二甲雙胍在青少年2型糖尿病中的應(yīng)用

1、二甲雙胍在青少年2型糖尿病中的應(yīng)用病例特點(diǎn)： 1.二甲雙胍可以改善青少年T2DM的代謝情況； 2.青少年T2DM患者應(yīng)用二甲雙胍不影響生長發(fā)育； 3.在青少年T2DM患者中應(yīng)用二甲雙胍依從性較好。主訴與病史 患者男性，12歲，學(xué)生。 主訴：口干、多飲、多尿伴乏力2天。 現(xiàn)病史患者于2011年08月22日無明顯誘因出現(xiàn)口干、多飲、多尿伴有乏力，未在意；后癥狀逐漸加重，到我院門診查空腹血糖10.8mmol/l，尿常規(guī)示：葡萄糖2+，酮體2+。 既往史：既往體健。 家族史：祖父患有“糖尿病”。體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查 體格檢查身高152cm，體重66kg BMI 28.57kg/m2 。心率70次/分鐘

2、，律齊，血壓120/75mmHg，下肢無凹陷性水腫。 實(shí)驗(yàn)室檢查FPG 10.2mmol/LPPG 14.6mmol/LHbA1c 7.3%TC 4.36mmol/L (參考值范圍 0.561.70mmol/L)LDL-C 4.59mmol/L (參考值范圍 1.84.92mmol/L) 胰島素抗體：均陰性C肽釋放試驗(yàn)：0h:1.65ng/ml; 1h:3.93ng/ml; 2h:5.13ng/ml; 3h:4.79ng/ml;腹部B超示：輕度脂肪肝。治療方案思考（1） 本例患者首先應(yīng)使用哪種治療方法？治療方案思考（1） 患者有糖尿病的急性并發(fā)癥，首先選擇胰島素靜脈應(yīng)用，大量補(bǔ)液等對癥治療；然

3、后胰島素強(qiáng)化治療2周。治療方案思考（2） 鑒別本患者為1型糖尿病還是2型糖尿病。治療方案思考（2） 根據(jù)本患者以下特點(diǎn)： 1.身高152cm，體重66kg,BMI 28.57 kg/m2 ； 2.胰島素抗體：均陰性； 3.C肽釋放試驗(yàn)：0h:1.65ng/ml; 1h:3.93ng/ml; 2h:5.13ng/ml; 3h:4.79ng/ml; 4.有糖尿病家族史。 診斷為：2型糖尿病治療方案思考（3） 本例患者應(yīng)使用哪種（些）降糖藥物治療？ 二甲雙胍成為所有患者唯一的首選起始用藥，貫穿全程102010年中國2型糖尿病防治指南或或或生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)一線藥物治療一

4、線藥物治療二甲雙胍二甲雙胍-糖苷酶抑制劑或胰島素促分泌劑二線藥物治療二線藥物治療胰島素促分泌劑胰島素促分泌劑或或-糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類藥物或DPP-抑制劑三線藥物治療三線藥物治療基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素或預(yù)混胰島素GLP-1受體激動劑-糖苷酶抑制劑或胰島素糖苷酶抑制劑或胰島素促分泌劑或噻唑烷二酮類促分泌劑或噻唑烷二酮類藥物或藥物或DPP-抑制劑抑制劑四線藥物治療四線藥物治療基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素+餐時胰餐時胰島素或每日島素或每日3次預(yù)混次預(yù)混胰島素類似物胰島素類似物基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素或預(yù)混胰島素如血糖控制不達(dá)標(biāo)如血糖控制不達(dá)標(biāo)(HbA1c7.0%)則進(jìn)入下一

5、步治療則進(jìn)入下一步治療主要治療路徑主要治療路徑備選治療路徑備選治療路徑結(jié)合相關(guān)指南和文獻(xiàn)的思考二甲雙胍全面干預(yù)代謝危險因素51.DeFronzo RA. Br J Diabetes Vasc Dis 2003; 3 Suppl 1: S24-S40.2.Nathan DM , et al. Diabetes Care. 2009 Jan;32(1):193-203.3.Saenz A, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2009; Issue 4 4.Bolen S,et al. Ann Intern Med. 2007 ;147(6):386-99. 5.

