個(gè)案病例分享心內(nèi)二2016-1課件

1、心血管二區(qū)心血管二區(qū)郭維英郭維英 患者廖惠卿，女，患者廖惠卿，女，65歲，因歲，因“反復(fù)頭暈反復(fù)頭暈8年，雙下肢乏力年，雙下肢乏力1周周”入院。入院。 診斷：診斷：1.頭暈、雙下肢乏力查因；頭暈、雙下肢乏力查因； 2.高血壓高血壓2級級 很高危組很高危組 患者患者8年前開始出現(xiàn)頭暈癥狀，自感頭部暈沉感年前開始出現(xiàn)頭暈癥狀，自感頭部暈沉感 無天璇地轉(zhuǎn)感、視物模糊，無天璇地轉(zhuǎn)感、視物模糊， 無惡心嘔吐，無頭痛，無發(fā)汗，無惡心嘔吐，無頭痛，無發(fā)汗，無大小便失禁無大小便失禁； 無胸悶氣促，無肢體抽搐，無胸悶氣促，無肢體抽搐， 1周前患者開始出現(xiàn)雙下肢乏力及精神轉(zhuǎn)疲，周前患者開始出現(xiàn)雙下肢乏力及精神轉(zhuǎn)疲

2、，脫脫水貌水貌，伴言語含糊、間有雙上肢不自主抽動(dòng)，伴言語含糊、間有雙上肢不自主抽動(dòng)，無意識喪失，無大小便失禁，無惡心嘔吐，無意識喪失，無大小便失禁，無惡心嘔吐，無無口角歪斜，口角歪斜，四肢肌張力正常，生理反射正常四肢肌張力正常，生理反射正常 既往有高血壓病史既往有高血壓病史8年，近期服用年，近期服用“厄貝沙坦厄貝沙坦”降降壓，自訴血壓控制尚可壓，自訴血壓控制尚可 既往曾因骨折行右側(cè)股骨頭置換術(shù)既往曾因骨折行右側(cè)股骨頭置換術(shù)(具體不詳具體不詳)。 否認(rèn)否認(rèn)“結(jié)核結(jié)核”等傳染病史，無重大外傷、手術(shù)史，等傳染病史，無重大外傷、手術(shù)史，未發(fā)現(xiàn)藥物、食物過敏，無輸血史未發(fā)現(xiàn)藥物、食物過敏，無輸血史。 否

3、認(rèn)否認(rèn)“糖尿病糖尿病”病史病史 T 36 P 80次次/分分 R 16次次/分分 BP 116/58mmHg。 神志清，精神疲，平車入院，雙肺呼吸音清，未聞及神志清，精神疲，平車入院，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。干濕性啰音。 心前區(qū)無隆起，未捫及震顫及心包摩擦感，心界無明心前區(qū)無隆起，未捫及震顫及心包摩擦感，心界無明大，心率大，心率80次次/分，節(jié)律規(guī)整，心音無明顯增強(qiáng)或減分，節(jié)律規(guī)整，心音無明顯增強(qiáng)或減弱，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。弱，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。 腹平軟，無壓痛、反跳痛，腹平軟，無壓痛、反跳痛，Murphys征陰性，肝脾肋征陰性，肝脾肋下未及，肝頸靜脈回流征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸下

4、未及，肝頸靜脈回流征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，未聞及血管雜音。鳴音正常，未聞及血管雜音。 四肢肌張力正常。生理反射正常，病理征未引出，感四肢肌張力正常。生理反射正常，病理征未引出，感覺系統(tǒng)及共濟(jì)系統(tǒng)未見異常。覺系統(tǒng)及共濟(jì)系統(tǒng)未見異常。 2015-11-12 2015-11-12住院當(dāng)天檢查住院當(dāng)天檢查 心電圖：心電圖：1.1.竇性心律竇性心律 2.2.電軸左偏電軸左偏； 3.QT間期延長及間期延長及ST-T改變改變 血常規(guī)：血常規(guī)：WBC WBC 9.67 10E+9/L 10E+9/L。 急診生化：急診生化：葡萄糖葡萄糖 52.70mmol/Lmmol/L 糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白(

