心衰處理原則

1、盛年不重來，一日難再晨。及時(shí)宜自勉，歲月不待人。心衰的治療原則（一）治療原則（收縮性心力衰竭治療原則）去除或限制基本病因、誘因。糾正血流動力學(xué)異常，以緩解癥狀、提高運(yùn)動耐量、改善生活質(zhì)量、阻 止心室重塑，降低心衰的發(fā)生率和死亡率。（二）一般治療（三）心力衰竭的基本用藥利尿劑、血管擴(kuò)張劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）及血管緊張素H受體阻滯劑（ ARB）、B -受體阻滯劑、正性肌力藥物（包括洋地黃、磷酸二酯酶抑制劑、B-受體激動劑），近年來強(qiáng)調(diào)應(yīng)用抗心律失常藥物及抗凝（抗血小板）治療。1. 利尿劑緩解心衰淤血癥狀療效確切、迅速。（1）制劑選擇和應(yīng)用方法1） 輕度心力衰竭選用噻嗪類（作用于遠(yuǎn)曲

2、小管近端），作用弱且依賴腎小球?yàn)V過率。代表制劑為氫氯 噻嗪（雙氫克尿塞），2550mg/次，1次/日或I次/隔日。主要不良反應(yīng)為低血鉀及代謝性堿中毒，長期應(yīng) 用可出現(xiàn)高尿酸癥和血糖增高。2） 中度以上心力衰竭（慢性心力衰竭加重或肺水腫）選用袢利尿劑（作用于亨利襻升支），強(qiáng)效，腎小球?yàn)V過率下降和腎灌注減少時(shí)仍有利尿作用。代表制劑為呋塞米（速尿），2040mg/次，12次/日口服或2040mg/次，靜脈注射，效果不佳可增至 100mg/次，靜脈注射。低血鉀為主要副作用，必須補(bǔ)鉀； 過度利尿可岀現(xiàn)腎前性氮質(zhì)血癥。3） 保鉀利尿劑（作用于遠(yuǎn)端腎小管），主要有氨苯蝶啶50100mg/次，每日2次，螺內(nèi)酯

3、（氨體舒通） 2040mg/次，13次/日，因螺內(nèi)酯有抗醛固酮作用，近年大樣本臨床研究表明2040mg/d能抑制心室 重塑，降低重癥心力衰竭患者的死亡率，改善遠(yuǎn)期預(yù)后。（2）利尿劑使用原則與注意事項(xiàng)I）無癥狀心衰不利尿，以避免神經(jīng)內(nèi)分泌激活。2 ）有癥狀心衰即使無水腫，也可使用。應(yīng)每日測體重以檢出隱性水腫。3）需與ACEI合用有協(xié)同作用。4）宜用能緩解癥狀的最小劑量。5 ）可無期限使用。6）排鉀利尿劑+保鉀利尿劑合用糾正低血鉀優(yōu)于補(bǔ)鉀。7）慢性心力衰竭伴淤血性肝硬化時(shí)，應(yīng)用螺內(nèi)酯可增加利尿作用。8）過度利尿可致血容量不足、低血壓、臟器灌注降低、神經(jīng)內(nèi)分泌激活，應(yīng)密切觀察出入量及血壓改 變。9

4、）噻嗪類利尿劑對脂代謝、糖代謝均有不良影響，并可引起高尿酸血癥，長期應(yīng)用應(yīng)注意監(jiān)測。10）腎小球?yàn)V過率3040ml/min時(shí)不用噻嗪類，除非與襻利尿劑合用。II）保鉀利尿劑與 ACEI合用，需57天測定一次血鉀，至穩(wěn)定為止。2血管擴(kuò)張劑降低心臟前或后負(fù)荷，減少心臟能量消耗，改善淤血癥狀。各種血管擴(kuò)張劑的血流動力學(xué)效應(yīng)和降低 死亡率的效應(yīng)不一致。（1）硝酸鹽制劑：主要擴(kuò)張靜脈和肺小動脈，顯著降低前負(fù)荷。1 ）制劑選擇與用法：硝酸甘油 0.30.6mg含服，2分鐘起效，持續(xù)1530分鐘，可重復(fù)使用。 硝酸異山梨酯（消心痛）1030mg/次，每日34次。硝酸甘油靜脈點(diǎn)滴，初始量 10卩g/min，每

5、5分鐘增加10 g g/min，直至產(chǎn)生療效或血壓降低等副作用。最大量至200卩g/min.適用于輕到中度肺淤血，特別適用于瓣膜狹窄所致的心功能不全。2）使用原則與注意事項(xiàng)：心衰中治療地位不肯定，但它提供外源性N0，可保護(hù)內(nèi)皮功能。由于耐藥性，應(yīng)用中應(yīng)每天保留數(shù)小時(shí)藥物濃度空隙，以防耐受產(chǎn)生。（2）硝普鈉：同時(shí)擴(kuò)張小動脈和靜脈，顯著降低心臟前后負(fù)荷，能迅速改善心功能和降低血壓。適用 于高血壓、瓣膜關(guān)閉不全及擴(kuò)張型心肌病所致的中到重度肺淤血。1）用法：初始量： 10g g/min 靜滴，每 5分鐘增加 lOg g/min ，直至產(chǎn)生療效或血壓降低副作用，最 大量可用至 300g2）注意事項(xiàng)：老年

