危重病人病情觀察及護(hù)理課件

1、 心內(nèi)科心內(nèi)科 薛花薛花危重病人的病情觀察及支持性護(hù)理危重病人的病情觀察及支持性護(hù)理 病例分析病例分析2 2 病情觀察的內(nèi)容病情觀察的內(nèi)容 1 1請(qǐng)請(qǐng)點(diǎn)點(diǎn)擊擊按按鈕鈕進(jìn)進(jìn)入入復(fù)習(xí)題復(fù)習(xí)題學(xué)習(xí)目標(biāo)學(xué)習(xí)目標(biāo)3 3 危重患者的支持性護(hù)理危重患者的支持性護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)學(xué)習(xí)目標(biāo): :1解釋概念：危重患者、意識(shí)障礙 2根據(jù)病例列出危重病人病情觀察要點(diǎn)。3危重患者支持性護(hù)理。危重病人的定義危重病人的定義 1.生命體征不穩(wěn)定生命體征不穩(wěn)定 2.病情發(fā)展隨時(shí)可能會(huì)危及到病人的生命。病情發(fā)展隨時(shí)可能會(huì)危及到病人的生命。病情觀察的意義病情觀察的意義 及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化 預(yù)見病情變化預(yù)見病情變化 為治療護(hù)

2、理提供科學(xué)依據(jù)為治療護(hù)理提供科學(xué)依據(jù) 為搶救贏得時(shí)間為搶救贏得時(shí)間一、病情觀察一、病情觀察 （一（一) )一般情況的觀察一般情況的觀察( (二二) )生命體征的觀察生命體征的觀察( (三三) )意識(shí)狀態(tài)的觀察意識(shí)狀態(tài)的觀察( (四四) ) 瞳孔的觀察瞳孔的觀察（六六) )治療后反應(yīng)的觀察治療后反應(yīng)的觀察（五五) )心理狀態(tài)心理狀態(tài)1. 1. 面容與表情面容與表情 2 2皮膚與粘膜皮膚與粘膜 3 3姿勢(shì)與體位姿勢(shì)與體位 4 4排泄物、嘔吐物及引流液排泄物、嘔吐物及引流液 一般情況的觀察一般情況的觀察1.1.面容與表情面容與表情 急性病容 慢性病容 二尖瓣面容 貧血面容 慢性病容慢性病容 面色蒼白

3、或灰暗， 面容 憔悴，目光暗淡， 常見 于慢性消耗性疾病， 如惡性腫瘤、肝硬化、 嚴(yán)重結(jié)核病等患者。 急性病容急性病容 表現(xiàn)為面色潮紅，表現(xiàn)為面色潮紅， 興奮不安，鼻翼興奮不安，鼻翼 扇動(dòng)，呼吸急促，扇動(dòng)，呼吸急促， 口唇瘡疹，表情口唇瘡疹，表情 痛苦，見于急性痛苦，見于急性 熱病，如大葉性熱病，如大葉性 肺炎、瘧疾等病人。肺炎、瘧疾等病人。 二尖瓣面容二尖瓣面容 表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇 發(fā)紺，見于風(fēng)濕性心臟發(fā)紺，見于風(fēng)濕性心臟 病病人。病病人。 貧血面容貧血面容 表現(xiàn)為面色蒼白，唇 舌及結(jié)膜色淡，表情 疲憊乏力，見于各種 類型貧血病人。2 2. .皮膚與粘膜皮膚與粘膜 觀察

4、的內(nèi)容：皮膚的顏色、溫度、濕度、觀察的內(nèi)容：皮膚的顏色、溫度、濕度、 彈性、有無(wú)出血、水腫、皮疹彈性、有無(wú)出血、水腫、皮疹、 完整性等完整性等3 3. .姿勢(shì)與步態(tài)姿勢(shì)與步態(tài) 急性腹痛時(shí)，患者彎腰捧腹，雙腿踡曲，借以減輕病急性腹痛時(shí)，患者彎腰捧腹，雙腿踡曲，借以減輕病痛；患有胸膜炎或胸腔積液的患者，往往取患側(cè)臥位痛；患有胸膜炎或胸腔積液的患者，往往取患側(cè)臥位，以減輕疼痛，有利呼吸，以減輕疼痛，有利呼吸 。4 4排泄物、排泄物、嘔吐物、引流液嘔吐物、引流液 排泄物包括糞、尿、汗液、痰液等，護(hù)士應(yīng)仔細(xì)觀察排泄物包括糞、尿、汗液、痰液等，護(hù)士應(yīng)仔細(xì)觀察排泄物和嘔吐物的性狀、顏色、數(shù)量與氣味等。并作排

