《中國(guó)成人2型糖尿病患者動(dòng)脈粥樣硬化性腦心血管疾病分級(jí)預(yù)防指南》要點(diǎn)

1、中國(guó)成人2型糖尿病患者動(dòng)脈粥樣硬化性腦心血管疾病分級(jí)預(yù)防指南要點(diǎn)糖尿病是最主要的慢性非傳染性疾病之一,2010年中國(guó)疾病預(yù)防控制 中 心調(diào)查估測(cè)我國(guó)18歲以上成人糖尿病患病率為11.6%年輕化也是我國(guó)糖尿 病的一大特點(diǎn)。成人糖尿病患者中絕大部分為2型,少數(shù)為1型，其他 類型 糖尿病所占比例更少。糖尿病是動(dòng)脈粥樣硬化性血管痢ASVD）的獨(dú)立 危險(xiǎn) 因素之一，它可發(fā)生于ASVD之前，也可發(fā)生于之后，可引起或加重ASVDo 目前認(rèn)為ASVD是糖尿病患者的首要致死原因。世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)起 的心血管病趨勢(shì)和影響因素監(jiān)測(cè)國(guó)際多中心協(xié)作研究其中為 期7年的中國(guó) 研究結(jié)果顯示：中國(guó)人群冠心病（CHD）

2、的發(fā)病率及死亡率均低于世界平均水 平，而卒中的發(fā)病率及死亡率均高于世界平均水平，這與日本、韓國(guó)及其他 亞洲國(guó)家的相關(guān)報(bào)道一致。20072008年中國(guó)人糖代謝 狀況流行病學(xué)調(diào)查 發(fā)現(xiàn),中國(guó)20歲以上成人大血管病患病率為1.44%,其中 卒中患病率為 0.83%,CHD患病率為0.63%o 2010年全球疾病負(fù)擔(dān)研究中國(guó)數(shù)據(jù)腦卒中在 2010年已經(jīng)成為中國(guó)第一位的死亡原B。ADVANCE研究共納入中國(guó)糖尿病 受試者3 293例（亞洲地區(qū)納入人群總數(shù)為4 136例），納入對(duì)象基線特征顯 示，發(fā)生過(guò)大血管事件的患者比例，心肌梗死占6.4%,而卒中占13.9%。亞 太地區(qū)隊(duì)列協(xié)作研究表明，亞洲糖尿病患者

3、平均隨訪4年后卒中的發(fā)生也高 于冠心病。中國(guó)大慶糖尿病預(yù)防研究在隨訪20年后發(fā)現(xiàn)糖耐量受損的患者 中發(fā)生211例首發(fā)ASVD事件，其中卒中145例,急性心肌梗死66例，在隨 訪23年后發(fā)現(xiàn)ASVD為糖尿病首要致死原因,其中腦卒中致死占一半。本指南用動(dòng)脈粥樣硬化性腦心血管病(ASCCVD)這一術(shù)語(yǔ),包括腦卒中、冠 心病及外周動(dòng)脈疾病(PAD)。糖尿病的治療目的是降低死亡率和改善生活質(zhì)量，要降低糖尿病的死亡 率和致殘率，首先應(yīng)解決ASCCVD的預(yù)防。第一部分指南主要內(nèi)容：一、等級(jí)二病患者ASCCVD預(yù)防的分級(jí)一級(jí)預(yù)防：預(yù)防糖尿病患者發(fā)生ASCCVD ；二級(jí)預(yù)防：防止已發(fā)生的臨床ASCCVD的事件再

4、發(fā)、降低致殘率和病死率，并改善患者的生存質(zhì)量。三、SCCVD分級(jí)決定干預(yù)方案四、個(gè)性化原則五、ASCCVD級(jí)預(yù)防1 .生活方式建議所有糖尿病患者不要吸煙或使用煙草產(chǎn)品。（A）推薦每天的總脂肪供能v 35%,飽和脂肪酸供能10%,單不飽和脂肪供 能10%,膳食纖維攝入量40g/d 或20g （1 000千卡（A）強(qiáng)調(diào)蔬菜、水果和全谷類攝入的飲食模式;包括低乳制品、家禽、魚、豆類、非熱帶菜籽油和堅(jiān)果；限制甜食、含蔗糖飲料和紅肉的攝入。（A）鈉攝入量不超過(guò)2 400mg/d湘當(dāng)于氯化鈉6.1 g/d），進(jìn)一步將鈉攝入量 降低至1 500mg/d （相當(dāng)于氯化鈉3.8g/d），可獲得更大程度的血壓下降

