鞍區(qū)占位病變的護(hù)理

1、鞍區(qū)占位病變的護(hù)理主講人：趙曉霞相關(guān)知識(shí)發(fā)生在蝶鞍區(qū)的腫瘤，可分為鞍內(nèi)、鞍上、鞍旁、鞍后及鞍下腫瘤。其中鞍旁多為腦膜瘤等，鞍后多為脊索瘤等，鞍下為蝶竇腫瘤。而鞍內(nèi)與鞍上腫瘤包括：垂體腺瘤、顱咽管瘤、鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤、鞍部異位松果體瘤等常相互混淆。手術(shù)治療是鞍區(qū)腫瘤的主要治療方法垂體腺瘤的手術(shù)方法有：經(jīng)蝶竇入路：經(jīng)單鼻孔蝶竇入路；經(jīng)唇下蝶竇入路；經(jīng)顱入路: 額下硬膜下入路；翼點(diǎn)入路；經(jīng)眉額下鎖孔入路臨床表現(xiàn) 以垂體腺內(nèi)分泌障礙，視覺(jué)障礙（視力減退、視野缺損、失明等）較常見(jiàn)。 還可出現(xiàn)丘腦下部癥狀與海綿竇受累的表現(xiàn)，如顱神經(jīng)損害的癥狀。垂體腺瘤 內(nèi)分泌表現(xiàn)： 生長(zhǎng)激素腺瘤： 主要表現(xiàn)為生長(zhǎng)激素過(guò)多，未

2、成年時(shí)生長(zhǎng)過(guò)快， 甚至發(fā)育成巨人癥。 成人后為肢端肥大。 催乳素細(xì)胞腺瘤： 表現(xiàn)為閉經(jīng)、 泌乳、 不育， 重者睫毛、 陰毛脫落，皮膚蒼白細(xì)膩， 皮下脂肪增多， 男性性欲減退， 陽(yáng)萎、 乳腺增生、胡須稀少，重者生殖器萎縮，精子減少，不育等。 促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤 ：表現(xiàn)為向心性肥胖。重者閉經(jīng)，性欲減退，全身乏力甚至臥床不起。視力、視野障礙：早期常無(wú)障礙，腫瘤長(zhǎng)大，壓迫視神經(jīng)視交叉可出現(xiàn)視力、 視野障礙。 表現(xiàn)為雙顳側(cè)偏盲或一眼正常，一眼顳側(cè)偏盲。重者是失明。鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤是： 好發(fā)于成年， 無(wú)尿崩癥， 亦無(wú)垂體內(nèi)分泌障礙，無(wú)侏儒癥，無(wú)蝶鞍擴(kuò)大。 鞍部上皮樣囊腫無(wú)內(nèi)分泌障礙，蝶鞍不大亦無(wú)鈣化， CT

3、 示低密度病灶。早期腦膜瘤無(wú)內(nèi)分泌變化。雙顳側(cè)偏盲較少，多為一眼顳側(cè)偏盲， 視神經(jīng)原發(fā)性萎縮，蝶鞍正常。頸動(dòng)脈造影，眼動(dòng)脈有分支穿過(guò)顱底供應(yīng)鞍結(jié)節(jié)及其附近。CT掃描鞍上有高密度影像可診斷為鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤。鞍部異位松果體瘤： 多為青春期及學(xué)齡兒童，75鞍區(qū)異位松果體瘤首發(fā)癥狀為尿崩癥。 垂體腺瘤的多飲、 多尿是在垂體前葉功能障礙之后發(fā)生，尿量異位松果體瘤為少，尿比重不太低。約25病人有顱內(nèi)壓增高，發(fā)育矮小等。 多有顳側(cè)偏盲及原發(fā)性視神經(jīng)萎縮。蝶鞍多半正常。凡學(xué)齡兒童、青春期有尿崩癥，很久以后又出現(xiàn)垂體功能障礙及視野偏盲者應(yīng)診斷為異位松果體瘤。其與顱咽管瘤的鑒別見(jiàn)前述。顱咽管瘤 可生長(zhǎng)于鞍內(nèi)、 鞍上