6、Journal of Diabetes and Its Complications.Although 12;2:110-119,1998.Defronzo:可以改善胰島素敏感性1全面降糖機(jī)制，降低A1c達(dá)1-2%2輕微降低舒張壓3僅二甲雙胍能降LDL-C達(dá)10mg/dl 4不增加體重4二甲雙胍11治療方案思考（4） 毒理研究顯示，二甲雙胍無致癌、致突變作用，對生育能力無影響，是目前惟一被美國食品與藥品管理局（FDA）批準(zhǔn)可用于兒童2型糖尿病的口服降糖藥物。是治療2型兒童青少年糖尿病首選的口服降糖藥物，尤其在治療肥胖型糖尿病患者中療效顯著。 二甲雙胍的對兒童及青少年的生長 發(fā)育有沒有影響？治療方

7、案思考（5）二甲雙胍在兒童及青少年中依從性如何?Conclusion There was limited but not convincing evidence to suggest that metformin can improve the glycaemic control in children and adolescent with type 2 diabetes compared with other interventions. The limited number, poor quality and short duration of the included trials a

8、re among limitations of this review. Clinical effect of metformin in children and adolescents with type 2 diabetes mellitus: A systematic review and meta-analysis Mohammed A. Al-Shareef, Abdoulie F. N. S. Sanneh, and Abdullah S. AljoudiJ Family Community Med. 2012 May-Aug; 19(2): 6873. 二甲雙胍初步顯示較其他降糖

9、措施，其依從性可能更好，但是這還需要更多的研究去驗(yàn)證。治療方案的選擇 綜合以上方面，在飲食、運(yùn)動等生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，選擇應(yīng)用二甲雙胍。 治療方案思考（6） 如何管理二甲雙胍治療可能出現(xiàn)的胃腸道不良反應(yīng)？考慮應(yīng)用二甲雙胍可能發(fā)生的胃腸道不良反應(yīng) 二甲雙胍在臨床中最常見的副作用就是胃腸道反應(yīng)，而根據(jù)權(quán)威研究，二甲雙胍劑量超過1000mg/d時，胃腸道反應(yīng)并沒有劑量依賴性，小劑量開始并逐漸緩慢增加劑量可以使胃腸道癥狀最小化(1997) Efficacy of metformin in type II diabetes: results of a double-blind, placebo-con

10、trolled, dose-response trial. The American Journal of Medicine, 103, 491-497小劑量開始并逐漸增加劑量的治療策略小劑量開始并逐漸緩慢增加劑量可以使胃腸道癥狀最小化Setter SM, Iltz JL, Thams J, Campbell RK.Clin Ther. 2003 Dec;25(12):2991-3026.治療方案思考（7） 本患者應(yīng)該選擇二甲雙胍的劑量為多少？二甲雙胍的最佳劑量為2000mg/d 2型糖尿病藥物治療的首選藥物應(yīng)是二甲雙胍。如果沒有二甲雙胍的禁忌癥，該藥物應(yīng)該一直保留在糖尿病的治療方案中，其最佳

11、劑量為2000mg/d黃世杰.國際藥學(xué)研究雜志.2007;34(5):387-389.2000mg/d二甲雙胍可獲得最佳血糖控制Am J Med. 1997;102;491497.根據(jù)美國醫(yī)學(xué)雜志一項(xiàng)專門針對格華止的劑量效應(yīng)的研究，格華止降糖效果會隨著劑量的增長而增長，2000mg/d時可以取得最好的降糖效果。這里還要注意的一點(diǎn)，就是二甲雙胍控制血糖失敗的定義：那就是足量的二甲雙胍治療，仍然不能控制血糖。目前比較通用的足量的定義是：2000mg/d兒童及青少年應(yīng)用二甲雙胍劑量的也可選擇2000mg/d嗎？ 根據(jù)多篇文獻(xiàn)報道，兒童及青少年在應(yīng)用二甲雙胍時，其最大總量可以使用到2000mg/d 。

12、小劑量開始并逐漸增加劑量的治療策略二甲雙胍推薦劑量第1周500mg bid第2周500mg bid第3周850mg bid 第4周1000mg bid小劑量二甲雙胍開始，若患者未出現(xiàn)明顯胃腸道不良反應(yīng)或可耐受，可逐漸緩慢增加劑量，肥胖患者（BMI30）可加量至每日2550mg （850mg tid）成人最大推薦劑量為每日2550毫克。對需進(jìn)一步控制血糖患者，劑量可以加至每日2550毫克(即每次0.85克，每天三次)。每日劑量超過2克時，為了更好的耐受，藥物最好隨三餐分次服用11.格華止處方說明書思考過后的治療方案 在飲食、運(yùn)動等生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，應(yīng)用二甲雙胍500mg bid，4周后加量至1000mg bid不良反應(yīng)及管理 隨訪期間未見嚴(yán)重的不良反應(yīng) 僅在治療開始后前2周偶有胃腸道不適，腹瀉兩次，患者耐受性良好隨訪 通過一系列的治療（包括運(yùn)動，飲食，藥物治療及監(jiān)測），患者應(yīng)用二甲雙胍治療1年來，血糖空腹5.1 mmol/l，餐后7.3 mmol/l，體重下