中國ACEI專家共識課件

1、中國ACEI專家共識中國中國ACEI專家共識專家共識ACEI 在心血管病中應(yīng)用的專家共識在心血管病中應(yīng)用的專家共識中國ACEI專家共識為什么制訂共識？為什么制訂共識？ACEI的治療價值的治療價值過去過去10年，大量循證醫(yī)學證據(jù)奠定了年，大量循證醫(yī)學證據(jù)奠定了ACEI在心血在心血管疾病治療領(lǐng)域的重要地位管疾病治療領(lǐng)域的重要地位ACEI已被推薦用于高血壓、慢性心衰、冠心病、已被推薦用于高血壓、慢性心衰、冠心病、心梗的治療和高危人群的二級預防心梗的治療和高危人群的二級預防在內(nèi)分泌、腎臟病等領(lǐng)域被廣泛應(yīng)用在內(nèi)分泌、腎臟病等領(lǐng)域被廣泛應(yīng)用中國ACEI專家共識為什么制訂共識？為什么制訂共識？中國中國ACE

2、I應(yīng)用現(xiàn)狀應(yīng)用現(xiàn)狀 ACEI使用不充分使用不充分在臨床實踐與指南之間存在一定差距在臨床實踐與指南之間存在一定差距尚有一些存在爭議的問題沒有達成共識尚有一些存在爭議的問題沒有達成共識歐洲共識雖已出臺，并非盡善盡美歐洲共識雖已出臺，并非盡善盡美中國ACEI專家共識三甲醫(yī)院三甲醫(yī)院ACEI使用也不充分使用也不充分來自全國來自全國12家醫(yī)院家醫(yī)院;共共1301例例ACS患者患者 中華心血管病雜志，2005年，33（9）：789-792STEMI患者ACEI使用率:72%88.4%北京、上海30家三級甲等醫(yī)院,共3308例AMI患者受ACEI使用率分別為：70%、73%中國ACEI專家共識為什么制訂共識

3、？為什么制訂共識？ ACEI如何應(yīng)用仍然存在爭議如何應(yīng)用仍然存在爭議不同適應(yīng)證相應(yīng)靶劑量？不同適應(yīng)證相應(yīng)靶劑量？不同不同ACEI在藥理學上的差別？在藥理學上的差別？中國ACEI專家共識共識共識的產(chǎn)生的產(chǎn)生千錘百煉千錘百煉 鑄造精品鑄造精品2006年年2月月20日日 啟動啟動2006年年4月月14日日 與歐洲共識編寫組主席與歐洲共識編寫組主席Sendon教授交流并確立了中教授交流并確立了中國國ACEI專家共識的特點和方向?qū)＜夜沧R的特點和方向2006年年7月月24日日 初稿的討論初稿的討論2006年年11月月6日日 修改稿的討論修改稿的討論2007年年1月月27日日 多學科擴大會議討論共識多學科擴

4、大會議討論共識2007年年3月月17日日共識共識正式公布正式公布中國ACEI專家共識共識內(nèi)容簡介共識內(nèi)容簡介中國ACEI專家共識中國中國ACEI專家共識的特點專家共識的特點偏重臨床應(yīng)用偏重臨床應(yīng)用章節(jié)取舍合理章節(jié)取舍合理證據(jù)準確無誤證據(jù)準確無誤數(shù)據(jù)力求最新數(shù)據(jù)力求最新注重客觀公正注重客觀公正中國ACEI專家共識ACEI同時作用于同時作用于RAS和和KKS系統(tǒng)系統(tǒng)發(fā)揮雙系統(tǒng)保護作用發(fā)揮雙系統(tǒng)保護作用肽鏈肽鏈內(nèi)切酶內(nèi)切酶血管舒張血管舒張抗增殖抗增殖無活性肽無活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受體受體ACEACE血管緊張素原血管緊張素原腎素腎素血管緊張素血管緊張素 IAng IIAT1受體受體