5、HbAlc(HbAlc) 15.2%) 15.2% 甘油三酯甘油三酯4.64mmol/L4.64mmol/L入院時(shí)（入院時(shí)（2015-11-122015-11-12）1111：3030末梢血糖測不出末梢血糖測不出, ,測血酮測血酮2.6mmol/L（空腹（空腹)。1313：0000末梢血糖測不出末梢血糖測不出1414：0000末梢血糖測不出末梢血糖測不出1515：0000測得末梢血糖：測得末梢血糖：25.3mmol/L(25.3mmol/L(患者少量進(jìn)餐患者少量進(jìn)餐) )1616：0000測得末梢血糖：測得末梢血糖：23.5mmol/L23.5mmol/L1717：0000測得末梢血糖：測得末

6、梢血糖：20.7mmol/L20.7mmol/L1818：0000測得末梢血糖：測得末梢血糖：20.3mmol/L20.3mmol/L1919：0000復(fù)查急診生化：葡萄糖復(fù)查急診生化：葡萄糖 23.67mmol/L ,mmol/L ,測得測得末梢血糖：末梢血糖：19.5mmol/L19.5mmol/L。 根據(jù)輔助檢查結(jié)果診斷考慮： 糖尿病 糖尿病酮癥。2015-11-12 11:40啟用啟用NS50ml加加RI50u靜脈注射靜脈注射6ml后予后予6ml/h靜脈泵注，并補(bǔ)靜脈泵注，并補(bǔ)液液3000ml。2015-11-13 03:00測末梢血糖測末梢血糖9.6mmol/L，予停用胰島素液體，改

7、為三餐前門冬胰島素予停用胰島素液體，改為三餐前門冬胰島素30（諾和銳特充（諾和銳特充30R）皮下注射降糖，住院）皮下注射降糖，住院期間無口服降糖類藥物。期間無口服降糖類藥物。在院情況及處理在院情況及處理血糖血糖在院情況及處理在院情況及處理血糖血糖時(shí)間06：0010：0015：0022：00醫(yī)囑11-1211：30入院入院HI17.4NS50ml+RI50u，6ml/h靜脈泵注靜脈泵注11-1310.521.724.426.9諾和銳諾和銳30特充特充 早早8U午午6U晚晚8U餐前餐前15：00和和22：00分別皮下注射分別皮下注射RI10U11-1413.218.319.622.9諾和銳諾和銳3

8、0特充早特充早12u午午10u晚晚10u餐餐前前11-1513.42013.322.311-169.515.211.615.6諾和銳諾和銳30特充早特充早16U午午14U晚晚14u餐餐前前11-1710.715.211.918.311-1810.116.719.517.611-196.714.710.99.6諾和銳諾和銳30特充早特充早20U午午16U晚晚16U餐餐前前11-208.414.712.98.2患者兒女孝順，任由老人喜好進(jìn)餐，患者兒女孝順，任由老人喜好進(jìn)餐，尤其喜好甜食類，夜宵喜好甜粥。尤其喜好甜食類，夜宵喜好甜粥。從未監(jiān)測過血糖。從未監(jiān)測過血糖。與兒子同住，兒子對與兒子同住，兒子

