糖尿病入院記錄

1、入院記錄(一)姓名：張清秀出生地：湖南長(zhǎng)沙性別：女職業(yè)：職工年齡：60歲民族：漢族婚姻：已婚住址：開(kāi)福區(qū)國(guó)營(yíng)農(nóng)場(chǎng)陳家渡分場(chǎng)聯(lián)系電子郵件入院日期：2021-05-17 9:20記錄日期：2021-05-17 17:00病史陳述者：患者本人入院方式：步仃入院主訴：多飲、多食、多尿，體重明顯減輕伴頭昏1 年，咳嗽 6天?，F(xiàn)病史：患者于 1 年前無(wú)明顯誘因漸發(fā)多飲、多食、多尿，體重明顯減輕，無(wú)胸痛胸悶、氣促，無(wú)腹痛腹瀉病癥。起病后曾在其他醫(yī)院就診，診斷為“2 型糖尿病并予以相應(yīng)治療，血糖控制不滿意，6 天前患者因受涼后開(kāi)始咳嗽，白天為甚，少痰，無(wú)畏寒發(fā)熱，未經(jīng)治療而來(lái)我院就診，門診以“糖尿病、腦動(dòng)脈硬

2、化、慢性支氣管炎急性發(fā)作收入我科住院。起病以來(lái)，精神欠佳，食欲較強(qiáng)，睡眠不佳，大便尚可，小便增多，體重明顯減輕。既往史：患者既往有“慢性支氣管炎病史。否認(rèn)“肝炎“結(jié)核 “傷寒等傳染病史以及接觸史，無(wú)手術(shù)外傷以及輸血史，無(wú)藥物過(guò)敏史，預(yù)防接種史具體不詳。個(gè)人史：生于原籍，無(wú)長(zhǎng)期外地居住史，無(wú)“血吸蟲(chóng)疫水接觸史，平時(shí)生活較規(guī)律，無(wú)煙酒嗜好，無(wú)毒物接觸史?；橛罚哼m齡結(jié)婚，其女及愛(ài)人均體健。月經(jīng)史：月經(jīng)史：14 (3-5) / (28-30) 47,既往月經(jīng)色鮮紅，量不多，無(wú)痛經(jīng)及血塊，白市無(wú)異常。家族史：家族成員中無(wú)類似病史，家族中無(wú)其他遺傳病史可詢。體格檢查T:36.5 CP:72 次/分R:2

3、0 次/分BP:130 / 80mmHg發(fā)育止常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清，精神可，查體合作。全身皮膚、粘膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，無(wú)肝掌、蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱外形正常，眼球無(wú)外凸、內(nèi)陷。眉毛無(wú)稀疏、脫落。雙眼瞼無(wú)卜垂、浮腫，球結(jié)膜未見(jiàn)水腫、充血，瞼結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，內(nèi)科床號(hào)內(nèi)科床號(hào)入院記錄二角膜透明，兩側(cè)瞳孔等大等圓，直徑 3mm,對(duì)光反射靈敏。雙耳粗測(cè)聽(tīng)力正常，外耳道通暢，無(wú)異常分泌物，乳突無(wú)壓痛。鼻外形正常，無(wú)異常分泌物，副鼻竇無(wú)壓痛?？诖綗o(wú)紫綃，口周無(wú)皰疹，口腔粘膜無(wú)潰瘍，牙齦無(wú)紅腫，伸舌居中，咽部無(wú)明顯充血，扁桃體不大。頸無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張肝頸回流征陰性，氣管居中，甲狀腺

4、未觸及腫大，未觸及震顫及血管雜音。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，肋間隙正常，無(wú)扁平胸、雞胸及漏斗胸，無(wú)局部膨隆或凹陷，無(wú)靜脈曲張。雙側(cè)呼吸動(dòng)度正常，。雙側(cè)語(yǔ)顫正常，無(wú)胸膜摩擦感。雙肺叩清音，雙肺下界在鎖骨中線、腋中線、肩胛下角線分別為6、8、10肋間，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕羅音，未聞及胸膜摩擦音。心前區(qū)無(wú)異常隆起，無(wú)異常搏動(dòng)，心尖搏動(dòng)點(diǎn)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5cm,觸無(wú)震顫，心界不大，心率 72次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，未聞及心包摩擦音。腹部平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波， 腹平，全腹無(wú)腹肌緊張，未及包塊，肝脾肋下未觸及，Murphy s 征陰性，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)壓痛。腹部叩鼓音，移動(dòng)性濁音陰性，肝、雙腎區(qū)無(wú)叩痛，腸鳴音4次/分。肛門、外生殖器未查。脊柱四肢見(jiàn)?？魄闆r。四肢肌力、肌張力正常，二頭肌、三頭肌、腹壁、膝腱、跟腱反射存在,雙Barbinski征陰性，雙 Hoffm