4、、 鞍旁或鞍內(nèi)外同時(shí)存在。 易與垂體瘤相混。 典型者多發(fā)于兒童或青春期前。 垂體內(nèi)分泌功能低下，發(fā)育停滯，侏儒癥。約 13 病人有尿崩癥。其中， 110 為首發(fā)癥狀。 視野為雙顳側(cè)偏盲或單眼顳側(cè)偏盲或正常。 視乳頭為原發(fā)萎縮或水腫及繼發(fā)萎縮。蝶鞍擴(kuò)大者不足 1 2。但鞍上、鞍內(nèi)多有鈣化為其特征。頸動(dòng)脈造影見(jiàn)大腦前動(dòng)脈根部向上后移位，頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部張開(kāi)或腦血管呈腦積水樣改變， 總之，兒童或青春期有侏儒癥、鞍內(nèi)或 （ 和）鞍上有鈣化應(yīng)考慮顱咽管瘤。鞍上異位松果體瘤與視交叉部膠質(zhì)瘤也好發(fā)于兒童或青春期， 也有垂體前葉功能障礙，但罕有鈣化。垂體腺瘤分為 7 類：1 .泌乳素細(xì)胞腺瘤（PRL腺瘤）；2

5、.生長(zhǎng)激素細(xì)胞腺瘤（GH腺瘤）；3 .促腎上腺皮質(zhì)激素細(xì)胞腺瘤（ACTH腺瘤、庫(kù)興?。?；4 . 促甲狀腺素細(xì)胞腺瘤（ TSH 腺瘤） ；5 .促性腺激素腺瘤（GNH或FSH/LH腺瘤）；6 . 多分泌功能細(xì)胞腺瘤；7 . 無(wú)內(nèi)分泌功能細(xì)胞腺瘤。手術(shù)前護(hù)理1. 執(zhí)行神經(jīng)外科一般護(hù)理常規(guī)2. 心理護(hù)理3. 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前三天練習(xí)床上排便，備皮、皮試等4. 了解視力、視野及皮膚彈性等情況，并詳細(xì)記錄5. 協(xié)助醫(yī)師完成術(shù)前檢查、核醫(yī)學(xué)化驗(yàn)、血糖、尿糖等，并發(fā)尿崩者記錄 24 小時(shí)尿量，維持水電解質(zhì)平衡。6. . 經(jīng)鼻蝶手術(shù)者，術(shù)前三天鼻腔準(zhǔn)備，如抗生素液滴鼻。口腔含漱，有無(wú)鼻腔疾患等，術(shù)前一到兩日做捏

6、鼻張開(kāi)呼吸鍛煉，術(shù)前一日剪鼻毛。7. 女病人詢問(wèn)月經(jīng)史手術(shù)后護(hù)理（一） 術(shù)后一般護(hù)理1. 患者的體位（ 1）術(shù)后麻醉未清醒者給予平臥位，頭偏向健側(cè) , 以利于呼吸道分泌物的排出 ; 清醒后血壓正常者頭部抬高1530° ,此體位患者頭、頸、胸在同一斜面，有利于顱內(nèi)靜脈回流 , 減輕腦水腫 , 改善腦循環(huán)代謝 , 是開(kāi)顱手術(shù)患者的最佳體位?；杳园閲I吐者宜取側(cè)臥位或側(cè)俯臥位以防誤吸 ; 昏迷伴舌后墜者向前輕托下頜角 , 將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)、后仰 , 以確保呼吸道通暢。 （ 2 ）垂體瘤患者經(jīng)蝶手術(shù)麻醉清醒后取半臥位，床頭抬高4050° ,減少顱內(nèi)血液回流, 減輕頭部充血, 便于口鼻腔分