5、。（B）對(duì)于飲酒者，酒精攝入量男性不超過(guò)20g/d,女性不超過(guò)10g/d （酒精含量的計(jì)算:飲酒量ml伊度數(shù)伊0.8）可能是合理的。（E）不建議補(bǔ)充維生素或微量營(yíng)養(yǎng)素來(lái)降低ASCCVD的風(fēng)險(xiǎn)。（B） 建議所有患者減少靜坐時(shí)間，尤其是避免長(zhǎng)時(shí)間的靜坐(>90min)。(B) 建議每周進(jìn)行逸150min中等強(qiáng)度的活動(dòng)。(A) 建議進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻訓(xùn)練，如二者結(jié)合更好。(A)2.局血壓 糖尿病患者每次隨訪時(shí)均應(yīng)測(cè)量血壓。血壓升高的患者,應(yīng)該改日重復(fù)測(cè)量證實(shí)。(B) 為改善血壓管理,推薦自我血壓監(jiān)測(cè)。(A) 收縮壓控制目標(biāo)應(yīng)該v 140 mmHg。(A) 較低的收縮壓目標(biāo)，如<130mm

6、Hg,可能適合部分患者，如年輕患者或合并有蛋白尿尿白蛋白肌fiHB(UACR)>30mg/g或3mg/pmol的患者。(C) 老年(年齡>65歲)患者在安全的前提下收縮壓盡量控制在V150mmHg。(A) 舒張壓應(yīng)該控制在v90mmHg。(A) 較低的舒張壓目標(biāo)，如80mmHg,可能適合部分患者，如年輕患者或合并 有明顯蛋白尿（UACR30mg/g或3mg/pmol）的患者。（B） 建議血壓120/80mmHg的患者改變生活方式以控制血壓。（B） 血壓明確n140/90mmHg,除接受生活方式治療外還應(yīng)立即接受藥物治療， 并及時(shí)調(diào)整藥物劑量使血壓達(dá)標(biāo)。（A） 降壓藥物治療應(yīng)首選血管

7、緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（AC曰）或血管緊張素受體拮 抗劑（ARB）（B）。如果一類藥物不能耐受，應(yīng)該用另一類藥物代替。（C） 不推薦AC曰合用ARB。（B） 聯(lián)用多種藥物時(shí)應(yīng)在ACEI或ARB基礎(chǔ)上加用中小劑量利尿劑（如相當(dāng)于01嗪類利尿劑12.525mg）或鈣通道阻滯劑（CCB）等。（B） 如果已經(jīng)應(yīng)用ACEI、ARB類或利尿劑，應(yīng)監(jiān)測(cè)血肌肝及估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）和血鉀水平。（E）3.血脂異常在首次診斷、初次醫(yī)學(xué)評(píng)估和（或）年齡達(dá)40歲時(shí)篩查血脂是合理的，以后應(yīng)定期復(fù)查(如每1 2年)。(E) 無(wú)其他心血管危險(xiǎn)因素且無(wú)靶器官損害者,低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)目 標(biāo)值v2.6mmol

8、/L ;2型糖尿病患者年齡>40歲，或合并糖尿病腎臟疾病 (DKD)時(shí)，即使LDL-C已達(dá)標(biāo)也應(yīng)給予中等強(qiáng)度他汀治療(相當(dāng)于阿托伐他 汀 1020mg)。(A) 糖尿病+高血壓或其他危險(xiǎn)因素患者其他危險(xiǎn)因素包括：年齡(男性M5 歲,女性n55歲),吸煙，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)VLO4mm。1兒體重 才旨數(shù)(BMI)>28kg/m2,早發(fā)缺血性腦心血管病家族史LDL-C目標(biāo)值 v1.8mmol/L,如不能達(dá)到該目標(biāo)則至少降低>50%。該類人群即使LDL-C已 達(dá)標(biāo)也應(yīng)給予中等強(qiáng)度他汀治療若LDL-C未達(dá)標(biāo)如患者能耐受應(yīng)加大他汀 劑量。(A) 可以考慮將非HDL-C設(shè)為