9、對 治療依從性好，已購買血糖監(jiān)測儀，治療依從性好，已購買血糖監(jiān)測儀，并有學(xué)習(xí)血糖監(jiān)測方法和胰島素注射并有學(xué)習(xí)血糖監(jiān)測方法和胰島素注射方法的欲望。方法的欲望。針對患者在院治療所出現(xiàn)問題，了解針對患者在院治療所出現(xiàn)問題，了解患者情況如下：患者情況如下：胰島素的注射胰島素的注射1.告知糖尿病是一種遺傳因素和環(huán)境因素長期共同作告知糖尿病是一種遺傳因素和環(huán)境因素長期共同作用所導(dǎo)致的慢性、全身代謝性疾病。并讓患者了解用所導(dǎo)致的慢性、全身代謝性疾病。并讓患者了解其危害。其危害。2.告知患者進(jìn)食盡量告知患者進(jìn)食盡量“定時(shí)定時(shí)”，醫(yī)院有食堂及送餐服，醫(yī)院有食堂及送餐服務(wù)，能滿足較簡單的需求。務(wù)，能滿足較簡單的需

10、求。3.告知患者進(jìn)食盡量告知患者進(jìn)食盡量“定量定量”，不能，不能“隨心隨興隨心隨興”進(jìn)進(jìn)餐（盡量不吃夜宵），更不能餐（盡量不吃夜宵），更不能“暴飲暴食暴飲暴食”！應(yīng)！應(yīng)“少量多餐少量多餐”，清淡飲食，利于血糖保持平穩(wěn)。，清淡飲食，利于血糖保持平穩(wěn)。4.強(qiáng)調(diào)血糖監(jiān)測及胰島素應(yīng)用的必要性。強(qiáng)調(diào)血糖監(jiān)測及胰島素應(yīng)用的必要性。5.教導(dǎo)導(dǎo)家屬每日定時(shí)準(zhǔn)確測量患者血糖。教導(dǎo)導(dǎo)家屬每日定時(shí)準(zhǔn)確測量患者血糖。6.教導(dǎo)導(dǎo)家屬三餐前給病人按醫(yī)囑準(zhǔn)確教導(dǎo)導(dǎo)家屬三餐前給病人按醫(yī)囑準(zhǔn)確 注射胰島素。注射胰島素。 告知低血糖的危險(xiǎn)。告知低血糖的危險(xiǎn)。 如在住院期間自覺上述癥狀，應(yīng)按床頭呼叫鈴如在住院期間自覺上述癥狀，應(yīng)按

11、床頭呼叫鈴立即告知醫(yī)生護(hù)士，及時(shí)監(jiān)測血糖。立即告知醫(yī)生護(hù)士，及時(shí)監(jiān)測血糖。 建議隨身備有含糖食物，如蘇打餅干兩片、糖建議隨身備有含糖食物，如蘇打餅干兩片、糖果一顆或者含糖飲料半瓶，不能等餓了再去買果一顆或者含糖飲料半瓶，不能等餓了再去買。（。（一般在10-20min左右可恢復(fù) ） 告知患者得留陪人一名，如遇上述癥狀，應(yīng)就告知患者得留陪人一名，如遇上述癥狀，應(yīng)就地休息或平臥，預(yù)防跌倒等不良后果的發(fā)生。地休息或平臥，預(yù)防跌倒等不良后果的發(fā)生。 告知患者出院后外出時(shí)要隨身攜帶兩件寶物：告知患者出院后外出時(shí)要隨身攜帶兩件寶物：含糖食物和急救卡片（注明姓名、診斷、電話含糖食物和急救卡片（注明姓名、診斷、

12、電話、用藥等），以備發(fā)生低血糖時(shí)能在最短時(shí)間、用藥等），以備發(fā)生低血糖時(shí)能在最短時(shí)間得到診斷和治療。得到診斷和治療。酮癥酸中毒酮癥酸中毒1.多飲、多尿、多食多飲、多尿、多食(三多三多)和消瘦病史和消瘦病史（一少）（一少）;2.食欲下降、惡心、嘔吐、頭疼、意識障礙食欲下降、惡心、嘔吐、頭疼、意識障礙;3.呼吸深快且有爛蘋果氣味呼吸深快且有爛蘋果氣味;4.嚴(yán)重者可出現(xiàn)脫水、尿少、皮膚彈性差、脈細(xì)速、反應(yīng)嚴(yán)重者可出現(xiàn)脫水、尿少、皮膚彈性差、脈細(xì)速、反應(yīng)遲鈍甚至昏迷遲鈍甚至昏迷。酮癥酸中毒酮癥酸中毒5.酮癥酸中毒接受治療后，病情繼續(xù)加重，血壓下降，酮癥酸中毒接受治療后，病情繼續(xù)加重，血壓下降，應(yīng)考慮可

