胸積液分析的診斷ppt課件

1、n內(nèi)科住院患者內(nèi)科住院患者10%伴有胸腔積液伴有胸腔積液n呼吸內(nèi)科疾病呼吸內(nèi)科疾病25%30%與胸膜病變有關(guān)與胸膜病變有關(guān)n胸腔積液是最常見的胸膜疾病胸腔積液是最常見的胸膜疾病n美國估計年發(fā)病數(shù)美國估計年發(fā)病數(shù)134萬萬n我國年發(fā)病數(shù)約我國年發(fā)病數(shù)約672萬萬n掌握和熟習胸腔積液分析的診斷意義，有助于掌握和熟習胸腔積液分析的診斷意義，有助于病因?qū)W診斷和處置病因?qū)W診斷和處置充血性心力衰竭充血性心力衰竭 50 萬萬肺炎性積液肺炎性積液 30 萬萬癌性積液癌性積液 20 萬萬肺栓塞肺栓塞15 萬萬病毒病病毒病 10 萬萬肝硬化肝硬化 5 萬萬胃腸病胃腸病2.5 萬萬n提供時機判別胸腔積液的緣由提供時

2、機判別胸腔積液的緣由n胸腔積液找到癌細胞或培育出微生物胸腔積液找到癌細胞或培育出微生物25%25%可明確診斷，如進展全面分析可可明確診斷，如進展全面分析可 添加添加50%50%的病因診斷的病因診斷n胸積液的全面分析、臨床病史、病癥胸積液的全面分析、臨床病史、病癥 體征，體征，75%75%患者得到病因診斷患者得到病因診斷n一切不明緣由的胸腔積液一切不明緣由的胸腔積液n某些臨床不典型或治療效果不稱心的某些臨床不典型或治療效果不稱心的漏出液漏出液n例如充血性心力衰竭：積液僅在單側(cè)例如充血性心力衰竭：積液僅在單側(cè)胸腔；或一側(cè)大量而一側(cè)小量；有胸胸腔；或一側(cè)大量而一側(cè)小量；有胸膜炎的表現(xiàn)；發(fā)熱膜炎的表現(xiàn)

3、；發(fā)熱n患側(cè)臥位胸片積液厚度患側(cè)臥位胸片積液厚度 10 mmn出血傾向出血傾向n抗凝治療，尤其溶栓治療抗凝治療，尤其溶栓治療n機械通氣機械通氣n活動性皮膚感染活動性皮膚感染n肌酐肌酐 6mg/dl, 出血危險性添加出血危險性添加n凝血酶原時間大于凝血酶原時間大于2倍以上，血小板計倍以上，血小板計數(shù)數(shù) 110110、乳粒、乳粒 數(shù)分鐘數(shù)分鐘至至48h48h疾疾 病病 診斷性胸積液檢查診斷性胸積液檢查 所需時間所需時間血血 胸胸 胸胸/ /血紅細胞壓積血紅細胞壓積0.5 0.5 數(shù)分數(shù)分鐘鐘尿尿 胸胸 胸胸/ /血肌酐血肌酐1.0 1.0 數(shù)小數(shù)小時時腹膜透析腹膜透析 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì) 1 g/dl,

4、 1.0 1.0 數(shù)小數(shù)小時時類類 風風 濕濕 特征性細胞學特征性細胞學 24-24-48 h48 h積液顏色積液顏色 提提 示示 診診 斷斷淡黃淡黃 漏出液、某些滲出液漏出液、某些滲出液紅血性紅血性 腫瘤、腫瘤、BAPEBAPE、PCISPCIS或肺栓塞或肺栓塞白乳樣白乳樣 乳糜胸或膽固醇積液乳糜胸或膽固醇積液棕棕 慢性血胸和阿米巴肝膿腫慢性血胸和阿米巴肝膿腫黑黑 曲菌病曲菌病黃綠黃綠 類風濕性胸膜炎類風濕性胸膜炎 積液特征積液特征 提提 示示 診診 斷斷膿性膿性 膿胸膿胸粘稠粘稠 胸膜間皮瘤胸膜間皮瘤碎屑碎屑 類風濕性胸膜炎類風濕性胸膜炎混濁混濁 炎癥性或脂性積液炎癥性或脂性積液緹魚醬緹魚