5、泄物和嘔吐物的性狀、顏色、數(shù)量與氣味等。并作好記錄，必要時(shí)收集標(biāo)本送檢，以協(xié)助診斷。引流時(shí)好記錄，必要時(shí)收集標(biāo)本送檢，以協(xié)助診斷。引流時(shí)應(yīng)觀察各種引流液的量、性質(zhì)的變化以及引流管是否應(yīng)觀察各種引流液的量、性質(zhì)的變化以及引流管是否通暢。通暢。 (二)生命體征的觀察體溫低于體溫低于3535以下，多見于以下，多見于休克及極度衰竭病人；休克及極度衰竭病人；體溫持續(xù)不升，是病情兇險(xiǎn)的體溫持續(xù)不升，是病情兇險(xiǎn)的征兆。征兆。體溫突然升高，多見于急性感體溫突然升高，多見于急性感染；染；體溫過(guò)高體溫過(guò)高(41(4100以上以上) )及持續(xù)及持續(xù)高熱，都提示病情嚴(yán)重。高熱，都提示病情嚴(yán)重。 主要觀察病人呼吸的頻率

6、、主要觀察病人呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸音調(diào)、氣節(jié)律、深淺度、呼吸音調(diào)、氣味及皮膚、肢端發(fā)紺情況味及皮膚、肢端發(fā)紺情況呼吸頻率多于呼吸頻率多于4040次分或少次分或少于于8 8次分，出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸次分，出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸或潮式呼吸，都是病情危重的或潮式呼吸，都是病情危重的征侯。征侯。 血壓是危重病人重要的病血壓是危重病人重要的病情參數(shù)。情參數(shù)。若舒張壓持續(xù)高于若舒張壓持續(xù)高于95mmHg95mmHg以上或收縮壓持續(xù)低于以上或收縮壓持續(xù)低于mmHgmmHg以下，或血壓時(shí)高時(shí)低以下，或血壓時(shí)高時(shí)低均為異常現(xiàn)象。均為異?，F(xiàn)象。 心率大于心率大于140140次分或低于次分或低于6060次次分，出現(xiàn)間歇

7、脈、絀脈，均分，出現(xiàn)間歇脈、絀脈，均說(shuō)明病情有變化。說(shuō)明病情有變化。觸不到撓動(dòng)脈時(shí)，提示有效循觸不到撓動(dòng)脈時(shí)，提示有效循環(huán)血量不足。環(huán)血量不足。監(jiān)測(cè)心率可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失監(jiān)測(cè)心率可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常，應(yīng)立即采取急救措施。常，應(yīng)立即采取急救措施。 意識(shí)障礙意識(shí)障礙-是指?jìng)€(gè)體對(duì)內(nèi)外環(huán)境刺激缺乏正常反是指?jìng)€(gè)體對(duì)內(nèi)外環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。按其程度可分為嗜睡、意識(shí)模應(yīng)的一種精神狀態(tài)。按其程度可分為嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡和昏迷。糊、昏睡和昏迷。1.1.嗜睡嗜睡 是最輕的意識(shí)障礙。病人處于持續(xù)的睡眠狀態(tài)，能被語(yǔ)言或輕刺激所喚醒，醒后能正確、簡(jiǎn)單而緩慢地回答問(wèn)題，但反應(yīng)遲鈍，刺激去除后又很快入睡。

8、2.2.意識(shí)模糊意識(shí)模糊 其程度較嗜睡重。表現(xiàn)為思維、語(yǔ)言不連貫，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力全部或部分障礙，可有錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)、譫妄或精神錯(cuò)亂。3.3.昏睡昏睡 病人處于熟睡狀態(tài)，不易被喚醒，強(qiáng)刺激可喚醒，醒后答非所問(wèn)，停止刺激后又進(jìn)入熟睡狀態(tài)。 4.4.昏迷昏迷 是最嚴(yán)重的意識(shí)障礙。按其程度又可分為淺昏迷和深昏迷。 （1）淺昏迷淺昏迷：意識(shí)大部分喪失，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)。瞳孔對(duì)光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在。生命體征無(wú)明顯變化，可有大小便失禁或潴留。 （2）深昏迷深昏迷：意識(shí)完全喪失，對(duì)各種刺激無(wú)反應(yīng)。全身肌肉松弛，四肢癱軟，深淺反射均消失，偶有深反射亢進(jìn)和病理反射出現(xiàn)，機(jī)體僅能維持呼吸、循環(huán)