7、泌物向下流出 ,同時(shí)可使顱內(nèi)組織借重力作用向下壓緊硬腦膜切口處, 利于愈合和減少腦脊液漏的發(fā)生。2. 根據(jù)手術(shù)入路做好局部護(hù)理，經(jīng)鼻蝶手術(shù)者，注意鼻腔滲液，局部保持清潔干燥，用無(wú)菌棉棒擦拭，避免擤鼻、打噴嚏，避免用力排便等，及早發(fā)現(xiàn)腦脊液鼻漏3. 經(jīng)額手術(shù)者，注意引流管的護(hù)理，注意觀察有無(wú)精神癥狀4. 觀察視力、視野及皮膚彈性與手術(shù)前比較，對(duì)比了解手術(shù)效果5. 觀察記錄每小時(shí)尿量，并注意血糖及血生化情況6. 觀察意識(shí)、體溫、脈搏、血壓等生命體征及神志瞳孔變化7. 飲食指導(dǎo)，鼓勵(lì)患者進(jìn)食高營(yíng)養(yǎng)食物，如果尿量較多，應(yīng)進(jìn)高鹽飲食術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理1. 顱內(nèi)出血是術(shù)后早期最嚴(yán)重的并發(fā)癥。意識(shí)的改變提示病

8、情的變化。因此，術(shù)后早期，應(yīng)對(duì)患者的生命體征、神志、瞳孔進(jìn)行24 h監(jiān)測(cè)。如出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識(shí)改變（如神志由清轉(zhuǎn)為嗜睡或昏迷；或術(shù)后昏迷加重；一側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射遲鈍或消失、呼吸深慢、脈率減慢、 血壓升高一側(cè)肢體癱瘓 ; 頭部引流量增加 , 顏色加深或鮮血樣），在報(bào)告醫(yī)生的同時(shí)，以20犯露醇100200 ml快速靜脈滴注脫水治療 , 并做好急診手術(shù)準(zhǔn)備。2. 尿崩 ：尿崩是鞍區(qū)手術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥。 術(shù)后尿崩的原因與垂體后葉 - 垂體柄 -下丘腦的損傷有直接關(guān)系。多見(jiàn)于術(shù)后 3 小時(shí)以后，表現(xiàn)為尿量持續(xù)在300ml/h 以上，脈搏逐漸較快、血壓逐漸降低、脈壓逐漸縮小，皮膚粘膜彈性較差，自覺(jué)煩

9、渴難忍應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量應(yīng)根據(jù)前 1 h 尿量決定補(bǔ)液速度, 對(duì)尿量達(dá) 500 ml/h 者要采用多條靜脈通道補(bǔ)液， 要根據(jù)尿量隨時(shí)調(diào)整補(bǔ)液的速度, 若補(bǔ)液速度過(guò)慢要增加補(bǔ)液通道。使用抗利尿劑后尿量減少時(shí), 要及時(shí)減慢補(bǔ)液速度。3. 電解質(zhì)紊亂（ 1）低鉀：常為尿崩補(bǔ)鉀不足所致。（ 2）高鉀：常與腎功能受損或補(bǔ)鉀過(guò)多有關(guān)，心電圖也可反映出異常血鉀。（ 3） 高鈉血癥： 因應(yīng)用高滲性利尿劑、 補(bǔ)液量不足及尿崩等原因。最常見(jiàn)的是低容性高鈉血癥，實(shí)際上就是高滲性脫水，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)意識(shí)障礙(4)低鈉血癥：血清鈉的濃度低于135mmol/L稱為低鈉血癥。 低鈉血癥與鈉缺乏有一定的區(qū)別，鈉缺乏是指機(jī)體總

10、鈉量減少， 它是引起低鈉血癥的原因之一。但是，鈉缺乏并不一定伴有低鈉 血癥，而低鈉血癥也不一定存在鈉缺乏。低鈉血癥可造成腦細(xì)胞 的水中毒，因鞍區(qū)術(shù)后常合并腦缺血、缺氧損害，造成機(jī)體對(duì)低 鈉血癥的適應(yīng)機(jī)制受損，可引起嚴(yán)重的腦水腫，如不及時(shí)處理， 將產(chǎn)生十分不利的局面4. 腦性耗鹽綜合征( cerebral salt wasting syndrome ， CSW)S鞍區(qū)手術(shù)可影 響下丘腦功能 ， 導(dǎo)致心房利鈉 多肽 ( atrial natriuretic polypeptide , ANP分泌異常，誘發(fā)腦性耗鹽綜合 征， 心房利鈉多肽可使尿中氯化鈉及尿量的排泄分別增加 30 倍和 10 倍，結(jié)果

