糖尿病一體化實(shí)施方案2018(共12頁(yè))

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上糖尿病一體化管理項(xiàng)目實(shí)施方案為了切實(shí)做好糖尿病患者的健康管理服務(wù)工作，確保糖尿病管理工作的順利實(shí)施，進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，合理配置和利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，提升醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，根據(jù)中省市有關(guān)政策精神，結(jié)合我縣實(shí)際，制定本實(shí)施方案。一、指導(dǎo)思想以國(guó)家、省、市、縣醫(yī)改政策為指導(dǎo)，以提供基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生均等化服務(wù)為核心，以提升農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合服務(wù)能力為目標(biāo)，按照“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的要求，優(yōu)化農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，大力推行分級(jí)診療制度，促進(jìn)鎮(zhèn)級(jí)衛(wèi)生院提升服務(wù)能力、技術(shù)和管理水平，建立縣鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)管理一體化新機(jī)制，縮小城鄉(xiāng)醫(yī)藥衛(wèi)生差距，著力解決群眾“看病難、

2、看病貴”問(wèn)題，并以此項(xiàng)工作為抓手，規(guī)范糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)和診療流程。     二、工作目標(biāo)和任務(wù)通過(guò)實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢病管理項(xiàng)目，建立糖尿病患者健康管理檔案，推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展方式由以治病為中心向以健康為中心轉(zhuǎn)移。完善分級(jí)診療制度和雙向轉(zhuǎn)診制度，基本達(dá)到“預(yù)防在基層、小病不出鎮(zhèn)、大病不出具”的改革目標(biāo)任務(wù)。力爭(zhēng)達(dá)到糖尿病“發(fā)現(xiàn)率為60%，管理率為80%”的目標(biāo)，為群眾提供優(yōu)質(zhì)、價(jià)廉、便捷的醫(yī)療服務(wù)。三、糖尿病組織機(jī)構(gòu)(1） 糖尿病一體化領(lǐng)導(dǎo)小組 組 長(zhǎng)：院長(zhǎng) 副組長(zhǎng)：副院長(zhǎng) 成 員：xxx xxx xxx xxx xxx設(shè)項(xiàng)目管理辦公室在疾病預(yù)防控制科

3、，xxx負(fù)責(zé)日常工作。 （二）糖尿病防治專家組組 長(zhǎng)：xxx 副組長(zhǎng)：XXX成 員：XXX XXX XXX XXX（三） 質(zhì)量監(jiān)督考核小組組 長(zhǎng)：xxx成 員：xxx xxx xxx xxx（四）三級(jí)網(wǎng)絡(luò)體系工作職責(zé)縣級(jí)醫(yī)院：負(fù)責(zé)?？婆嘤?xùn)、病案分析及討論、制定質(zhì)量考核細(xì)則、建立糖尿病患者救治快速通道，接受轉(zhuǎn)診。鎮(zhèn)衛(wèi)生院：按照糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)負(fù)責(zé)首診糖尿病患者資料審核、糖尿病患者基本治療、健康宣教、危重糖尿病患者轉(zhuǎn)診工作。村衛(wèi)生室：在縣鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下負(fù)責(zé)糖尿病首診工作，建立糖尿病患者健康檔案，進(jìn)行日常的隨訪與健康教育，旨在個(gè)人行為干預(yù)需要達(dá)到預(yù)期效果。 四、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院糖尿病管理職責(zé)分工（