9、，但生命體征不穩(wěn)定，大小便失禁或潴留。形狀、大小和對(duì)稱性對(duì)光反應(yīng)對(duì)光反應(yīng)（四（四)瞳孔瞳孔1.1.形狀、大小和對(duì)稱性形狀、大小和對(duì)稱性 正常人瞳孔雙側(cè)等大，呈圓形居中，正常人瞳孔雙側(cè)等大，呈圓形居中，邊緣整齊，在自然光線下直徑約為邊緣整齊，在自然光線下直徑約為2.52.54mm4mm。瞳孔散大瞳孔散大（直徑（直徑5mm5mm），常見于顛茄類，常見于顛茄類藥物反應(yīng)、顱內(nèi)壓增高及瀕死期病人；瞳藥物反應(yīng)、顱內(nèi)壓增高及瀕死期病人；瞳孔縮小孔縮小（直徑（直徑2mm2mm），常見于有機(jī)磷農(nóng)，常見于有機(jī)磷農(nóng)藥、巴比妥及嗎啡類藥物中毒等；一側(cè)瞳藥、巴比妥及嗎啡類藥物中毒等；一側(cè)瞳孔散大常見于腦疝、腦腫瘤、腦出

10、血壓迫孔散大常見于腦疝、腦腫瘤、腦出血壓迫一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)等。一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)等。2.2.對(duì)光反應(yīng)對(duì)光反應(yīng) 正常人瞳孔對(duì)光反應(yīng)靈敏，若瞳孔大小不隨光線刺激而變化，稱瞳孔對(duì)光反應(yīng)消失，常見于深度昏迷或?yàn)l死期病人。 （五）心理反應(yīng)（五）心理反應(yīng) 對(duì)病人心理狀態(tài)的觀察應(yīng)從病人對(duì)健對(duì)病人心理狀態(tài)的觀察應(yīng)從病人對(duì)健康的理解，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，處理和解決問(wèn)康的理解，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，處理和解決問(wèn)題的能力，對(duì)疾病和住院的反應(yīng)、價(jià)值觀、題的能力，對(duì)疾病和住院的反應(yīng)、價(jià)值觀、信念等方面來(lái)觀察其語(yǔ)言和非語(yǔ)言行為、信念等方面來(lái)觀察其語(yǔ)言和非語(yǔ)言行為、思維能力、認(rèn)知能力、情緒狀態(tài)、感知情思維能力、認(rèn)知能力、情緒狀態(tài)、感知情況等是否處

11、于正常。危重病人常會(huì)產(chǎn)生恐況等是否處于正常。危重病人常會(huì)產(chǎn)生恐懼、焦慮、絕望、抑郁、猜疑等心理反應(yīng)。懼、焦慮、絕望、抑郁、猜疑等心理反應(yīng)。 （六)治療后反應(yīng)的觀察 1、特殊檢查或治療后的觀察 2、藥療后的反應(yīng)： 案例 李阿姨，李阿姨，73歲，神志清，氣短、胸痛口服硝酸甘油不緩解歲，神志清，氣短、胸痛口服硝酸甘油不緩解右側(cè)肢體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙，骶尾部潮紅，大小便失禁。右側(cè)肢體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙，骶尾部潮紅，大小便失禁。T36.80C，P104次次/ min，R26次次/ min，BP80/50mmHg心電圖示心電圖示、aVF導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，寬而深的段抬高，寬而深的Q波，波，T波倒置。波倒置。診斷為

