神經(jīng)內(nèi)科專家教授查房集錄(20201001013343)

1、神經(jīng)內(nèi)科專家教授查房集錄蛛血內(nèi)科治療：四鎮(zhèn)，三降，二抗，一引流”四鎮(zhèn)：鎮(zhèn)靜（安靜休息）鎮(zhèn)痛 鎮(zhèn)吐鎮(zhèn)咳三降：降血壓 降體溫降顱壓二抗：抗纖溶抗腦血管痙攣一引流：腦室空刺外CSF外引流術(shù)跟老師查房記錄：腦梗病人，血壓高時(shí)不要急于降壓，尤其是前一周。只要血壓不高于 180，不要輕易降壓，為的是保持腦組織血流灌溉，降壓過(guò)早宜加重 梗塞造成新的梗塞！教授查房：SAH的病人在沒(méi)有完全清楚出血原因之前，應(yīng)慎有腦脊液置換方法， 這樣可能會(huì)加據(jù)再出血，因?yàn)橹脫Q可能使顱內(nèi)壓不穩(wěn)定而再出血1. 對(duì)于缺血性腦血管病，降壓要慎重，特別是后循環(huán)缺血；2. 對(duì)于腦葉等非常見部位出血，又無(wú)高血壓病史，需查CTA或DSA排除血

2、管畸形；3. 對(duì)于意識(shí)障礙的煩躁病人慎用安定類藥物，一則不利于意識(shí)變化的觀察，其二防止出現(xiàn)呼吸抑制；4. 對(duì)于急性意識(shí)障礙病人，無(wú)論有無(wú)糖尿病史，應(yīng)急查血糖，排除低 血糖昏迷，以免造成腦細(xì)胞不可逆性損害。發(fā)作性或復(fù)發(fā)性意識(shí)障礙需考慮肝性腦病匡培根教授查房時(shí)說(shuō)：考慮肝性腦病及肝性脊髓病應(yīng)查血氨，血氨不高 不能診斷.查房時(shí)記在小本子上老師的一句話：蛛網(wǎng)膜下腔出血：一過(guò)性意識(shí)障礙，頭痛，嘔吐，頸強(qiáng)直。晚期多發(fā)性硬化可出現(xiàn) Charcot三主征：眼球震顫、意向性震顫、吟 詩(shī)樣語(yǔ)言。Lhermitte征可見于以下疾?。悍派湫约顾璨　⒍喟l(fā)性硬化。橋腦出血四聯(lián)征：針尖樣瞳孔，高熱，昏迷，呼吸節(jié)律改變。神經(jīng)纖

3、維瘤?。嚎Х扰Ｄ贪?。MELAS綜合征特點(diǎn)：M: mang -盲:偏盲或皮質(zhì)盲E: EP-癲癇L: lactic acid-乳酸增高A: ache:發(fā)作性頭痛S: stroke:卒中樣發(fā)作 非常棒而且很適用！我也來(lái)一個(gè)吧：丘腦損害的特殊失語(yǔ)綜合征：復(fù)述好，命名障礙重；朗誦好，理解有障礙。（ 華山醫(yī)院阿鄔老師的總結(jié)）沈定國(guó)教授語(yǔ)錄之一頭抬不起來(lái)考慮三種病，1 ALS，2多發(fā)性肌炎，3脂質(zhì)沉積病上個(gè)月陜西省神經(jīng)分會(huì)病例討論就是一個(gè)女性， 頭抬不起來(lái)，最后病 理是脂質(zhì)沉積病教授經(jīng)常說(shuō)的口頭禪：只有理論和實(shí)踐相結(jié)合才能更好的提高自己?？焖勹b別昏迷病人是神經(jīng)科疾病還是內(nèi)科疾病的四招：翻眼皮、摳腋窩、戈U腳

4、丫、搬脖子。詳解：翻眼皮可以看眼位，是否有凝視，瞳孔的大小、摳腋窩可以觀察肢體的活動(dòng)，劃腳丫可以判定病理征，搬脖子可以判定腦膜刺激征。 關(guān)于共濟(jì)失調(diào)的理解記憶的順口溜：睜眼好閉眼不好，病變深感覺(jué)找；睜眼閉眼都不好，病變?cè)谛∧X；睜眼好閉眼過(guò)會(huì)兒倒，病變前庭找。占位性的頭痛有典型的早晨嚴(yán)重，站立或座位后減輕的特點(diǎn)。所以患 者早晨就出現(xiàn)頭痛的尤其是伴有惡心、嘔吐的必須要考慮到展位性病 變的可能。頭痛隨體位的急劇變化而加重的提示腦室系統(tǒng)的sylrius導(dǎo)水管或第三腦室有間斷性的堵塞，要想到良惡性腫瘤、膿腫、囊腫 的可能。踩地板步態(tài)：是感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)的表現(xiàn)，是患者不能感知腳的位置和 行動(dòng)的進(jìn)程時(shí)出現(xiàn)的一