4、一）鎮(zhèn)衛(wèi)生院糖尿病管理部門(mén)：鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)建立由內(nèi)科、公衛(wèi)科共同組成的糖尿病防治工作組，建立糖尿病健康教育小屋、健康市民學(xué)校。主要內(nèi)容包括糖尿病疾病診療、個(gè)體化咨詢、并發(fā)癥篩查等工作，并建立糖尿病患者管理制度和計(jì)劃，納入院內(nèi)考核內(nèi)容。分工如下：1.內(nèi)科：糖尿病管理對(duì)象的診斷與隨訪，主要由鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)科負(fù)責(zé)，完成糖尿病對(duì)象的確診、卡的填寫(xiě)登記及糖尿病的隨訪。內(nèi)科可以采用下列2種方法完成此項(xiàng)工作：由內(nèi)科門(mén)診完成，并納入內(nèi)科常規(guī)工作內(nèi)容。有條件的，可以設(shè)立糖尿病?？崎T(mén)診。2.公衛(wèi)科：鎮(zhèn)衛(wèi)生院公衛(wèi)科人員可以將村、社區(qū)流調(diào)發(fā)現(xiàn)的糖尿病病人，作為糖尿病管理對(duì)象的補(bǔ)充。同時(shí)，對(duì)未按時(shí)來(lái)院隨訪的糖尿病病人，及時(shí)督促

5、預(yù)約，必要時(shí)主動(dòng)上門(mén)隨訪。另外，需承擔(dān)糖尿病病卡的一級(jí)質(zhì)控及資料輸入等工作。質(zhì)控合格后的資料，上報(bào)縣醫(yī)院疾控科。同時(shí)，公衛(wèi)科應(yīng)組織村、社區(qū)居民開(kāi)展健康教育活動(dòng)（如講座、板報(bào)、宣傳資料等），增加居民慢性病防治知識(shí)；也可以組織居民開(kāi)展糖尿病自我管理活動(dòng)，提高生活質(zhì)量。（二）資料輸入：1.鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)安排專職人員進(jìn)行質(zhì)控和電腦輸入，負(fù)責(zé)管理卡的復(fù)核和錄入、上報(bào)等工作。2.卡的管理：原始卡保留在鎮(zhèn)衛(wèi)生院，每月抽查上報(bào)卡10%，要求錄入總項(xiàng)目合格率達(dá)95%以上，并上報(bào)縣醫(yī)院?？h醫(yī)院可隨機(jī)調(diào)用抽查質(zhì)控。管理卡上報(bào)的及時(shí)率和合格率：上報(bào)及時(shí)率=及時(shí)上報(bào)月數(shù)/12*100%錄入總項(xiàng)目合格率=(卡數(shù)*合格項(xiàng)目數(shù))

6、/(卡數(shù)*項(xiàng)目數(shù)) 95以上為合格(三）報(bào)告時(shí)限：鎮(zhèn)衛(wèi)生院專職人員應(yīng)在每月最后一天前上報(bào)縣醫(yī)院疾控科。五、實(shí)施步驟第一階段（2018年11月30日-12月31日）：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院成立糖尿病防治管理小組，并制定具體工作方案，明確專人負(fù)責(zé)，設(shè)置管理門(mén)診，制度規(guī)范上墻。對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行業(yè)務(wù)知識(shí)和管理技能培訓(xùn)。第二階段（2018年1月1日-2月28日）：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院安排醫(yī)生入戶調(diào)查，核實(shí)糖尿病人數(shù)及相關(guān)信息，完善糖尿病及高危人群檔案管理。對(duì)確診的型糖尿病建檔率達(dá)到100%。第三階段（2018年3月1日-5月31日）：1.成立以“糖尿病疾病診療，個(gè)體化咨詢、并發(fā)癥篩查”為主要內(nèi)容的糖尿病健康教育小屋；