9、血脂控制的次要目標(biāo)(非HDL-C目標(biāo)值為相對(duì) 應(yīng)的 LDL-C 目標(biāo)值+0.8mmol/L)。(C) 對(duì)三酰甘油水平升高(TG>2.3mmol/L)和(或)HDL-C降低(男性<1.0 mmol/L,女性V1.3mmol/ L)的患者，強(qiáng)化生活方式治療和優(yōu)化血糖控制。對(duì)空腹TG>5.7mmol/L的患者，評(píng)估繼發(fā)性原因并首先考慮貝特類藥物治 療以減少胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)。(C)他汀與非他汀聯(lián)合治療（他汀/貝特和他汀/煙酸）未能提供除他汀類藥物 單藥治療之外的額外心血管益處，因此一般不予推薦;但是足量他汀和（或）LDL-C達(dá)標(biāo)后TG2.3mmol/L者可考慮聯(lián)用非諾貝特。（A）4 .血

10、糖管理 對(duì)多數(shù)非妊娠成人HbA1C控制目標(biāo)是v7%o （B） 年齡V65歲、糖尿病病程較短、預(yù)期壽命較長(zhǎng)（ 15年）且降糖治療無(wú)明 顯低血糖及超重肥胖患者無(wú)體重增加等其他治療不良反應(yīng)的患者,建議更嚴(yán) 格的HbA1C目標(biāo)（如V6.5%）或許也是合理的。（C） 對(duì)于有嚴(yán)重低血糖病史或其他低血糖高危人群、預(yù)期壽命有限（V5年）、 病程長(zhǎng)（ 15年）、有較多的伴發(fā)病、年老、獨(dú)居；執(zhí)行醫(yī)囑有困難以及 盡 管實(shí)施了糖尿病自我管理教育（DSME）、適當(dāng)?shù)难菣z測(cè)或應(yīng)用了包 括胰島素在內(nèi)的多種有效劑量的降糖藥物，而血糖仍難達(dá)標(biāo)的患者，較寬 松的HbA1C目標(biāo)（如V8.5%）或許是合理的。該類人群應(yīng)該盡量避免低

11、 血糖。寬松血糖管理應(yīng)避免高血糖癥狀，不能增加感染和高血糖危象的風(fēng) 險(xiǎn)。（E） 初治患者降糖藥使用原則：口服降糖藥一般首選二甲雙弧。應(yīng)盡量避免低 血糖；一般不應(yīng)快速降糖；超重B巴胖患者應(yīng)盡量避免因降糖藥物致體重 增加；胰島素一般應(yīng)為三線治療藥物，超重肥胖者胰島素應(yīng)作為四線或五線 治療藥物。HbA1C9%可考慮二聯(lián)使用口服降糖藥。當(dāng)HbA1C10% 12%或空腹血糖16.7mmol/L或最高血糖19.4mmol/L ；或有明顯糖尿 病癥狀或消瘦；或酮癥時(shí)均應(yīng)考慮首選胰島素。上述三條同時(shí)存在者應(yīng)首 選胰島素。（E） 已治患者胰島素的使用指征：2種口服降糖藥不達(dá)標(biāo)時(shí)可考慮加用胰島 素；超重肥胖患者3

12、種或4種口服降糖藥不達(dá)標(biāo)時(shí)考慮加用胰島素。（E）5 .抗血小板治療ASCCVD高危的患者（10年CCVD風(fēng)險(xiǎn)10%），即大部分男性50歲或 女性60歲，并至少合并一項(xiàng)其他主要危險(xiǎn)因素（ASCCVD家族史、高血 壓、吸煙、血脂異?；虻鞍啄颍┱撸紤]阿司匹林一級(jí)預(yù)防治療儕I量 75 150mg/d） 0 （C）ASCCVD低危的患者（10年CCVD風(fēng)險(xiǎn)V5%）如男性V50歲或女性v60歲且無(wú)其他主要ASCCVD危險(xiǎn)素者，不推薦使用阿司匹林一級(jí)預(yù)防，因 為出血的潛在不良反應(yīng)可能抵消了其潛在益處。（C）ASCCVD中危的患者（10年CCVD風(fēng)險(xiǎn)在5% 10%）,如男性50歲或女 性V60歲且合并至少一