5、AT2受體受體AT3受體受體AT4受體受體血管收縮血管收縮增殖增殖基質(zhì)形成基質(zhì)形成醛固酮分泌醛固酮分泌血管舒張血管舒張抗增殖抗增殖凋亡凋亡血管完整性血管完整性 PAI-1？血管舒張血管舒張 一氧化氮一氧化氮 前列腺素前列腺素 EDHF無活性肽無活性肽激肽原激肽原緩激肽緩激肽激肽釋放酶激肽釋放酶BK B2受體受體ACE-I抑抑制制抑抑制制阻阻斷斷ARB中國ACEI專家共識ACEI的臨床應(yīng)用的臨床應(yīng)用ACEI 專家共識：心力衰竭專家共識：心力衰竭ACEI 專家共識：冠心病專家共識：冠心病ACEI 專家共識：高血壓專家共識：高血壓中國ACEI專家共識 是是證明能降低心衰的死亡率證明能降低心衰的死亡率

6、 是心衰治療的是心衰治療的 ( E. Braunwald M. Bristow 1991,2000 ) 是從階段是從階段A【前心衰前心衰 ( pre-HF ) 階段階段】 D（難治性心衰需特殊干預者）（難治性心衰需特殊干預者） ACEI專家共識：心力衰竭專家共識：心力衰竭中國ACEI專家共識 v 目前尚無心臟結(jié)構(gòu)和（或）功能異常、目前尚無心臟結(jié)構(gòu)和（或）功能異常、 但有心力衰竭高發(fā)危險的患者但有心力衰竭高發(fā)危險的患者- 階段階段A （IIa A） 階段階段B、C、D（I A）v 所有慢性收縮性心力衰竭患者；所有慢性收縮性心力衰竭患者； 包括無癥狀的左室收縮功能異常患者包括無癥狀的左室收縮功能異

7、常患者 ACC/AHA 心衰指南心衰指南-2005 ACEI在心衰不同階段和級別的使用在心衰不同階段和級別的使用中國ACEI專家共識 ACEI用于心力衰竭用于心力衰竭 適應(yīng)證適應(yīng)證 推薦類別推薦類別 證據(jù)水平證據(jù)水平 所有所有LVEF降低的有癥狀心衰患者降低的有癥狀心衰患者 （心功能（心功能級）級） A 心肌梗死后左室收縮功能異常心肌梗死后左室收縮功能異常 （有或無心力衰竭癥狀）（有或無心力衰竭癥狀） A 左室收縮功能異常但無心衰癥狀左室收縮功能異常但無心衰癥狀 亦無心肌梗死病史亦無心肌梗死病史 A 有心力衰竭高發(fā)危險的患者有心力衰竭高發(fā)危險的患者 a A 舒張性心力衰竭舒張性心力衰竭 a C

8、 ESC-ACEI Consensus 2004中國ACEI專家共識 起始劑量起始劑量 目標劑量目標劑量卡托普利卡托普利 6.25 mg, tid 50 mg, tid依那普利依那普利 2.5 mg, bid 1020 mg, bid福辛普利福辛普利 510 mg/d 40 mg/d賴諾普利賴諾普利 2.55 mg/d 3035 mg/d培多普利培多普利 2mg/d 48mg/d 喹那普利喹那普利 5 mg bid 20 mg bid雷米普利雷米普利 2.5 mg/d 5 mg bid 或或10 mg/d群多普利群多普利 1 mg/d 4 mg/d 治療心力衰竭的治療心力衰竭的ACEI及其劑量

9、及其劑量中國ACEI專家共識 ACEI 的不良反應(yīng)的不良反應(yīng) 與與A抑制有關(guān)的不良反應(yīng)：抑制有關(guān)的不良反應(yīng)： 低血壓、腎功能惡化、鉀潴留低血壓、腎功能惡化、鉀潴留 激肽積聚有關(guān)的不良反應(yīng)：激肽積聚有關(guān)的不良反應(yīng)： 咳嗽、血管性水腫咳嗽、血管性水腫中國ACEI專家共識 腎功能惡化腎功能惡化 重度心衰重度心衰NYHA-IV級患者、低鈉血癥者級患者、低鈉血癥者 易于發(fā)生腎功能惡化易于發(fā)生腎功能惡化 ACEI治療初期肌酐或血鉀可有一定程度增高。治療初期肌酐或血鉀可有一定程度增高。 如果肌酐增高如果肌酐增高30%，不需特殊處理，不需特殊處理， 但應(yīng)加強監(jiān)測但應(yīng)加強監(jiān)測 如果肌酐增高如果肌酐增高 30%，