7、以及糖尿病健康教育市民學(xué)校，健康市民學(xué)校每月授課至少一次。2.實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診制度，將篩查及診斷具有糖尿病指征的危重癥患者轉(zhuǎn)往寧強(qiáng)縣天津醫(yī)院治療，病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院治療和監(jiān)測(cè)。3.進(jìn)行糖尿病科普知識(shí)宣講和義診工作。并采用多種形式，如板報(bào)、宣傳冊(cè)、宣傳欄等進(jìn)行健康宣傳。有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開(kāi)啟“糖友網(wǎng)”微信服務(wù)。4.建立測(cè)血糖制度，搞好首診登記工作。5.對(duì)已建檔患者，每年面對(duì)面隨訪至少四次（每次隨訪提供血糖測(cè)量），體檢一次。隨訪內(nèi)容：一般檢查、健康評(píng)估、行為調(diào)查及干預(yù)，用藥指導(dǎo)、健康教育。并完成相應(yīng)檔案。第四階段（2018年6月1日-6月30日）：對(duì)糖尿病防治管理工作進(jìn)行全面總結(jié)，匯總相關(guān)資料

8、，并上報(bào)縣醫(yī)院疾控科。六、結(jié)算方式：“一站式報(bào)銷”經(jīng)確診為糖尿病患者，全部納入慢性病管理，按照漢中市確定的特殊慢性病糖尿病門(mén)診治療定額標(biāo)準(zhǔn)，到縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)?？七M(jìn)行“一站式報(bào)銷”。七、工作要求1.加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，夯實(shí)責(zé)任，成立工作領(lǐng)導(dǎo)小組，落實(shí)專人負(fù)責(zé)糖尿病患者健康管理，確保糖尿病一體化項(xiàng)目穩(wěn)步推進(jìn)。2.糖尿病健康教育小屋、健康市民學(xué)校應(yīng)配備至少一名受過(guò)專門(mén)培訓(xùn)的糖尿病醫(yī)生和一名健康教育護(hù)士，定期開(kāi)設(shè)教育課程。3.建立聯(lián)絡(luò)員協(xié)商溝通機(jī)制，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)立一名轉(zhuǎn)診聯(lián)絡(luò)人，對(duì)不能解決的問(wèn)題，及時(shí)與天津醫(yī)院溝通協(xié)調(diào)。4.加強(qiáng)宣傳，使糖尿病患者自愿接受服務(wù)，提高糖尿病患者建檔率。八、考核指標(biāo)1.糖尿病患者健康管理

9、率=累計(jì)管理糖尿病患者人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)×100%。2.糖尿病患者規(guī)范健康管理率=按照要求進(jìn)行糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)×100%。3.管理人群血糖控制率=最近一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的糖尿病患者人數(shù)×100%。附件1：糖尿病管理規(guī)范糖尿病管理規(guī)范一、服務(wù)內(nèi)容1、篩查對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行針對(duì)性的健康教育，每年至少測(cè)量?jī)纱慰崭寡腔蚝蛢纱尾秃笱?，并接受健康指?dǎo)。2、糖尿病診斷（1）糖尿病分型2型糖尿?。阂葝u細(xì)胞破壞導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏，具有免疫介導(dǎo)和特發(fā)性特征2型糖尿?。阂葝u素抵抗伴胰島素分泌不足其他特殊類

10、型糖尿病：因糖代謝相關(guān)基因異常的遺傳性糖尿病或其他疾病導(dǎo)致的繼發(fā)性糖尿病妊娠糖尿?。喝焉锲陂g發(fā)現(xiàn)的糖代謝異常，已有糖尿病又合并妊娠者不包括在內(nèi)。（2）2型糖尿病確診參考中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013年版）中提供的WHO（1999年）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，糖代謝狀態(tài)分類標(biāo)準(zhǔn)（表1，表2）糖代謝狀態(tài)分類（表一）糖代謝分類靜脈血漿葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FPG）糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖2hPG正常血糖6.17.8空腹血糖受損（IFG）6.1-7.07.8糖耐量（IGT）7.07.8-11.1糖尿病7.011.1注明：IFG和IGT統(tǒng)稱為糖調(diào)節(jié)受損（IGR,即糖尿病前期）糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)（表二）診斷標(biāo)準(zhǔn)