11、使大量的鈉和水從腎臟排泄，導(dǎo)致血容量降低，而血 容量的降低可刺激抗利尿激素的分泌，引起腎臟對(duì)水的保留。因 此，鈉的丟失較水的丟失為多，從而產(chǎn)生低鈉血癥。應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)尿量、尿比重及電解質(zhì)變化 記錄 24 h 出入量控制患者每天液體攝入量，一旦確診為鹽耗綜合征，對(duì)可口服者，指導(dǎo)患者適量飲水，需靜脈補(bǔ)液者，嚴(yán)格控制輸液量，每天不超過(guò)1500 ml,限制飲水，經(jīng)補(bǔ)鈉治療后，注意尿量，若逐漸減少或接 近正常時(shí)，可放松飲水限制。及時(shí)補(bǔ)鈉補(bǔ)氯，輕度低血鈉者，可口服食鹽，每日 10 g 以上，有癥狀已為中度以上缺鈉，靜脈輸入 高鹽，5. 體溫調(diào)節(jié)障礙下丘腦前區(qū)為溫度感受器，鞍區(qū)腫瘤術(shù)后可出現(xiàn)體溫調(diào)節(jié)障礙。中樞性

12、高熱的特征是軀干灼熱而四肢厥冷，對(duì)解熱劑無(wú)效，術(shù)后可即刻發(fā)生。術(shù)后應(yīng)常規(guī)每2 小時(shí)監(jiān)測(cè)中心體溫（肛溫） ；除非體溫不開(kāi)，術(shù)畢即開(kāi)始頭頸部物理降溫，控制室溫在20-25 C。物理降溫必須以不引起寒戰(zhàn)與畏冷為度，不必強(qiáng)行控制在正常或低于正常，目的是避免高熱。最好不用冬眠藥物，以免影響神志觀察，喪失咳嗽反射、口渴反應(yīng)和飲水功能。低體溫或體溫不升往往是甲狀腺激素不足的表現(xiàn)，除保溫外，應(yīng)給予口服甲狀腺激素片。6. 意識(shí)障礙出現(xiàn)意識(shí)水平下降的原因有：顱內(nèi)血腫，包括腦室極度擴(kuò)大的病人因過(guò)度腦室外引流造成顱內(nèi)壓過(guò)低而引起的非手術(shù)區(qū)域的硬膜外或硬膜下血腫；急性梗阻性腦積水，尤其是術(shù)前已有梗阻性腦積水的病人，盡管

13、術(shù)中已解除了梗阻，術(shù)后仍可因水腫、血塊堵塞等原因而發(fā)生急性完全性梗阻，甚至導(dǎo)致腦疝形成；水電解質(zhì)紊亂，無(wú)論高鈉高氯或低鈉低氯到了一定嚴(yán)重程度，均可出現(xiàn)意識(shí)障礙；嚴(yán)重失水致周?chē)h(huán)衰竭或酸堿平衡失調(diào)，"水中毒”也會(huì)有意識(shí)障礙表現(xiàn)；內(nèi)分泌替代治療不足，尤以腎上腺皮質(zhì)激素嚴(yán)重不足最為突出，常為激素用藥過(guò)程中的過(guò)早停藥或減量過(guò)多所致，輕者出現(xiàn)精神萎靡、食欲不振，重者嗜睡甚至昏迷。術(shù)后一旦意識(shí)變差，除了立即作CT檢查以確定有無(wú)顱內(nèi)血腫和腦積水以外，還須從血電解質(zhì)監(jiān)測(cè)和激素用藥等多方面尋找原因。7. 腦脊液鼻漏腦脊液鼻漏常因術(shù)中撕破鞍上池蛛網(wǎng)膜囊所致。 術(shù)后必須觀察鼻腔滲漏情況， 如有持續(xù)不斷的