5、種現(xiàn)象，其結(jié)果是步基加寬、步伐變慢、用力 踩地板以便盡量獲得更多的感覺(jué)信息。對(duì)伴有偏癱、意識(shí)障礙的腦血管疾病病人的治療， 最重要是基礎(chǔ)生命 支持和護(hù)理，而不是藥物治療（當(dāng)然藥物治療相當(dāng)重要，我不否認(rèn)）。具體包括：合理的臥床休息，適度的被動(dòng)及主動(dòng)床上活動(dòng)，保持呼吸 道通暢，預(yù)防肺部感染和褥瘡，加強(qiáng)場(chǎng)腸外或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，保持大小便 通暢，心理治療方面等等。在基層醫(yī)院，最容易做的是藥物治療，最 難做的是護(hù)理和營(yíng)養(yǎng)支持，大家都知道預(yù)防措施，卻不能實(shí)施，護(hù)士 不多，家屬不懂不配合，老年人易被家屬放棄治療等等，諸多原因?qū)?致了危重腦卒中患者早期死亡率增高， 而部分大難不死的患者，在后 期的康復(fù)治療又成為紙上談

6、兵。感悟：1最基礎(chǔ)的最應(yīng)該重視并踏實(shí)做好2腦卒中重在預(yù)防，必須預(yù)防，最好的治療方法，不如最好的預(yù)防方 法。出過(guò)腦出血，寧可病人翻，不可病人安（老年人慎用鎮(zhèn)靜劑，尤其是 安定，不但可引起呼吸抑制，而且有時(shí)會(huì)掩蓋對(duì)意識(shí)程度變化的觀察）醒狀昏迷不伴有病理征陽(yáng)性，這是和去皮層狀態(tài)鑒別的主要要點(diǎn)聽教授查房時(shí)知道的，愿與大家分享。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病不應(yīng)有的體征和癥狀：1、不應(yīng)有感覺(jué)障礙癥狀2、不應(yīng)有尿便障礙3、不應(yīng)有眼部癥狀，如復(fù)視，眼震等4、不應(yīng)有小腦體征Wernicke腦病是由于硫胺缺乏引起的，主要表現(xiàn)為三主征：1、急性意識(shí)模糊狀態(tài)2、共濟(jì)失調(diào)3、眼肌麻痹關(guān)于腦出血大家都很熟悉，一般來(lái)講，非重要部位的少量出

7、血沒(méi)有太 大的生命危險(xiǎn)，如果沒(méi)有出血素質(zhì)，出血會(huì)在一定時(shí)間內(nèi)自行停止， 然而從臨床上遇到的病人來(lái)看，這種觀點(diǎn)應(yīng)該遭到質(zhì)疑，臨床一個(gè)年 輕的男性病人，平素身體健康，由于車禍造成腦部外傷，入院檢查只 發(fā)現(xiàn)枕葉少量出血，初步不及不會(huì)超過(guò)20毫升，可是后來(lái)病人很快發(fā) 生嚴(yán)重的腦水腫，經(jīng)積極的脫水降顱壓，很沒(méi)來(lái)的及手術(shù)去骨瓣減壓， 病人死于腦疝，病情之迅速，實(shí)屬罕見。后來(lái)經(jīng)分析，是病人自身的 血管反應(yīng)性水腫太強(qiáng)烈，而并不是腦出血造成的顱內(nèi)高壓，所以在臨 床上要注意少量腦出血的重要性， 不可因?yàn)槌鲅可俣乳e視之。即 便是早期少量出血也要適當(dāng)應(yīng)用脫水劑，以防血管反應(yīng)性水腫所帶來(lái) 的危險(xiǎn)-天高任鳥飛年輕人腦梗死，要注意腦血管畸形的可能，例如遺傳性腦血管淀粉樣 變，腦血管畸形，腦血管肌纖維發(fā)育不良。要注重血管方面的檢查。腦血栓臨表：1、年齡跨度大2、靜態(tài)發(fā)病多3、急驟，多完全，常痙攣，癲癇4、半數(shù)起病時(shí)不同程度的意障，重則昏迷5、少頭痛，常三偏，失語(yǔ)，癥狀取決供血區(qū)6、心原性栓塞7、脂肪性栓塞神經(jīng)系各部損傷的臨床癥狀：1頸膨大損傷損傷平面下，感覺(jué)