足、麻醉和手術(shù)中應(yīng)用肌松劑后時，較少用。容量控制通氣（CMV）容量控制通氣1、Pressure-Time,2、Flow-Time3、Volume-Time Curves容量輔助通氣（AMV） AMV是壓力或流速啟動、容量限制、容量切換 AMV可保持呼吸機(jī)與患者吸氣同步，以利于患者呼吸恢復(fù)，減少患者做功，且A/C可自動轉(zhuǎn)換。當(dāng)患者自主呼吸觸發(fā)呼吸機(jī)時，進(jìn)行輔助呼吸；當(dāng)患者無自主呼吸或自主呼吸負(fù)壓較小，不能觸發(fā)呼吸機(jī)時，呼吸機(jī)可轉(zhuǎn)換到控制呼吸。容量輔助通氣（AMV) AMV 適應(yīng)征：需完全呼吸支持的患者。PFlow容

6、量輔助/控制通氣缺點(diǎn) 缺點(diǎn)：由于峰值流速不足，觸發(fā)靈敏度低，使患者額外做功，總呼吸功增加，在自主呼吸較強(qiáng)的患者尤為突出； 清醒、非鎮(zhèn)靜患者往往出現(xiàn)人機(jī)不同步； 有可能發(fā)生過度通氣和呼吸性堿中毒； COPD患者應(yīng)用該模式時，有可能使肺泡陷閉； 當(dāng)患者氣道阻力增加或人機(jī)對抗時，由于有氣道壓力高限限制，潮氣量難以保證。壓力控制通氣(PCV) PCV 時間啟動、壓力限定、時間切換 PCV按預(yù)先設(shè)置的氣道壓和吸氣時間，吸氣開始，流速開始很快，使壓力迅速達(dá)到預(yù)設(shè)值，然后流速下降，整個吸氣期壓力水平不變，然后到時間時切換到呼氣，壓力控制通氣(PCV)壓力控制通氣1、Pressure-Time,2、Flow-

7、Time3、Volume-Time Curves壓力控制通氣(PCV)的優(yōu)缺點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn)： 具有控制通氣安全性的特點(diǎn)，可控制壓力，避免氣壓傷； 氣流模式為減速氣流，吸氣早期流速較高，有助于使塌陷肺泡復(fù)張，與人呼吸生理相符。 缺點(diǎn) 潮氣量不能保證是最大的缺點(diǎn)，潮氣量與壓力有關(guān)外，還與肺順應(yīng)性、氣道阻力等有關(guān)； 人機(jī)不配合； 可能會發(fā)生過度通氣和呼吸性堿中毒。 壓力輔助通氣(PSV/ASV) 是壓力啟動、壓力限定、流速切換 自主呼吸期間，患者吸氣，呼吸機(jī)管路內(nèi)壓力下降，觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，使氣道內(nèi)壓力迅速上升到預(yù)置壓力值，且吸氣相壓力值不變，氣流由開始吸氣時最快，逐漸減低，當(dāng)降到最高流速的25%時，停止送

8、氣，開始呼氣。 脫機(jī)模式壓力輔助通氣(PSV)優(yōu)缺點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn) 1、呼吸由患者控制，人機(jī)對抗少； 2、根據(jù)PSV支持水平不同，呼吸機(jī)做功可不同，PS超高，呼吸機(jī)做功越多，潮氣量越高，可根據(jù)患者潮氣量和呼吸頻率調(diào)整PS。 3、PS在8-12cmH2O時，呼吸機(jī)可完全克服氣管插管、按需閥的阻力，減少患者做功。 4、逐步降低PS支持水平，可有效鍛煉呼吸機(jī)，有利于患者順利脫機(jī)。同步間歇指令通氣(SIMV) 是A/C模式與患者自主呼吸的結(jié)合。 在同步觸發(fā)窗內(nèi)，患者自主呼吸觸發(fā)呼吸機(jī)，可行AMV，若無自主呼吸或自主呼吸微弱不能觸發(fā)呼吸機(jī)，在觸發(fā)窗結(jié)束時呼吸機(jī)自動給予CMV，可有效避免人機(jī)對抗。 觸發(fā)窗一般為C