10、ACEI應(yīng)減量或停用應(yīng)減量或停用 心衰患者腎功能受損發(fā)生率高心衰患者腎功能受損發(fā)生率高(6329%) 且死亡率相應(yīng)增加且死亡率相應(yīng)增加1.52.3倍倍 可考慮選用肝、腎雙通道排泄的可考慮選用肝、腎雙通道排泄的ACEI 當當CrCl=1030ml/min， ESC ACEI Consensus 中國ACEI專家共識 I 類類 ACE-I、 -受體阻滯劑受體阻滯劑 新列新列 I 類類 ARB- 當不能耐受當不能耐受 ACE-I 時時 ARB 亦亦 = ACE-I 一線治療亦是合理的一線治療亦是合理的 ( IIa) ACEI在心衰治療中的卓越地位在心衰治療中的卓越地位 2005ACC/AHA 中國A

11、CEI專家共識ACEI的臨床應(yīng)用的臨床應(yīng)用ACEI 專家共識：心力衰竭專家共識：心力衰竭ACEI 專家共識：冠心病專家共識：冠心病ACEI 專家共識：高血壓專家共識：高血壓中國ACEI專家共識ACEI 專家共識：冠心病專家共識：冠心病急性冠狀動脈綜合征急性冠狀動脈綜合征 ST段抬高的AMI（STEMI） 非ST段抬高的AMI（NSTEMI）冠心病二級預防及心血管疾病高?；颊吖谛牟《夘A防及心血管疾病高危患者中國ACEI專家共識ACEI 用于用于STEMI患者患者 適應(yīng)癥適應(yīng)癥 推薦級別推薦級別 證據(jù)水平證據(jù)水平AMI最初最初24h內(nèi)的高?；颊邇?nèi)的高?；颊?I A（心力衰竭、左室功能異常、（心力

12、衰竭、左室功能異常、無再灌注、大面積心肌梗死）無再灌注、大面積心肌梗死） AMI超過超過24h的心力衰竭或的心力衰竭或 I A無癥狀左室功能異?；颊邿o癥狀左室功能異?；颊逜MI超過超過24h的糖尿病或其他高?；颊叩奶悄虿』蚱渌呶；颊?I A所有心肌梗死后患者帶藥出院并長期使用所有心肌梗死后患者帶藥出院并長期使用 I AAMI最初最初24 h內(nèi)的內(nèi)的所有患者所有患者 IIa A 中國ACEI專家共識ACEI 用于用于NSTEMI患者患者 適應(yīng)癥適應(yīng)癥 推薦級別推薦級別 證據(jù)水平證據(jù)水平伴有左室收縮功能異常或慢性心力衰竭、伴有左室收縮功能異?；蚵孕牧λソ?、 I B使用硝酸甘油和使用硝酸甘油和

13、-受體阻滯劑后仍有高血壓受體阻滯劑后仍有高血壓的的NSTEMI患者患者 伴有糖尿病的伴有糖尿病的NSTEMI患者患者 I B伴心力衰竭、左室收縮功能異常、高血壓伴心力衰竭、左室收縮功能異常、高血壓 I A或糖尿病的或糖尿病的NSTEMI 患者出院時帶藥患者出院時帶藥及出院后長期使用及出院后長期使用所有所有NSTEMI患者患者 IIa B所有所有NSTEMI患者出院時帶藥及出院后長期使用患者出院時帶藥及出院后長期使用 IIa B中國ACEI專家共識ACEI用于冠心病二級預防用于冠心病二級預防 適應(yīng)證適應(yīng)證推薦級別推薦級別證據(jù)水平證據(jù)水平高?；颊撸ㄓ行难芗膊∽C據(jù)，或糖尿病伴高?；颊撸ㄓ行难芗膊?/p>