6、、腦血管病變、腎功能不全者慎用，以免發(fā)生氰化物蓄積和中樞的毒性反應(yīng)。（3）哌唑嗪：為a -受體阻滯劑。能減低外周血管及肺血管阻力，對減低腎血管阻力和增加腎血流量 優(yōu)于其他血管擴(kuò)張劑；有輕度反射性增加交感活性的作用。一般建議哌唑嗪適用于慢性心力衰竭伴腎功能 不全、不能耐受 ACEI 的病人。（ 4）鈣離子拮抗劑：第一代（短效）的二氫吡啶類鈣拮抗劑（心痛定、尼莫地平）為有效血管擴(kuò)張劑， 但不能持續(xù)改善心力衰竭癥狀， 甚至增加死亡 （可能與其負(fù)性肌力和激活神經(jīng)內(nèi)分泌有關(guān)） 。目前不主張使 用鈣拮抗劑（甚至包括某些新的長效制劑） ，除非合并有心絞痛或高血壓。3. 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）及血

7、管緊張素H受體阻滯劑（ ARB）ACEI 治療心力衰竭有兩方面作用： 血流動力學(xué)效應(yīng)： 擴(kuò)張動脈血管， 減輕心臟后負(fù)荷， 抑制醛固酮， 減少水鈉潴留。神經(jīng)內(nèi)分泌抑制作用：抑制腎素血管緊張素及醛固酮系統(tǒng)活性，降低心血管緊張素H水 平，從而延緩心室重塑，防止心衰發(fā)生發(fā)展，降低心衰死亡率。適應(yīng)癥：適用于所有級別的左心功能不全患者，包括有癥狀及無癥狀的心力衰竭患者，并應(yīng)掌握早期 使用、長期使用的原則。用法：從小量開始，漸增至最大耐受量或靶劑量（不按癥狀改善調(diào)整劑量）。如能耐受，終生應(yīng)用。禁忌癥：嚴(yán)重腎功能損害（血肌酐3mg/d1 ）、高血鉀癥（血鉀5.5mmol/L ）、雙側(cè)腎動脈狹窄、妊娠等。對休克

8、或血壓過低患者在血流動力學(xué)穩(wěn)定后考慮使用。常用制劑有：卡托普利（開搏通） 、依那普利（悅寧定） 、苯那普利（洛丁新） 、福辛普利（蒙諾） 、西 拉普利（一平蘇）等。4. 正性肌力藥物（ 1 ）洋地黃1）洋地黃的藥理作用：洋地黃是治療心力衰竭傳統(tǒng)性藥物，其作用有：血流動力學(xué)效應(yīng)（增強(qiáng)心肌收縮力，增加射血分?jǐn)?shù)）；神經(jīng)內(nèi)分泌作用（降低交感神經(jīng)活性，降低腎素血管緊張素系統(tǒng)活性，增加迷走神經(jīng)張力）。大系列前贍性對照的臨床研究表明，地高辛可明顯改善癥狀，減少住院率，提高運(yùn)動耐量，增加心排血量，但對死亡率 的影響與對照無差別。2）適應(yīng)癥：任何有癥狀的心力衰竭患者（NYHA HW級）；心力衰竭伴心房纖顫（尤其

9、是快心室率的心房顫動） 療效更好。3）常用制劑及用法：毛花苷C （西地蘭）：常用量0.20.4mg/次，加入5%葡萄糖液20ml緩慢靜注，適用于急重癥心力衰 竭。地高辛：常用量0.25mg/天，約經(jīng)5個(gè)半衰期（57天）后可達(dá)穩(wěn)態(tài)治療血濃度。適用于慢性心力衰竭 或維持治療，腎功能減退者應(yīng)酌情減量。60歲以上，但腎功能正常者建議用 0.125mg/ 天。同時(shí)并用襻利尿劑者應(yīng)監(jiān)測血鉀。4）不宜應(yīng)用洋地黃制劑的情況：預(yù)激綜合征合并房顫； 二度或以上房室傳導(dǎo)阻滯；病態(tài)竇房結(jié)綜合征；單純舒張性心衰如肥厚型心肌，尤其伴流出道梗阻者；單純二尖瓣狹窄伴竇性心律；急性心肌梗死發(fā)病24 小時(shí)內(nèi)，除非合并快速室上性心