5、醬 阿米巴肝膿腫阿米巴肝膿腫 惡臭惡臭 厭氧菌膿胸厭氧菌膿胸氨味氨味 尿胸尿胸 n臨床表現(xiàn)找到線索臨床表現(xiàn)找到線索nLight 規(guī)范規(guī)范1. 胸液胸液/血清蛋白質(zhì)比率血清蛋白質(zhì)比率 0.52. 胸液胸液/血清血清LDH比率比率 0.63. 胸積液胸積液LDH程度大于血清程度大于血清LDH程度程度 正常值上限的三分之二正常值上限的三分之二n任何一項符合為滲出液，無一項符合任何一項符合為滲出液，無一項符合者為漏出液者為漏出液n胸積液膽固醇濃度胸積液膽固醇濃度 60 mg/dl 為滲出液，為滲出液， 60 mg/dl 為為漏出液漏出液*約約10%滲出液膽固醇滲出液膽固醇 1.2 g/dl 漏出液，漏

6、出液， 0.6滲出液，滲出液， 0.6 漏出液漏出液n幾項研討對比幾項研討對比LightLight規(guī)范和其它規(guī)范，規(guī)范和其它規(guī)范， LightLight規(guī)范最好，診斷滲出液的正確度規(guī)范最好，診斷滲出液的正確度 98%98%，漏出液，漏出液77%77%n臨床為漏出液而又符合臨床為漏出液而又符合LightLight滲出液標滲出液標準測定血清準測定血清- -胸積液白蛋白梯度胸積液白蛋白梯度n蛋白質(zhì)和蛋白質(zhì)和LDHLDH不能明確診斷，測定胸積不能明確診斷，測定胸積液中的膽固醇濃度液中的膽固醇濃度 漏出液特征漏出液特征漏出液為草黃色、無粘性和無味漏出液為草黃色、無粘性和無味有核細胞計數(shù)有核細胞計數(shù) 10

7、00/ul 1000/ul細胞以單個核細胞占優(yōu)勢，淋巴細胞細胞以單個核細胞占優(yōu)勢，淋巴細胞為主為主葡萄糖不應該降低葡萄糖不應該降低pHpH為堿性為堿性7.45 - 7.557.45 - 7.55n研討目的研討目的n新的生化規(guī)范區(qū)別漏、滲出液的效能與新的生化規(guī)范區(qū)別漏、滲出液的效能與Light 規(guī)范對比規(guī)范對比n漏、滲出液反復測定參數(shù)之間的變化漏、滲出液反復測定參數(shù)之間的變化n243例胸積液，例胸積液，61例漏出，例漏出，182例滲出例滲出n測定胸液和血清蛋白質(zhì)、測定胸液和血清蛋白質(zhì)、LDH、膽固醇和、膽固醇和膽堿酯酶膽堿酯酶nLight規(guī)范敏感度規(guī)范敏感度99%，特異度，特異度96%n胸積液胸

8、積液LDH-膽固醇結(jié)合敏感度膽固醇結(jié)合敏感度96%，特，特異度異度93%n胸積液胸積液LDH單項特異度單項特異度95%最高最高n與與5年前所作的診斷實驗相比敏感度、特年前所作的診斷實驗相比敏感度、特異度和準確度沒有變化異度和準確度沒有變化n結(jié)論結(jié)論nLigh規(guī)范依然是區(qū)別漏出液和滲出液的最規(guī)范依然是區(qū)別漏出液和滲出液的最好選擇好選擇n基于價錢效率比的理由，胸積液基于價錢效率比的理由，胸積液LDH-膽固醇測定是另一選擇膽固醇測定是另一選擇 漏出液充血性心力衰竭肝硬化腎病綜合征腹透低白蛋白血癥 評 論利尿可致假性滲出液應有腹水肺下和雙側(cè)積液腹透后48小時內(nèi)發(fā)生應有全身水腫 漏出液漏出液尿胸尿胸肺不

9、張肺不張縮窄性心包炎縮窄性心包炎萎陷肺萎陷肺上腔靜脈阻塞上腔靜脈阻塞 評評 論論同側(cè)阻塞性尿路病同側(cè)阻塞性尿路病胸腔內(nèi)負壓添加胸腔內(nèi)負壓添加雙側(cè)積液雙側(cè)積液慢性炎癥的結(jié)果慢性炎癥的結(jié)果急性高靜脈壓急性高靜脈壓n漏出液漏出液 3.0 g/dl 3.0 g/dln利尿后蛋白質(zhì)可升高利尿后蛋白質(zhì)可升高n結(jié)核性多大于結(jié)核性多大于4.0 g/dl4.0 g/dln明顯升高，多發(fā)性骨髓瘤明顯升高，多發(fā)性骨髓瘤n蛋白電泳無診斷價值蛋白電泳無診斷價值n肺吸蟲病肺吸蟲病Ig EIg E程度升高程度升高n用于鑒別滲出液和漏出液用于鑒別滲出液和漏出液n反映胸膜炎癥的可靠目的反映胸膜炎癥的可靠目的nLDHLDH進展性