13、能并發(fā)成人呼吸窘迫綜合征、腦動(dòng)脈血栓形應(yīng)考慮可能并發(fā)成人呼吸窘迫綜合征、腦動(dòng)脈血栓形成或彌散性血管內(nèi)凝血等。成或彌散性血管內(nèi)凝血等。6.少數(shù)病人表現(xiàn)為腹痛，酷似急腹癥，易誤診，應(yīng)予少數(shù)病人表現(xiàn)為腹痛，酷似急腹癥，易誤診，應(yīng)予注意。部分病人以糖尿病酮癥酸中毒為首發(fā)表現(xiàn)注意。部分病人以糖尿病酮癥酸中毒為首發(fā)表現(xiàn)。酮癥酸中毒的預(yù)防和處理酮癥酸中毒的預(yù)防和處理 合理的飲食控制，繼續(xù)糖尿病飲食，禁食高糖食品合理的飲食控制，繼續(xù)糖尿病飲食，禁食高糖食品及高脂肪食品，忌食甜點(diǎn)、辛辣刺激性食物、煙酒及高脂肪食品，忌食甜點(diǎn)、辛辣刺激性食物、煙酒等。等。平時(shí)注意多飲水，尤其夏季，不可人為限制飲平時(shí)注意多飲水，尤其

14、夏季，不可人為限制飲水量。水量。 保持良好情緒，指導(dǎo)家屬配合患者調(diào)節(jié)情緒，防止保持良好情緒，指導(dǎo)家屬配合患者調(diào)節(jié)情緒，防止精神刺激及情緒劇烈波動(dòng)。精神刺激及情緒劇烈波動(dòng)。 按醫(yī)囑每按醫(yī)囑每1-2周復(fù)診周復(fù)診1次，不可自行停藥或減量。當(dāng)伴次，不可自行停藥或減量。當(dāng)伴隨其他急癥或出現(xiàn)食欲不振、惡心嘔吐、腹痛腹瀉隨其他急癥或出現(xiàn)食欲不振、惡心嘔吐、腹痛腹瀉等癥狀時(shí)，應(yīng)到醫(yī)院檢測尿酮體是否陽性，有無糖等癥狀時(shí)，應(yīng)到醫(yī)院檢測尿酮體是否陽性，有無糖尿病酮癥的發(fā)生，以便及時(shí)得到治療。尿病酮癥的發(fā)生，以便及時(shí)得到治療。 如感身體不適，即使就醫(yī)并出示糖尿病如感身體不適，即使就醫(yī)并出示糖尿病 隨訪卡，不可隨便用藥

15、，以免延誤病情。隨訪卡，不可隨便用藥，以免延誤病情。 鼓勵(lì)病人增強(qiáng)抗病的信心，從被動(dòng)治療鼓勵(lì)病人增強(qiáng)抗病的信心，從被動(dòng)治療 變主動(dòng)治療。變主動(dòng)治療。糖尿病周圍血管病變糖尿病周圍血管病變糖尿病周圍神經(jīng)病變糖尿病周圍神經(jīng)病變 針對患者針對患者雙下肢乏力及精神疲雙下肢乏力及精神疲,間有雙上肢不自主間有雙上肢不自主抽動(dòng)，在控制血糖的基礎(chǔ)上，醫(yī)生進(jìn)行了改善循抽動(dòng)，在控制血糖的基礎(chǔ)上，醫(yī)生進(jìn)行了改善循環(huán)（如環(huán)（如NS 100ml+長春西汀長春西汀20mg/靜脈滴注）及營靜脈滴注）及營養(yǎng)神經(jīng)（如養(yǎng)神經(jīng)（如NS 100ml+小牛血去蛋白提取物小牛血去蛋白提取物400mg/qd靜脈滴注）等對癥處理。靜脈滴注）等