9、MV呼吸周期的后25%。同步間歇指令通氣(SIMV)同步間歇指令通氣(SIMV) SIMV 在觸發(fā)窗之前，若出現(xiàn)自主呼吸且達(dá)觸發(fā)靈敏度，可給予一次PS。 容量型SIMV與A/C模式相近 壓力型SIMV與PCV相近SIMV的優(yōu)缺點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn) 1、減少人機(jī)對抗； 2、保留自主呼吸功能，有利于鍛煉患者呼吸肌功能，有利于過度到脫機(jī)； 3、一定程度上保證潮氣量、避免氣壓傷； 缺點(diǎn) 1、可能導(dǎo)致過度通氣、呼堿； 2、因按需閥反應(yīng)遲鈍、開始?xì)饬鞑荒軡M足患者需要，可能有氣體饑餓感，增加呼吸功； 3、COPD患者應(yīng)用SIMV時，可能肺泡陷閉加重，建議用壓力型SIMV。氣道雙相正壓通氣(BIPAP) 是保留自主呼吸的

10、PCV/PSV，氣道內(nèi)始終保持正壓通氣，根據(jù)不同參數(shù)設(shè)置，可變換成眾多不同的呼吸模式，是一種萬能模式。 定壓型氣道雙相正壓通氣(BIPAP)氣道雙相正壓通氣(BIPAP)氣道雙相正壓通氣(BIPAP) 無自主呼吸時，BIPAP就是PCV； 在低壓時，若有自主呼吸觸發(fā)，予PSV，相當(dāng)于SIMV+PSV； 若患者有完全的自主呼吸且高壓、低壓設(shè)置為同一數(shù)值時，BIPAP相當(dāng)于CPAP。 若設(shè)置高壓時間大于低壓時間，允許患者在高壓階段自主呼吸時，BIPAP相當(dāng)于APRV(氣道壓力釋放通氣)。氣道雙相正壓通氣(BIPAP) 有自主呼吸時，BIPAP允許高壓與低壓之間切換，在高、低壓時間窗的后段設(shè)定觸發(fā)窗

11、，若患者有觸發(fā)窗內(nèi)有自主呼吸，可進(jìn)行高低壓切換。氣道雙相正壓通氣(BIPAP) 圖BIPAP的優(yōu)缺點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn)：1、保持氣道壓力，防止氣壓傷； 2、氣道壓力水平穩(wěn)定，可防止肺泡塌陷，有利于肺復(fù)張； 3、雙向壓力水平和吸呼比可隨意調(diào)整，使用范圍更大； 4、保留自主呼吸，人機(jī)對抗小、對循環(huán)干擾較小，減少了肌松劑和鎮(zhèn)靜劑的使用。 缺點(diǎn) 不保證潮氣量SIMV-AutoflowSIMV-Autoflow呼吸機(jī)常見參數(shù)的概念及意義呼吸機(jī)常見參數(shù)的概念及意義呼吸機(jī)常見參數(shù)的概念及意義1.潮氣量(VT) 潮氣量是指平靜呼吸時每次吸入或呼 出的氣量，在機(jī)械通氣時，是指病人 通過呼吸機(jī)每一次吸入或呼出的氣量2.通氣頻

12、率(Rate) 是指每分鐘內(nèi)機(jī)械通氣的次數(shù)3.每分鐘通氣量、通氣頻率和潮氣量三者間的關(guān)系 每分鐘通氣量=通氣頻率潮氣量呼吸機(jī)常見參數(shù)的概念及意義4.吸氣與呼氣時間比（簡稱吸吸氣與呼氣時間比（簡稱吸/呼）呼）(I:E) 吸/呼比值大小與吸氣流速密切相關(guān)。如潮氣量不變，吸氣流速增快，則吸氣時間相應(yīng)縮短，在呼吸周期不變的前題下，則吸/呼比值縮小； 反之，吸氣流速減慢，吸氣時間延長，則吸/呼增大。 吸/呼通?？赏ㄟ^調(diào)節(jié)吸氣流速或呼氣時間來獲得呼吸機(jī)常見參數(shù)的概念及意義5. 觸發(fā)靈敏度觸發(fā)靈敏度(Trigger Sensitivity) 觸發(fā)靈敏度是指在使用輔助通氣模式時，靠病人自主吸氣的初始動作使吸氣