14、證據(jù)，或糖尿病伴一項其他危險因素）一項其他危險因素） A上海瑞金醫(yī)院施仲偉上海瑞金醫(yī)院施仲偉中國ACEI專家共識ACEI 用于慢性冠心病和其他動脈粥樣硬化性用于慢性冠心病和其他動脈粥樣硬化性血管疾病患者血管疾病患者 適應(yīng)癥適應(yīng)癥 推薦級別推薦級別 證據(jù)水平證據(jù)水平伴有左室收縮功能異常或有使用伴有左室收縮功能異?；蛴惺褂肁CEI的的 I A其他適應(yīng)證，如高血壓、心肌梗死病史、其他適應(yīng)證，如高血壓、心肌梗死病史、糖尿病或慢性腎病的患者糖尿病或慢性腎病的患者 所有確診冠心病或所有確診冠心病或 IIa B其他動脈粥樣硬化性血管疾病患者其他動脈粥樣硬化性血管疾病患者LVEF正常的低?；颊?，若其各種心血管

15、疾病正常的低?；颊?，若其各種心血管疾病 IIa B危險因素得到良好控制、接受了當前最佳的危險因素得到良好控制、接受了當前最佳的治療包括適當?shù)难苤亟ㄖ委?，治療包括適當?shù)难苤亟ㄖ委?，使用使用ACEI可作為一種選擇可作為一種選擇左室功能正?；颊吖跔顒用}搭橋術(shù)后左室功能正?；颊吖跔顒用}搭橋術(shù)后7天內(nèi)天內(nèi) III B中國ACEI專家共識ACEI的臨床應(yīng)用的臨床應(yīng)用ACEI 專家共識：心力衰竭專家共識：心力衰竭ACEI 專家共識：冠心病專家共識：冠心病ACEI 專家共識：高血壓專家共識：高血壓中國ACEI專家共識ACEI 專家共識：高血壓專家共識：高血壓治療高血壓可采用利尿劑、-受體阻滯劑、鈣拮抗劑、

16、ACEI 或ARB，長期藥物治療能減少心血管病事件血壓降低的水平可能比采用哪一類特定藥物更為重要許多患者需要聯(lián)合用藥才能控制血壓美國高血壓指南提出優(yōu)先使用某些降壓藥物強適應(yīng)證，ACEI是適用于全部六種強適應(yīng)證的唯一的降壓藥物 中國ACEI專家共識ACEI 用于高血壓患者用于高血壓患者 適應(yīng)癥適應(yīng)癥 推薦級別推薦級別 證據(jù)水平證據(jù)水平 控制血壓控制血壓 I A伴有心力衰竭、左室收縮功能異常、 I A糖尿病、慢性腎病、心肌梗死或腦卒中病史、或冠心病高?；颊咧袊鳤CEI專家共識ACE抑制劑：囊括全部抑制劑：囊括全部 六項強適應(yīng)證六項強適應(yīng)證利尿劑利尿劑 -阻滯劑阻滯劑ACE抑制劑抑制劑ARB鈣拮抗劑

17、鈣拮抗劑醛固酮拮抗劑醛固酮拮抗劑心力衰竭心力衰竭心肌梗死后心肌梗死后冠心病高危冠心病高危糖尿病糖尿病 慢性腎病慢性腎病預防再發(fā)中預防再發(fā)中風風The JNC 7 Report中國ACEI專家共識合理用藥：常用合理用藥：常用ACEI 的藥理學特性的藥理學特性 藥物半衰期（h）經(jīng)腎排泄（%）劑量及給藥方法腎功能衰竭時的劑量及給藥方法*卡托普利29512.5 100 mg, tid6.25 12.5 mg, tid貝那普利11885 40 mg, qd*2.5 20 mg, qd*西拉普利10801.25 5 mg, qd0.5 2.5 mg, qd依那普利11885 40 mg, qd*2.5 20 mg, qd*咪達