11、靜脈血漿葡萄糖水平（mmol/L）糖尿病癥狀（多飲，多食、多尿、體重下降）+隨機(jī)血糖11.1空腹血糖（FPG）或7.0葡萄糖負(fù)荷后2h血糖11.1注：采用葡萄糖氧化酶法測(cè)定靜脈血漿葡萄糖；空腹?fàn)顟B(tài)是指至少8小時(shí)沒(méi)有進(jìn)食熱量；隨機(jī)血糖指不考慮上次用餐時(shí)間，一天中任意時(shí)間的血糖，不能用來(lái)診斷空腹血糖受損或糖耐量異常。3、隨訪評(píng)估對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費(fèi)空腹血糖監(jiān)測(cè)，至少進(jìn)行4次面對(duì)面隨訪，間隔控制在80-100天之間，兩次面對(duì)面隨訪之間新增的隨訪可以通過(guò)電話方式。（1）測(cè)量空腹血糖和血壓，并評(píng)估是否存在危急情況，如出現(xiàn)血糖16.7 mmol/L或血糖3.9mmol/L；收縮壓180

12、mmHg和舒張壓110mmHg；有意識(shí)或行為改變、呼氣有爛蘋(píng)果丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速（心率超過(guò)100次/分）；體溫超過(guò)39或其他的突發(fā)異常情況，如出現(xiàn)視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危險(xiǎn)情況之一，需在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室應(yīng)在2周內(nèi)駐點(diǎn)隨訪轉(zhuǎn)診情況。（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問(wèn)上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。（3）測(cè)量體重，計(jì)算體重指數(shù)（BMI）,檢查足背動(dòng)脈（4）詢問(wèn)患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、主食攝入情況等。（5）了解患者服藥情況。（6）隨訪管理方式

13、。門(mén)診隨訪管理門(mén)診醫(yī)生利用患者就診時(shí)開(kāi)展患者管理，并按照要求填寫(xiě)糖尿病患者管理隨訪表，通過(guò)門(mén)診隨訪促進(jìn)社區(qū)團(tuán)隊(duì)服務(wù)的形式，推動(dòng)醫(yī)防結(jié)合，解決公共衛(wèi)生醫(yī)生缺乏臨床知識(shí)的主要問(wèn)題，提高患者的依從性。社區(qū)個(gè)體隨訪管理社區(qū)醫(yī)生可通過(guò)在社區(qū)設(shè)點(diǎn)或上門(mén)服務(wù)開(kāi)展患者管理，并按照要求填寫(xiě)糖尿病患者管理隨訪表。社區(qū)群體隨訪管理社區(qū)醫(yī)生可以通過(guò)在社區(qū)設(shè)立糖尿病患者自我管理小組、糖尿病俱樂(lè)部、健康講座等多種形式開(kāi)展患者群組管理，并按照要求填寫(xiě)糖尿病管理隨訪表。（四）分類干預(yù)（1）對(duì)血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0mmol/L），無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪。（2）對(duì)第

14、一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值7.0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo)，必要時(shí)增加藥物劑量，更換或增加不同類的降糖藥物（填寫(xiě)接診記錄表，裝入檔案）。2周內(nèi)隨訪，可以采用電環(huán)電話隨訪的方式，但需記錄隨訪的情況。（3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況?？梢圆扇‰娫掚S訪的方式，但需記錄隨訪的情況。若病人拒絕轉(zhuǎn)診、或轉(zhuǎn)診后拒絕隨訪，需本人簽字確認(rèn)。（4）對(duì)所有的患者進(jìn)行針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪中評(píng)估疾病進(jìn)展情況，告訴患者出

15、現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。（五）健康體檢對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年進(jìn)行1次全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽(tīng)力、和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷，輔助檢查項(xiàng)目同老年人。二、服務(wù)流程1.測(cè)量血糖、血壓2.評(píng)估是否存在危急情況：血糖>16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L收縮壓180mmHg和/或舒張壓110mmHg有意識(shí)或行為改變呼氣有爛蘋(píng)果樣丙酮味心悸、出汗食欲減退、惡心、嘔吐多飲、多尿腹痛有深大呼吸、皮膚潮紅持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速體溫超過(guò)39視力模糊、眼痛欲減退心悸、出