12、診斷為“急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死”，給與溶栓、擴(kuò)管，給與溶栓、擴(kuò)管等治療。等治療。 請(qǐng)問(wèn)：該患者是危重患者嗎？為什么？對(duì)該患請(qǐng)問(wèn)：該患者是危重患者嗎？為什么？對(duì)該患者病情如何觀察？者病情如何觀察？保持呼吸道通暢2加強(qiáng)臨床基礎(chǔ)護(hù)理3三、危重病人支持性護(hù)理三、危重病人支持性護(hù)理 嚴(yán)密觀察病情 46心理護(hù)理 補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分5注意安全 1 1嚴(yán)密觀察病情嚴(yán)密觀察病情 1 1認(rèn)真細(xì)致的觀察病情，護(hù)士要有高度的責(zé)任心和職業(yè)認(rèn)真細(xì)致的觀察病情，護(hù)士要有高度的責(zé)任心和職業(yè)的敏感性，做到從細(xì)微處及時(shí)準(zhǔn)確的發(fā)現(xiàn)患者的病情變化的敏感性，做到從細(xì)微處及時(shí)準(zhǔn)確的發(fā)現(xiàn)患者的病情變化 2 2主動(dòng)有意識(shí)地進(jìn)行病情觀察

13、，護(hù)士應(yīng)經(jīng)常巡視病房或主動(dòng)有意識(shí)地進(jìn)行病情觀察，護(hù)士應(yīng)經(jīng)常巡視病房或與患者談心，并養(yǎng)成在實(shí)施護(hù)理措施的同時(shí)觀察病情的習(xí)與患者談心，并養(yǎng)成在實(shí)施護(hù)理措施的同時(shí)觀察病情的習(xí)慣，主動(dòng)的利用一切機(jī)會(huì)觀察病情。慣，主動(dòng)的利用一切機(jī)會(huì)觀察病情。 3 3觀察病情應(yīng)有針對(duì)性，護(hù)士應(yīng)熟悉患者的病情和當(dāng)前觀察病情應(yīng)有針對(duì)性，護(hù)士應(yīng)熟悉患者的病情和當(dāng)前治療護(hù)理的要求，從而使觀察更有目的性。治療護(hù)理的要求，從而使觀察更有目的性。 4及時(shí)準(zhǔn)確的記錄觀察結(jié)果，為診斷治療和護(hù)理提供可及時(shí)準(zhǔn)確的記錄觀察結(jié)果，為診斷治療和護(hù)理提供可靠的依據(jù)?？康囊罁?jù)。 2 2保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢 清醒患者應(yīng)鼓勵(lì)其定時(shí)做深呼吸或輕拍背部

14、，以助分清醒患者應(yīng)鼓勵(lì)其定時(shí)做深呼吸或輕拍背部，以助分泌物咳出；昏迷患者常因呼吸道分泌物及唾液等聚積泌物咳出；昏迷患者常因呼吸道分泌物及唾液等聚積喉頭而引起呼吸困難，甚至窒息，故患者的頭應(yīng)側(cè)向喉頭而引起呼吸困難，甚至窒息，故患者的頭應(yīng)側(cè)向一邊，及時(shí)用吸引器吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道一邊，及時(shí)用吸引器吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。通暢。 3 3. .注意安全注意安全 對(duì)意識(shí)喪失、譫妄躁動(dòng)的患者要確保其安全，用保護(hù)具以對(duì)意識(shí)喪失、譫妄躁動(dòng)的患者要確保其安全，用保護(hù)具以防止摔傷。牙關(guān)緊閉抽搐的患者，要用壓舌板裹上數(shù)層紗防止摔傷。牙關(guān)緊閉抽搐的患者，要用壓舌板裹上數(shù)層紗布放于上下臼齒之間，以免咀

15、嚼肌痙攣而咬傷舌頭。室內(nèi)布放于上下臼齒之間，以免咀嚼肌痙攣而咬傷舌頭。室內(nèi)環(huán)境安靜，溫、濕度及光線適宜，工作人員操作、說(shuō)話要環(huán)境安靜，溫、濕度及光線適宜，工作人員操作、說(shuō)話要輕，避免因外界刺激而引起抽搐輕，避免因外界刺激而引起抽搐 4 4加強(qiáng)臨床加強(qiáng)臨床基礎(chǔ)護(hù)理 1 1眼睛的護(hù)理：眼瞼不能閉合的患者，可涂紅霉素眼膏或蓋眼睛的護(hù)理：眼瞼不能閉合的患者，可涂紅霉素眼膏或蓋凡士林紗布以保護(hù)角膜。凡士林紗布以保護(hù)角膜。 2 2口腔護(hù)理：定時(shí)做口腔護(hù)理，保持口腔清潔衛(wèi)生，預(yù)防口口腔護(hù)理：定時(shí)做口腔護(hù)理，保持口腔清潔衛(wèi)生，預(yù)防口腔感染等并發(fā)癥。腔感染等并發(fā)癥。 3 3皮膚護(hù)理：保持床單位的清潔干燥，及時(shí)擦