16、對癥處理。 患者雙下肢乏力伴言語含糊、間有雙上肢不自患者雙下肢乏力伴言語含糊、間有雙上肢不自主抽動(dòng)主抽動(dòng)協(xié)助生活護(hù)理，叮囑家屬務(wù)必有一協(xié)助生活護(hù)理，叮囑家屬務(wù)必有一人留床旁。人留床旁。 肢端較涼肢端較涼住院期間常用被子蓋雙下肢保暖住院期間常用被子蓋雙下肢保暖（不開空調(diào)時(shí)亦是）。（不開空調(diào)時(shí)亦是）。 住院后期下肢乏力減輕住院后期下肢乏力減輕在家屬扶在家屬扶 持下床旁活動(dòng)。持下床旁活動(dòng)。針對患者所出現(xiàn)的并發(fā)癥，了解患者情針對患者所出現(xiàn)的并發(fā)癥，了解患者情況如下：況如下： 告知患者病變可能導(dǎo)致的嚴(yán)重后果，應(yīng)定告知患者病變可能導(dǎo)致的嚴(yán)重后果，應(yīng)定期進(jìn)行自我檢查，加強(qiáng)自我保護(hù)（如糖尿期進(jìn)行自我檢查，加強(qiáng)

17、自我保護(hù)（如糖尿病足的預(yù)防）。病足的預(yù)防）。 讓患者了解運(yùn)動(dòng)對控制血糖的積極作用。讓患者了解運(yùn)動(dòng)對控制血糖的積極作用。患者曾因骨折行右側(cè)股骨頭置換術(shù)遺留有患者曾因骨折行右側(cè)股骨頭置換術(shù)遺留有右下肢乏力，故告知患者可在家做些簡單右下肢乏力，故告知患者可在家做些簡單的家務(wù)，如外出，需有人陪伴，切不可獨(dú)的家務(wù)，如外出，需有人陪伴，切不可獨(dú)自外出，以防意外。自外出，以防意外。 建議患者定期復(fù)查（可增加眼底檢查），建議患者定期復(fù)查（可增加眼底檢查），積極控制高血壓、糖尿病、哮喘等基礎(chǔ)疾積極控制高血壓、糖尿病、哮喘等基礎(chǔ)疾病，改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)，減緩病變惡化病，改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)，減緩病變惡化。 向患者講

18、解鞋和襪的重要性，如應(yīng)選擇寬松且向患者講解鞋和襪的重要性，如應(yīng)選擇寬松且合腳的鞋與棉襪。合腳的鞋與棉襪。 向患者強(qiáng)調(diào)外出時(shí)不可穿拖鞋或涼鞋（特別是向患者強(qiáng)調(diào)外出時(shí)不可穿拖鞋或涼鞋（特別是夏天），最好選擇包裹全腳的寬頭步行鞋或運(yùn)夏天），最好選擇包裹全腳的寬頭步行鞋或運(yùn)動(dòng)鞋。動(dòng)鞋。 提醒患者穿鞋前應(yīng)先檢查鞋里面是否有小石子提醒患者穿鞋前應(yīng)先檢查鞋里面是否有小石子或異物，避免傷害到皮膚?；虍愇?，避免傷害到皮膚。 告知患者應(yīng)每日檢查足部，如出現(xiàn)傷口破潰無告知患者應(yīng)每日檢查足部，如出現(xiàn)傷口破潰無法自行處理，且有加重的趨勢（如紅腫、疼痛法自行處理，且有加重的趨勢（如紅腫、疼痛、化膿等），應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診，以防感染加、化膿等），應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診，以防感染加重。重。 患者及家屬能認(rèn)識到糖尿病及其危害?；颊呒凹覍倌苷J(rèn)