10、升高，胸膜炎癥加劇進展性升高，胸膜炎癥加劇nLDHLDH隨著時間降低，病變好轉(zhuǎn)隨著時間降低，病變好轉(zhuǎn)nLDHLDH同功酶鑒別病因無協(xié)助同功酶鑒別病因無協(xié)助n僅用于血性胸積液鑒別診斷僅用于血性胸積液鑒別診斷n葡萄糖降低定義葡萄糖降低定義n 60 mg/dl 60 mg/dl；積液；積液/ /血清血清 0.5 0.5n類肺炎性胸積液明顯降低類肺炎性胸積液明顯降低n降低越多患復雜性胸積液能夠性越大降低越多患復雜性胸積液能夠性越大， 40 mg/dl 40 mg/dl，肋間插管引流指征，肋間插管引流指征n類風濕性疾病類風濕性疾病n42% 10 mg/dl42% 10 mg/dl，78% 30 mg/d

11、l78% 30 mg/dln惡性胸腔積液惡性胸腔積液1525% 60 mg/dl1525% 1. 血清正常值上限血清正常值上限n2. 2. 胸水胸水/ /血清比值血清比值 1.0 1.0n胰腺疾病胰腺疾病n機制：機制：n1.1.胰酶與膈肌的直接接觸胰酶與膈肌的直接接觸n2.2.腹水經(jīng)淋巴管或膈肌進入胸腔腹水經(jīng)淋巴管或膈肌進入胸腔n3.3.胰腺假性囊腫和胸腔的瘺管胰腺假性囊腫和胸腔的瘺管n4.4.液體從后腹膜進入縱膈液體從后腹膜進入縱膈n急性胰腺炎急性胰腺炎n早期正常；隨時間升高早期正常；隨時間升高n胸痛、呼吸困難和胸水可作為第一線胸痛、呼吸困難和胸水可作為第一線索索n慢性胰腺炎慢性胰腺炎n胸水

12、和血清均升高胸水和血清均升高n胰腺假性囊腫與胸腔有瘺管者，病人胰腺假性囊腫與胸腔有瘺管者，病人無腹部病癥，胸水淀粉酶可建立診斷無腹部病癥，胸水淀粉酶可建立診斷n惡性胸腔積液惡性胸腔積液n10%10%淀粉酶升高淀粉酶升高n肺腺癌、卵巢腺癌、淋巴瘤、白血病肺腺癌、卵巢腺癌、淋巴瘤、白血病n輕輕- -中度，唾液型為主中度，唾液型為主n非食管破裂非食管破裂n胸積液唾液型淀粉酶升高可診斷為惡性腫胸積液唾液型淀粉酶升高可診斷為惡性腫瘤瘤 n食管破裂食管破裂n唾液型淀粉酶升高，破裂后唾液型淀粉酶升高，破裂后2 2小時內(nèi)升高小時內(nèi)升高n正常胸積液接近正常胸積液接近7.60n漏出液漏出液7.407.55n滲出液

13、滲出液7.307.45npH降低應同時葡萄糖降低和降低應同時葡萄糖降低和LDH升高升高npH降低見于降低見于n復雜性類肺炎性積液、食管破裂、類風復雜性類肺炎性積液、食管破裂、類風濕性胸膜炎、結(jié)核性胸膜炎、惡性胸積濕性胸膜炎、結(jié)核性胸膜炎、惡性胸積液液n復雜性類肺炎性積液復雜性類肺炎性積液n 7.00, 可診斷，插管治療可診斷，插管治療n7.00 7.20n1. 治療察看；治療察看；n2. 如葡萄如葡萄 糖糖1000 /L，胸，胸 腔引流腔引流n變形桿菌感染可分解尿素生氨，使變形桿菌感染可分解尿素生氨，使pH 升高升高n 食管破裂n 6.6 可診斷n機制：胸腔內(nèi)感染而非胃酸反流n 不能鑒別結(jié)核性