14、水樣分泌物流出或主訴咽部有水流下感時(shí)應(yīng)高度懷疑有腦脊液鼻漏 , 立即留取樣本送檢, 幫助確診。 一旦確定為腦脊液鼻漏，做好患者思想工作 , 消除緊張情緒，應(yīng)臥床休息，抬高頭部15°30° ,枕上墊無(wú)菌巾并每日更換，直至漏液停止后35日并囑患者盡量患側(cè)臥位，借重力作用使腦組織與撕裂腦膜處緊密貼附，以利自行閉合。并保持局部清潔，及時(shí)用鹽水紗布拭去鼻腔周?chē)┮?, 并可用碘伏棉球清毒鼻孔周?chē)つw, 若漏液較多 , 可用無(wú)菌干棉球松置于鼻孔下邊, 并隨時(shí)更換, 切忌向鼻腔內(nèi)填塞、滴藥或沖洗, 忌從鼻腔置胃管或吸痰。 飲食宜清淡, 少刺激 , 以免引起大便干燥。 保持大便通暢 , 防

15、止感冒 , 忌用力排便、咳嗽、噴嚏、擤鼻。遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。必要時(shí)配合醫(yī)生行腰穿引流腦脊液。8. 急性上消化道粘膜病變：消化道出血一般在術(shù)后37天內(nèi)出現(xiàn)， 患者嘔吐大量咖啡色胃內(nèi)容物， 伴有呃逆、 腹脹、 黑便、 低血壓、休克等。應(yīng)觀察患者胃液的性質(zhì)、顏色、大便顏色，及患者有無(wú)脈細(xì)數(shù)、血壓下降、皮膚濕冷等情況。如發(fā)現(xiàn)出血，首先應(yīng)解除患者的恐懼心理，加以安慰，絕對(duì)臥床休息，保持安靜，使頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，防止誤吸，注意保暖并迅速建立靜脈通路。遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥物， 可遵醫(yī)囑應(yīng)用洛塞克、 西咪替丁、 立止血等制酸類止血藥；或用腎上腺素2 mg加入100 ml冰鹽水中分次口服或胃管注入

16、可起 到收縮局部胃黏膜血管的作用。也可使用氫氧化鋁凝膠等保護(hù)胃黏膜 的藥物。貧血嚴(yán)重或血壓過(guò)低要及時(shí)輸血。另外，嘔吐嚴(yán)重或出血量 多時(shí)應(yīng)禁食，少量嘔血無(wú)嘔吐時(shí)應(yīng)食用溫涼流食， 出血停止后可改用 富營(yíng)養(yǎng)、易消化、少渣、無(wú)刺激性的半流質(zhì)飲食。9. 傷口護(hù)理 經(jīng)口鼻蝶入路手術(shù)患者，傷口及周?chē)屑t、腫、熱、 痛及膿性分泌物時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)傷口處的換藥。嚴(yán)格無(wú)菌操作，并配合合理使用抗生素，術(shù)后第2天開(kāi)始使用漱口液漱口，并持續(xù)使用5天左 右。必要時(shí)可用紅外線烤燈照射切口部位，每日2次，每次1520 min。 照射同時(shí)注意保護(hù)眼部，以防燙傷、灼傷。10. 頑固性呃逆11. 合并糖尿病的護(hù)理12. 內(nèi)分泌替代治療1

17、3. 癲癇發(fā)作心理護(hù)理及健康教育貫穿始終向患者及家屬介紹各種并發(fā)癥的主要臨床表現(xiàn)、 治療及護(hù)理措施 非常重要。有的患者及家屬對(duì)反復(fù)的抽血及保留尿液不理解，護(hù)士耐 心細(xì)致的告訴患者這些操作是為醫(yī)生的診斷和治療提供依據(jù)的，以獲得患者及家屬的理解，穩(wěn)定情緒，積極配合治療和護(hù)理。患者因低鈉， 精神萎靡，煩噩 家屬對(duì)治療缺乏耐心，作為醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)讓患者和 家屬共同建立起戰(zhàn)勝疾病的信心， 耐心講家屬提出來(lái)的疑問(wèn)，使他們 更好地配合治療。SIADHW人應(yīng)囑其嚴(yán)格按醫(yī)囑定量飲水；CSWST人 出現(xiàn)尿崩時(shí)，鼓勵(lì)多喝鹽開(kāi)水。另外， cswsW人常使用腎上腺皮質(zhì) 激素來(lái)提高腎小管對(duì)鈉的重吸收從而減少尿鈉的排泄， 護(hù)理人員應(yīng)向 病人解釋藥物的使用目的、注意事項(xiàng)及觀察用藥后反應(yīng)