10、律失常。5）與其他藥物的相互作用： 與奎尼丁、普羅帕酮（心律平）維拉帕米（異搏定）合用時(shí)，血漿濃度增高，地高辛劑量應(yīng)減半。制 酸劑可減弱地高辛的作用，宜分開用。6）洋地黃的毒性反應(yīng)： 誘因：低血鉀、低血鎂、低氧血癥、甲狀腺功能低下、高齡、急性心肌缺血。臨床表現(xiàn)：胃腸道反應(yīng)：食欲減退、惡心、嘔吐等；神經(jīng)系統(tǒng)毒性：頭痛、憂郁、無力、視力模糊、 黃視或綠視等；心臟毒性：心力衰竭加重和 / 或各種心律失常，如室早二、三聯(lián)律、交界性逸搏心律和非陣 發(fā)性交界性心動過速，房室傳導(dǎo)阻滯等。7）洋地黃中毒處理： 立即停用洋地黃，糾正心律失常，可選用苯妥英鈉或利多卡因。如有低血鉀時(shí)予以補(bǔ)充鉀鹽。單純補(bǔ) 鉀效果不明

11、顯時(shí)，可同時(shí)補(bǔ)鎂。（2）非洋地黃正性肌力藥物cAMP 依賴性正肌力藥（磷酸二酯酶抑制劑）氨力農(nóng)或米力農(nóng)兼有正性肌力和外周血管擴(kuò)張作用。3受體激動劑，如多巴胺、多巴酚丁胺有增強(qiáng)心肌收縮力，增強(qiáng)心排血量作用。目前主張：磷酸二酯酶抑制劑和 3受體激動劑僅限應(yīng)用于終末期心衰，準(zhǔn)備心臟移植。低劑量多巴胺25卩g/ （ kg.min ）,多巴酚丁胺2 5卩g/ （ kg.min ）或氨力農(nóng)負(fù)荷量0.75mg/kg靜注，繼以5 10卩g / （kg.min ）靜滴，米力農(nóng)負(fù)荷量 50卩g/kg靜注，繼0.3750.75卩g/ （kg.min ）短期用于難治性心衰。5.3 -腎上腺素能受體阻滯劑（ 1 ）作用

12、機(jī)制：傳統(tǒng)觀念認(rèn)為， 腎上腺素能激活是維持心排血量和器官灌注的重要代償機(jī)制， 并且 3 阻滯劑以其負(fù)性 肌力作用禁用于心衰。現(xiàn)代認(rèn)識到交感神經(jīng)的長期激活實(shí)際會對心肌產(chǎn)生有害影響，導(dǎo)致心衰惡化，加速 死亡。3 受體阻滯劑可對抗這一效應(yīng)。20世紀(jì) 80年代以來幾項(xiàng)較大規(guī)模的臨床試驗(yàn)表明3 受體阻滯劑治療擴(kuò)張型、缺血性、高血壓性心臟病心衰可降低住院率、病死率，提高運(yùn)動耐量。進(jìn)一步研究表明非選擇 性并有擴(kuò)血管、 抗氧化作用的 3 阻滯劑卡維地洛對心衰的治療所獲得結(jié)果更優(yōu)于非選擇性、 且無血管擴(kuò)張 作用的美托洛爾。（ 2 ）適應(yīng)癥：1 ）用于 NYHA II 、 III 級病情穩(wěn)定的收縮性心力衰竭；或以

13、上病情穩(wěn)定者。2） 對經(jīng)治療后病情穩(wěn)定，無體液潴留、體重恒定的NYHAW級患者。3）對缺血性、高血壓性、擴(kuò)張型心臟病等所致的心力衰竭療效更好。（ 3）禁忌癥：患有支氣管痙攣疾病、嚴(yán)重心動過緩、H度以上房室傳導(dǎo)阻滯、血流動力學(xué)不穩(wěn)定的心力衰竭、急性 左心衰竭（肺水腫）等患者。（ 4）用法及注意事項(xiàng)：1）應(yīng)在傳統(tǒng)抗心衰藥物治療保駕下（ ACEI或ARB、利尿劑、有或無地高辛）使用。2 ）從最小劑量開始，逐漸、緩慢加量，每24周加量，以達(dá)到最大耐受量或靶劑量。3）嚴(yán)密觀察心衰癥狀、體征、包括體重。4） 如癥狀加重、水腫加重，可增加ACEI 或利尿劑，同時(shí)暫緩 3 受體阻滯劑的增量，應(yīng)避免突然中 斷治療。（ 5）常用制劑及目標(biāo)劑量：美托洛爾：起始量510mg/天，目標(biāo)劑量可達(dá)150mg/天；卡維地洛：起始量 3.125mg/天，目標(biāo)劑量 可達(dá)50mg/天；比索洛爾：起始量1.25mg/天，目標(biāo)劑量可達(dá)lOmg/天。（ 6）副作用：體液潴留、心衰癥狀加重、心動過緩、傳導(dǎo)阻滯、低血壓、乏力等。6. 抗心律失常藥物：心力衰竭患者半數(shù)死于嚴(yán)重心律失常，胺碘酮為臨床常選用的藥物7. 抗