16、干汗液，大小皮膚護(hù)理：保持床單位的清潔干燥，及時(shí)擦干汗液，大小便失禁者勤洗勤換，防止壓瘡的發(fā)生。便失禁者勤洗勤換，防止壓瘡的發(fā)生。 4 4保持肢體功能：病情許可時(shí)，每天保持肢體功能：病情許可時(shí)，每天2 23 3次給患者作肢體被次給患者作肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如伸屈、內(nèi)展、外旋等活動(dòng)，并作按摩，以促進(jìn)血?jiǎng)舆\(yùn)動(dòng)，如伸屈、內(nèi)展、外旋等活動(dòng)，并作按摩，以促進(jìn)血液循環(huán)，增加肌肉張力，幫助恢復(fù)功能，防止肌肉萎縮、關(guān)液循環(huán)，增加肌肉張力，幫助恢復(fù)功能，防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵直、靜脈血栓形成。節(jié)僵直、靜脈血栓形成。 5加強(qiáng)引流管護(hù)理：加強(qiáng)引流管護(hù)理： 應(yīng)給予妥善固定，安全放置，定期更換應(yīng)給予妥善固定，安全放置，定期更換

17、與消毒，防止并發(fā)感染。與消毒，防止并發(fā)感染。 5 5補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分 危重患者分解代謝增強(qiáng)，機(jī)體消耗大，因此需要補(bǔ)危重患者分解代謝增強(qiáng)，機(jī)體消耗大，因此需要補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分，對(duì)不能進(jìn)食者，可經(jīng)胃腸外給予靜脈充營(yíng)養(yǎng)和水分，對(duì)不能進(jìn)食者，可經(jīng)胃腸外給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)水分損失較多的患者（如大量引流液高營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)水分損失較多的患者（如大量引流液或額外體液?jiǎn)适В?，?yīng)補(bǔ)充足夠的水分。或額外體液?jiǎn)适В?，?yīng)補(bǔ)充足夠的水分。 6 6心理護(hù)理心理護(hù)理 1 1 表現(xiàn)出對(duì)患者的關(guān)心、同情、尊重和接受。護(hù)士態(tài)度和表現(xiàn)出對(duì)患者的關(guān)心、同情、尊重和接受。護(hù)士態(tài)度和藹、寬容誠(chéng)懇、有同情心。藹、寬容誠(chéng)懇、有同情

18、心。 2 2 操作前做好解釋。護(hù)士語(yǔ)言應(yīng)精練貼切、易于理解；舉操作前做好解釋。護(hù)士語(yǔ)言應(yīng)精練貼切、易于理解；舉止沉著穩(wěn)重；操作一絲不茍。止沉著穩(wěn)重；操作一絲不茍。 3 3 使用輔助儀器的患者護(hù)士應(yīng)向其說(shuō)明使用的目的意義，使用輔助儀器的患者護(hù)士應(yīng)向其說(shuō)明使用的目的意義，熟練掌握儀器操作的方法。熟練掌握儀器操作的方法。 4 4 鼓勵(lì)患者參與自我護(hù)理活動(dòng)和治療方法的選擇。鼓勵(lì)患者參與自我護(hù)理活動(dòng)和治療方法的選擇。 鼓勵(lì)家屬和親友探視患者，傳遞關(guān)心和支持。鼓勵(lì)家屬和親友探視患者，傳遞關(guān)心和支持。 目 標(biāo) 檢 測(cè)一、名詞解釋：意識(shí)障礙、危重患者 二、填空題1觀察病情應(yīng)包括 、 、 、 、 、 。2意識(shí)障礙可分為 、 、 、 。3正常瞳孔在自然光線下直徑為 mm,小于 mm為瞳孔縮小，大于 mm為瞳孔擴(kuò)大。三、簡(jiǎn)答題1 如何區(qū)別深昏迷和淺昏迷？2 病情觀察包括哪些內(nèi)容？目 標(biāo) 檢 測(cè)選擇題1哪項(xiàng)不屬于對(duì)皮膚粘膜一般性觀察的內(nèi)容A.彈性、水腫 B.溫度、濕度 C.感覺(jué)異常 D.顏色 E.皮疹、出血點(diǎn)2不屬于意識(shí)障礙表現(xiàn)的是