13、管路中產(chǎn)生負(fù)壓，被呼吸機(jī)中特定的傳感器感知而同步協(xié)調(diào)地啟動呼吸機(jī)行機(jī)械通氣。這種感知域稱為觸發(fā)靈敏度小題目： 若吸氣觸發(fā)值設(shè)定為2cmH20，現(xiàn)氣道內(nèi)氣壓為5cmH2O，患者吸氣時氣道內(nèi)壓下降到_cmH20時，呼吸機(jī)送氣。 A 2cmH2O B 3cmH20 C 7cmH20 D 0cmH20呼吸機(jī)常見參數(shù)的概念及意義6.吸氣壓力（吸氣壓力（PS） 吸氣壓力是指機(jī)械通氣時的驅(qū)動壓力水平7.吸入氧濃度吸入氧濃度(FiO2) 以選擇能夠達(dá)到滿意的水平的最低FiO2 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為滿意的PaO2為60mmHg 氧中毒 30天 0.7 2天 1.0 30小時一般FiO260%較為安全，若FIO2達(dá)60%

14、，低氧血癥不能改善，不要盲目提高FIO2，可嘗試以下操作：提高PEEP、延長吸氣時間、俯臥位通氣、高頻振蕩通氣或加用吸氣末停頓等；呼吸機(jī)常見參數(shù)的概念及意義 8、PEEP 呼氣末正壓 作用 保持氣道開放 減少肺泡動脈氧分壓差，促進(jìn)氧合 防止肺泡萎陷生理性PEEP大約3-5cmH2O；治療性PEEP使用范圍520cmH2O 20cmH2O副作用明顯增加而改善氧合的作用不變最佳PEEP 保證心臟輸出量不變 保證靜脈血氧飽和度不下降 保證病人血氧供應(yīng)時氣道壓力最低 如果使用PEEP時氣道峰壓不發(fā)生變化，說明有內(nèi)源性PEEP吸氣末正壓吸氣末正壓作用：1. 促進(jìn)小氣道開放；2. 改善肺內(nèi)氣體的分布；3.

15、 改善肺泡中氧的彌散；4. 為計算順應(yīng)性提供時間；通常設(shè)定時間：1015%，最長20%副作用肺內(nèi)積氣增加導(dǎo)致氣壓傷氣道峰壓上升導(dǎo)致循環(huán)障礙壓力監(jiān)測 氣道峰壓 氣體量、肺和胸壁彈性回縮力、氣道阻力 平臺壓 只反映彈性回縮力峰壓升高而平臺壓不變:導(dǎo)管堵塞氣道被分泌物阻塞急性氣道痙攣Acute處理方法：吸痰和解痙攣峰壓和平臺壓均升高：氣胸肺不張急性肺水腫肺部炎癥加重ARDSCOPD 產(chǎn)生內(nèi)源性PEEP腹壓上升不同步呼吸呼吸機(jī)管路的連接呼吸機(jī)管路的連接Insp 濕化罐濕化罐儲水罐儲水罐可不接可不接Y型管模肺模肺儲水罐儲水罐Exp 呼吸機(jī)準(zhǔn)備呼吸機(jī)準(zhǔn)備二、呼吸機(jī)準(zhǔn)備二、呼吸機(jī)準(zhǔn)備1.安全檢查呼吸機(jī)的各個

16、部件，包括呼吸環(huán)路、監(jiān)控管道、濕化罐加安全檢查呼吸機(jī)的各個部件，包括呼吸環(huán)路、監(jiān)控管道、濕化罐加水、調(diào)節(jié)力臂的角度和長度水、調(diào)節(jié)力臂的角度和長度2.接通電源打開空氣壓縮機(jī)、氧氣和主機(jī)接通電源打開空氣壓縮機(jī)、氧氣和主機(jī)3.檢查每分鐘通氣量及氣路壓力表頭讀數(shù)是否在檢查每分鐘通氣量及氣路壓力表頭讀數(shù)是否在0位置，若沒有則按位置，若沒有則按一定程序校正一定程序校正常用參數(shù)設(shè)置選擇成人/ /兒童 選擇模式：SIMVSIMV、BIPAPBIPAP、IPPVIPPV、PSVPSV等V VT T:8:810ml/kg RR:30bpm f10ml/kg RR:30bpm fSIMVSIMV141420bpm(

17、20bpm(成人) ) 12 1214ml/kg 40bpm 2014ml/kg 40bpm 2024bpm(24bpm(兒童）Insp Time 25% T pause 10% T insp rise 5%Insp Time 25% T pause 10% T insp rise 5%I: E: 1:1.5I: E: 1:1.52 FiO2 FiO2 2:100%:100% 根據(jù)PO2PO2、SPO2SPO2調(diào)整， 若PO2PO2達(dá)到60mmHg60mmHg以上，SPO2SPO2在95%95%以 上，F(xiàn)IO2FIO2盡量在1h1h內(nèi)減到場60%60%以內(nèi)；常用參數(shù)設(shè)置Ps above PEE