16、汗血糖控制滿意（空腹血糖<7.0mmol/L），無(wú)藥物不良反應(yīng)，無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重。告訴所有患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診進(jìn)行針對(duì)性生活方式指導(dǎo)每年應(yīng)進(jìn)行一次較全面健康檢查。評(píng)估上次就診到此次就診期間癥狀并存的臨床癥狀最近一次各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果測(cè)量體重，計(jì)算BMI，檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)生活方式，包括吸煙、飲酒、體育鍛煉、飲食控制等服藥情況按期隨訪轄區(qū)內(nèi)35歲以上確診為2型糖尿病的常住居民區(qū)內(nèi)內(nèi)根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行分類干預(yù)調(diào)整藥物，2周內(nèi)隨訪初次出現(xiàn)血糖控制不滿意（空腹血糖7.0mmol/L，下同）或藥物不良反應(yīng)。連續(xù)兩次隨訪血糖控制不滿意連續(xù)兩次隨訪藥物不良反應(yīng)沒(méi)有改善有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或

17、原有并發(fā)癥加重有上訴情況之一的緊急處理后轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。建議轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況三、服務(wù)要求（一）2型糖尿病患者的健康管理由鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門(mén)診服務(wù)相結(jié)合，對(duì)未能按照健康管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。（2） 隨訪包括預(yù)約患者到門(mén)診就診、電話追蹤、家庭訪視、群組隨訪等方式。（3） 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要通過(guò)入戶調(diào)查和門(mén)診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民2型糖尿病的患病情況。（4） 發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用

18、中醫(yī)藥方法開(kāi)展糖尿病患者健康管理服務(wù)。（5） 加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者愿意接受服務(wù)。（6） 每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。每次隨訪應(yīng)做到：掌握病情，指導(dǎo)規(guī)范治療和日常生活起居，包括對(duì)飲食、適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉做出針對(duì)性的指導(dǎo)，督促患者按時(shí)接受醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)，面對(duì)面進(jìn)行健康教育。（七）對(duì)控制不良的糖尿病患者應(yīng)了解病人得到醫(yī)療保障的情況，并可以采取一定措施，保證患者得到適當(dāng)?shù)尼t(yī)療照顧。必要時(shí)（如糖尿病診斷尚未明確、發(fā)現(xiàn)病人血糖異常升高，或出現(xiàn)急性并發(fā)癥、嚴(yán)重慢性并發(fā)癥等），可進(jìn)行雙向轉(zhuǎn)診，或建議病員赴上一級(jí)醫(yī)院診治，并做好病史記錄。糖尿病管理級(jí)別和管理要求：根據(jù)糖尿病控制情況（以血糖為主要指標(biāo)，糖尿病其他控制目標(biāo)為輔助指標(biāo)），確定不同的糖尿病管理級(jí)別（理想、一般、不良）及隨訪間隔，為更好管理，可提前預(yù)約下次隨訪時(shí)間，具體如下：管理級(jí)別隨訪間隔提前提示時(shí)間理想控制3-6個(gè)月15天一般控制3個(gè)月10天控制不良1個(gè)月7天（三）糖尿病管理效果評(píng)價(jià)指標(biāo)：1、個(gè)體評(píng)價(jià)指標(biāo)：級(jí)別（理想、一般控制、控制不良），血糖指標(biāo)同前。2、總體評(píng)價(jià)指標(biāo)：每季度、每半年對(duì)轄區(qū)糖尿病管理情況進(jìn)行總體評(píng)價(jià)。轄區(qū)糖尿病管理的評(píng)價(jià)指標(biāo)是規(guī)范管理率和控制率。