慢阻肺隨訪(fǎng)記錄表

1、編號(hào)口甘肅省慢性阻塞性肺病患者隨訪(fǎng)記錄表姓名：-隨訪(fǎng)日期年 月日年 月日年 月日年月日隨訪(fǎng)方式1門(mén)診2家庭3電話(huà)口1門(mén)診2家庭3電話(huà)口1門(mén)診2家庭3電話(huà)1門(mén)診2家庭3電話(huà)口癥狀1無(wú)癥狀2咳嗽3咳痰4喘息和胸悶5氣短或 呼吸困難6其他 / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / 其他：其他：其他：其他：體征身高（m）體重（kg）/體質(zhì)指數(shù)/口唇紫紺1無(wú)2有1無(wú)2有口1無(wú)2有1無(wú)2有下肢水腫1無(wú)2有1無(wú)2有口1無(wú)2有1無(wú)2有其他生活方式指導(dǎo)日吸煙量（支）/支/支/支/支運(yùn)動(dòng)次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周

2、分鐘/次次/周分鐘/次呼吸鍛煉次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次健康教育1無(wú)2有1無(wú)2有口1無(wú)2有1無(wú)2有心理調(diào)整1良好2一般3差 口1良好2一般3差 口1良好 2 一般 3差口1良好 2 一般 3差口遵醫(yī)行為1良好2一般3差 口1良好2一般3差 口1良好 2 一般 3差口1良好 2 一般 3差口輔助檢查服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥口1規(guī)律2間斷3不服藥口1規(guī)律2間斷3不服藥口1規(guī)律2間斷3不服藥口藥物不良反應(yīng)1無(wú)2有1無(wú)2有1無(wú)2有口1無(wú)2有口此次隨訪(fǎng)分類(lèi)1控制滿(mǎn)意2控制不滿(mǎn)意 3不良反應(yīng)4并發(fā)癥 口1控制滿(mǎn)意2

3、控制不滿(mǎn)意 3不良反應(yīng)4并發(fā)癥 口1控制滿(mǎn)意2控制不滿(mǎn)意 3不良反應(yīng)4并發(fā)癥 口1控制滿(mǎn)意2控制不滿(mǎn)意 3不良反應(yīng)4并發(fā)癥 口用藥情況藥物名稱(chēng)1用法用量每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg藥物名稱(chēng)2用法用量每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg藥物名稱(chēng)3用法用量每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg其他藥物用法用量每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg轉(zhuǎn) 診原因機(jī)構(gòu)及科別下次隨訪(fǎng)日期隨訪(fǎng)醫(yī)生簽名填表說(shuō)明1.本表為慢性阻塞性肺?。ê?jiǎn)稱(chēng)慢阻肺，COPD）患者在接受健康管理人員入戶(hù)隨訪(fǎng)服務(wù)時(shí)由醫(yī)

4、生填寫(xiě)，編號(hào)為健康檔案號(hào)后 8位。巡回健康體檢結(jié)果填入城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范的健 康體檢表。2. 癥狀：呼吸困難癥狀有者，依下表在橫線(xiàn)上表注明等級(jí)。分級(jí)呼吸困難癥狀0級(jí)劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難1級(jí)平地快步行走或爬緩坡時(shí)出現(xiàn)呼吸困難2級(jí)由于呼吸困難，平地行走時(shí)比同齡人慢或需要停下來(lái)休息3級(jí)平地行走100m左右或數(shù)分鐘后即需要停下來(lái)喘氣4級(jí)因嚴(yán)重呼吸困難而不能離開(kāi)家，或在穿衣脫衣時(shí)即出現(xiàn)呼吸困難3. 體征：體質(zhì)指數(shù)=體重（kg） /身高的平方（m2），體重和體質(zhì)指數(shù)斜線(xiàn)前填寫(xiě)目前情況，斜線(xiàn)后下填寫(xiě)下次隨訪(fǎng)時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)。如果是超重或是肥胖患者，要求每次隨訪(fǎng)時(shí)測(cè)量體重并指導(dǎo)患者控制體重；正常體

5、重人群可每年測(cè)量一次體重及體質(zhì)指數(shù)。如有口唇紫紺、哮鳴音/濕羅音、下肢水腫，請(qǐng)簡(jiǎn)單描述，其他陽(yáng)性體征請(qǐng)?zhí)顚?xiě)在“其他” 一欄。4生活方式指導(dǎo)：在詢(xún)問(wèn)患者生活方式時(shí)，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下 次隨訪(fǎng)目標(biāo)。日吸煙量：斜線(xiàn)前填寫(xiě)目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫(xiě)出每天的吸煙量“XX支”，斜線(xiàn)后填寫(xiě)吸煙者下次隨訪(fǎng)目標(biāo)吸煙量“XX支”。運(yùn)動(dòng)/呼吸鍛煉：填寫(xiě)每周幾次，每次多少分鐘。即“XX次/周，XX分鐘/次”。橫線(xiàn)上填寫(xiě)目前情況，橫線(xiàn)下填寫(xiě)下次隨訪(fǎng)時(shí)應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)。健康教育：填寫(xiě)統(tǒng)一編寫(xiě)的健康教育處方號(hào)。如未使用統(tǒng)一健教處方， 應(yīng)填寫(xiě)主要健康教育內(nèi)容。心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對(duì)應(yīng)的選

6、項(xiàng)。遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。5. 輔助檢查：記錄患者在上次隨訪(fǎng)到這次隨訪(fǎng)之間到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的輔助檢查結(jié)果及檢查 日期。6. 服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥” 即為醫(yī)生開(kāi)了處方，但患者未使用此藥。7 藥物不良反應(yīng)：如果患者服用的降糖藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描述哪種藥物，何 種不良反應(yīng)。8此次隨訪(fǎng)分類(lèi)：根據(jù)此次隨訪(fǎng)時(shí)的分類(lèi)結(jié)果，由責(zé)任醫(yī)生在4種分類(lèi)結(jié)果中選擇一項(xiàng)在 “” 中填上相應(yīng)的數(shù)字?！翱刂茲M(mǎn)意”意為病情控制滿(mǎn)意，無(wú)其他異常、“控制不滿(mǎn)意”意為病情控制不滿(mǎn)意，無(wú)其他異常、“不良反應(yīng)”意為存在藥物不良反應(yīng)、“并發(fā)癥”意為出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患者同時(shí)并存幾種情況，填寫(xiě)最嚴(yán)重的一種情況，同時(shí)結(jié)合上次隨訪(fǎng)情況確定患者 下次隨訪(fǎng)時(shí)間，并告知患者。9 用藥情況：根據(jù)患者整體情況，為患者開(kāi)具處方，并填寫(xiě)在表格中，寫(xiě)明用法、用量。10. 轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫(xiě)明轉(zhuǎn)診的醫(yī)