18、P 10cmHPs above PEEP 10cmH2 2o o PEEP: 5cmHPEEP: 5cmH2 2o Trigger:-2cmHo Trigger:-2cmH2 2o o （成人） 3cmH3cmH2 2o -1o -10cmH0cmH2 2o o （兒童）報警設(shè)置 T TApneaApnea 15 1520s Paw20s Paw高限：正常峰壓加5%-10%5%-10% MV upperMV upper：10L/min F10L/min Ftottot：30-40bpm30-40bpm Lower:4L/min Lower:4L/min呼吸常見報警原因呼吸常見報警原因及處理及處

19、理呼吸機(jī)常見報警的處理 原因原因 處理處理 氣氣 道道 壓壓 過過 高高 報報 警警1.1.呼吸管道扭曲打折呼吸管道扭曲打折 重新連接管道重新連接管道2.2.呼吸道分泌物堵塞呼吸道分泌物堵塞 吸痰吸痰3.3.使用過程中濕化罐加水過多使用過程中濕化罐加水過多 降低濕化罐水位降低濕化罐水位 病人氣路容積突然減少病人氣路容積突然減少4.4.支氣管痙攣支氣管痙攣 解痙解痙5.5.人機(jī)對抗人機(jī)對抗 鎮(zhèn)靜、應(yīng)用肌松藥鎮(zhèn)靜、應(yīng)用肌松藥6.6.肺順應(yīng)性降低肺順應(yīng)性降低 應(yīng)用應(yīng)用PEEPPEEP7 .7 .高壓報警上限設(shè)置過低高壓報警上限設(shè)置過低 升高上限設(shè)定值升高上限設(shè)定值呼吸機(jī)常見報警的處理 原因原因 處理

20、處理 氣氣 道道 壓壓 過過 低低 報報 警警1.1.管道漏氣管道漏氣 重新連接、更換管道重新連接、更換管道 脫落脫落/ /連接不嚴(yán)密連接不嚴(yán)密 螺紋管老化裂縫螺紋管老化裂縫 濕化罐濕化罐/ /儲水罐未安裝好儲水罐未安裝好2.2.潮氣量設(shè)置過低潮氣量設(shè)置過低 重新調(diào)第參數(shù)重新調(diào)第參數(shù)3.3.氣管插管套囊充氣不足氣管插管套囊充氣不足 充足氣囊充足氣囊4.4.氣源不足氣源不足 檢查空氣檢查空氣- -氧混合器氧混合器 和氣源和氣源呼吸機(jī)常見報警的處理 原因原因 處理處理 低低 分分 鐘鐘 通通 氣氣 量量1.1.管道漏氣管道漏氣 接好或更換管道接好或更換管道2.2.氣囊漏氣氣囊漏氣 充足氣囊充足氣囊

21、3. ASB3. ASB模式時模式時, ,病人病人 調(diào)節(jié)通氣模式及調(diào)節(jié)通氣模式及 自主呼吸弱，頻率過慢自主呼吸弱，頻率過慢 相應(yīng)參數(shù)相應(yīng)參數(shù)4.4.低限值設(shè)置過高低限值設(shè)置過高 降低低限設(shè)定值降低低限設(shè)定值呼吸機(jī)常見報警的處理 原因原因 處理處理 高高 分分 鐘鐘 通通 氣氣 量量1.1.分鐘通氣量上限設(shè)置過低分鐘通氣量上限設(shè)置過低 調(diào)節(jié)報警上限調(diào)節(jié)報警上限2.SIMV2.SIMV模式時，病人自主呼吸模式時，病人自主呼吸 根據(jù)具體原因根據(jù)具體原因 頻率過快頻率過快 酌情處理酌情處理 呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用 生理目標(biāo)及臨床目標(biāo) 適應(yīng)癥 禁忌癥 機(jī)械通氣常見并發(fā)癥 常用呼吸機(jī)模式的特點(diǎn) 常見參數(shù)的基本概念 呼吸機(jī)管路的連接 呼吸機(jī)常見報警的處理容量輔助通氣（AMV） AMV是壓力或流速啟動、容量限制、容量切換 AMV可保持呼吸機(jī)與患者吸氣同步，以利于患者呼吸恢復(fù)，減少患者做功，且A/C可自動轉(zhuǎn)換。當(dāng)患者自主呼吸觸發(fā)呼吸機(jī)時，進(jìn)行輔助呼吸；當(dāng)患者無自主呼吸或自主