14、或惡性胸積液n預測惡性胸腔積液預后， 7.30n胸膜活檢和細胞陽性率高n胸膜固定術(shù)效果差n存活時間短診診斷斷pH（發(fā)發(fā)生生率率）葡葡萄萄糖糖膿膿胸胸5.50-7.29(100%) 40食食道道破破裂裂6.00(100%) 50,000/ul, 50,000/ul, 類肺炎性胸積液類肺炎性胸積液n 10,000/ul, 10,000/ul, 類肺炎性、惡性、肺類肺炎性、惡性、肺栓塞結(jié)核性、胰腺炎、栓塞結(jié)核性、胰腺炎、PCISPCIS、狼瘡性、狼瘡性n分類分類n急性胸膜損傷急性胸膜損傷 - - 中性粒白細胞中性粒白細胞n慢性胸膜損傷慢性胸膜損傷 - - 淋巴細胞淋巴細胞n淋巴細胞占優(yōu)勢淋巴細胞占優(yōu)

15、勢85 - 95%結(jié)核性、淋巴瘤、結(jié)節(jié)病、類風濕性結(jié)核性、淋巴瘤、結(jié)節(jié)病、類風濕性 黃指甲綜合征、乳糜胸黃指甲綜合征、乳糜胸癌性癌性50 - 70%n中性粒細胞占優(yōu)勢中性粒細胞占優(yōu)勢肺炎、胰腺炎、肺栓塞、膈下膿腫肺炎、胰腺炎、肺栓塞、膈下膿腫10%漏出液漏出液n結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性胸膜炎n乳糜胸乳糜胸n淋巴瘤淋巴瘤n黃指甲綜合征黃指甲綜合征n類風濕性胸膜炎類風濕性胸膜炎n結(jié)節(jié)病結(jié)節(jié)病n萎陷肺萎陷肺最常見，最常見，9095%200020000/ul,淋巴瘤淋巴瘤100%核細胞為淋巴細胞核細胞為淋巴細胞慢性胸積液的緣由慢性胸積液的緣由常伴肺萎陷常伴肺萎陷 90%, 能夠為漏出液能夠為漏出液胸液壓胸液

16、壓 10%n良性自限性疾病良性自限性疾病 - 液氣胸或血胸液氣胸或血胸n氣胸、血胸、肺栓塞、良性石棉性胸積氣胸、血胸、肺栓塞、良性石棉性胸積液、寄生蟲病、真菌感染和藥物性胸膜液、寄生蟲病、真菌感染和藥物性胸膜損害損害n嗜堿性白細胞增多嗜堿性白細胞增多 ( 10%)n僅見于白血病胸膜浸潤僅見于白血病胸膜浸潤n間皮細胞減少間皮細胞減少n結(jié)核性、膿胸、類風濕性、癌性、硬化結(jié)核性、膿胸、類風濕性、癌性、硬化疾疾 病病 評評 論論氣胸氣胸 最常最常見緣由見緣由血胸血胸 1-21-2周周后發(fā)生后發(fā)生肺栓塞肺栓塞 伴血性伴血性積液積液胸穿后胸穿后 由于氣由于氣胸或出血胸或出血寄生蟲病寄生蟲病 肺吸蟲、肺吸蟲

17、、棘球囊病棘球囊病 阿阿米巴病、蛔蟲病米巴病、蛔蟲病疾疾 病病 評評 論論真菌性病真菌性病 組織胞漿病、球胞子組織胞漿病、球胞子菌病菌病藥物性病藥物性病 呋喃妥因呋喃妥因淋巴瘤淋巴瘤 何杰金病何杰金病癌腫癌腫 雖有血性積液但雖有血性積液但不常見不常見結(jié)核性結(jié)核性 稀有稀有n40 - 90%癌性胸積液細胞學陽性癌性胸積液細胞學陽性n緣由：類惡性胸積液緣由：類惡性胸積液n腫瘤對部分的影響阻塞性肺不張、類腫瘤對部分的影響阻塞性肺不張、類 肺炎性胸積液、胸膜腔淋巴引流妨礙肺炎性胸積液、胸膜腔淋巴引流妨礙n全身影響肺栓塞全身影響肺栓塞n治療付作用放射治療治療付作用放射治療n標本量少標本量少n檢查者閱歷檢

18、查者閱歷n結(jié)核性胸積液結(jié)核性胸積液腺苷脫氨酶腺苷脫氨酶ADA 45IU/L干擾素干擾素- 3.7 U/mln惡性胸腔積液惡性胸腔積液CEA 10 ng/ml，敏感度，敏感度47%，9%良性良性積液升高，膿胸和類肺炎性胸積液假陽積液升高，膿胸和類肺炎性胸積液假陽性較多性較多 nCA 15-3, 19-9, 72-4糖類抗原糖類抗原nCA 125癌抗原癌抗原nCYFRA 21-1細胞角蛋白細胞角蛋白19片斷片斷nTPA-M組織多肽抗原組織多肽抗原nSCC鱗狀細胞抗原鱗狀細胞抗原nNSE神經(jīng)元特異烯醇酶神經(jīng)元特異烯醇酶n鐵蛋白鐵蛋白nSSEA-1唾液酰時期專注性胚胎抗原唾液酰時期專注性胚胎抗原nHL

19、A-1抗原抗原n目的目的研討胸腔積液端粒酶活性在良惡性胸腔研討胸腔積液端粒酶活性在良惡性胸腔積液中的鑒別診斷價值，并與癌胚抗原積液中的鑒別診斷價值，并與癌胚抗原CEA進展對比進展對比n方法方法 用用PCR-ELISA法檢測法檢測65例患者胸腔積液例患者胸腔積液的端粒酶活性，用的端粒酶活性，用EIA法檢測胸腔積液法檢測胸腔積液CEA程度程度n根據(jù)最終診斷結(jié)果，根據(jù)最終診斷結(jié)果，65例患者分成例患者分成2組：組：1非惡性胸腔積液組：非惡性胸腔積液組：35例；例；2惡性胸腔積液組：惡性胸腔積液組：30例。并將端粒酶活性檢例。并將端粒酶活性檢測結(jié)果與胸腔積液測結(jié)果與胸腔積液CEA測定結(jié)果進展比較測定結(jié)

20、果進展比較n結(jié)果結(jié)果 非惡性胸腔積液中端粒酶陽性非惡性胸腔積液中端粒酶陽性2例例5.7%，惡性，惡性胸腔積液中胸腔積液中27例陽性例陽性90%n端粒酶活性測定診斷惡性胸腔積液端粒酶活性測定診斷惡性胸腔積液n靈敏度為靈敏度為0.90，特異度，特異度0.94，陽性預測，陽性預測價值價值0.93，陰性預測價值，陰性預測價值0.92，正確率，正確率0.92nCEA診斷診斷n靈敏度為靈敏度為0.60，特異度，特異度0.89，陽性預測，陽性預測價值價值0.82，陰性預測價值，陰性預測價值0.72，正確率，正確率0.75靈敏度靈敏度 特異度特異度 正確率正確率 J LR+ Odds+ 胸腔積液端粒酶和胸腔積

21、液端粒酶和CEA診斷效能的綜合評價診斷效能的綜合評價端粒酶端粒酶 0.90 0.94 0.92 0.842 15.52 13.28 CEA 0.60 0.89 0.75 0.486 5.26 4.49n結(jié)論結(jié)論 胸腔積液端粒酶活性鑒別良惡性胸腔積胸腔積液端粒酶活性鑒別良惡性胸腔積液的診斷效能明顯優(yōu)于液的診斷效能明顯優(yōu)于CEA測定，可作測定，可作為一種診斷惡性胸腔積液的輔助手段為一種診斷惡性胸腔積液的輔助手段n研討目的研討目的n結(jié)核性和惡性胸積液及血清中結(jié)核性和惡性胸積液及血清中TNF、IL-8、胸液中胸液中sICAM-1及外周血及外周血CD11b/CD18的變的變化化n鑒別診斷上的價值鑒別診斷

22、上的價值n病理生理過程的作用病理生理過程的作用n結(jié)核性結(jié)核性35例，惡性例，惡性35例，對照例，對照20例例nRIA測定測定TNF、IL-8n雙抗體夾心雙抗體夾心ELISA測定測定sICAM-1n流式細胞儀測定流式細胞儀測定PMN的的CD11b/CD18 ROC 臨界值臨界值 敏感度敏感度 特異度特異度 正確度正確度TNF、IL-8、sICAM-1及及CD11b/CD18的診斷效能的診斷效能胸液胸液TNF 0.94 1.10 1.00 0.75 0.88胸液胸液IL-8 0.98 1.63 1.00 0.96 0.98胸液胸液sICAM-1 0.14 317.67 0.25 0.29 0.27血血CD11b/CD18 0.94 31.46 0.88 0.92 0.90結(jié)合檢測診斷效能結(jié)合檢測診斷效能檢測目的檢測目的 靈敏度靈敏度 特異度特異度 正確度正確度TNF + IL-8 1.00 1.00 1.00TNF + CD11b/CD18 1.00 0.96 0.98IL-8 + CD11b/CD18 1.00 1.00 1.00n結(jié)論結(jié)論 TNF、IL-8、sICAM-1可作為良惡性胸可作為良惡性胸 液的鑒別診斷目的液的鑒別診斷目的 結(jié)合運用可提高診斷效率結(jié)合運用可提高診斷效率 n