13、項(xiàng)其他主要ASCCVD危險(xiǎn)因素,或男性50歲或 女性60歲但未合并其他主要ASCCVD危險(xiǎn)因素者,需要臨床判斷是否使 用阿司匹林。（E）30歲以下或80歲以上人群缺乏阿司匹林一級(jí)預(yù)防獲益的證據(jù)，須個(gè)體化 評(píng)估。（E）6 .體重建議患者保持健康體重，維持BMI在18.5-23kg/m2。超重及肥胖患者 適 當(dāng)減重且長(zhǎng)期維持，初級(jí)目標(biāo)至少減重3% 5%。（E）7 .睡眠呼吸障礙對(duì)肥胖患者應(yīng)進(jìn)行睡眠呼吸障礙的篩查，重度睡眠呼吸障礙者應(yīng)接受持續(xù) 氣道正壓通氣治療。（A）由于睡眠呼吸障礙與卒中風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，通過(guò)詳細(xì)詢問(wèn)患者病史（包括問(wèn)卷調(diào) 查，如Epworth嗜睡量表和柏林問(wèn)卷）、體格檢查篩查睡眠呼吸暫停，

14、必要 時(shí)行多導(dǎo)睡眠圖檢查可能是合理的。（C）通過(guò)治療睡眠呼吸障礙來(lái)降低卒中風(fēng)險(xiǎn)可能是合理的，雖然其在卒中一級(jí) 預(yù)防中的效果尚不明確。（C）六、ASCCVD的二級(jí)預(yù)防1 .生活方式如無(wú)禁忌，建議患者進(jìn)行規(guī)律的體育活動(dòng)。（E）缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）患者，如能參加體力活動(dòng)，可以考慮 至少每周1 3次，每次40min中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，以減少卒中風(fēng)險(xiǎn)因 素。（0）對(duì)于缺血性卒中后殘疾的患者，可以考慮有醫(yī)療保健專家指導(dǎo)，至少在運(yùn) 動(dòng)計(jì)劃開始時(shí)要接受指導(dǎo)。（C）其余同一級(jí)預(yù)防。2.局血壓目標(biāo)血壓應(yīng)低于140/90mmHg。（A）CHD患者盡早啟動(dòng)ACEI或ARB治療。（C）對(duì)于既往有心肌梗

15、死的患者,應(yīng)該在心肌梗死后持續(xù)使用P-受體阻滯劑至 少2年。（B）其余同一級(jí)預(yù)防。3 .血脂異常使用高強(qiáng)度他?。ㄏ喈?dāng)于阿托伐他汀20mg或以上），即使LDL-C達(dá)標(biāo)后也 應(yīng)該使用高強(qiáng)度他汀。（A） LDL-C目標(biāo)值vL4mmol/L，如不能達(dá)至!）該目標(biāo)則至少降低50%,尤其在 急性冠脈綜合征（ACS）患者中可考慮將LDL-C目標(biāo)控制在1.4mmol/L,可 考 慮他汀加依折麥布。（A）其余同一級(jí)預(yù)防。4 .抗血小板治療應(yīng)常規(guī)使用阿司匹椒75150mg/d）。（A） 對(duì)阿司匹林禁忌或不耐受者建議使用氯毗格雷（75mg/d）替代治療。（B） 在氯毗格雷基礎(chǔ)上加用阿司匹林會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn),除非特殊情

16、況（如缺血 性 卒中/TIA發(fā)病初期、ACS及經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者），否則不推薦常 規(guī) 聯(lián)合使用。（A） 發(fā)生ACS后，雙聯(lián)抗血小板治療1年是合理的。（A） 輕型缺血性卒中/TIA患者發(fā)病24h內(nèi)間啟動(dòng)阿司匹林和氯毗格雷雙聯(lián) 抗 血小板治療21 d （氯毗格雷首日負(fù)荷量300mg）,隨后氯毗格雷單藥治療 （75mg/d）,總療程為90d。此后，氯毗格雷、阿司匹林均可作為長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防的一線用藥。（A） 對(duì)于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，推薦應(yīng)用抗血小板藥而非口 服抗凝治療來(lái)降低復(fù)發(fā)性卒中和其他心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。（A） 對(duì)于在服用阿司匹林期間仍發(fā)生缺血性卒中的患者，尚無(wú)證據(jù)表明增大阿 司

17、匹林劑量能提供額外的益處,在此類患者中缺乏對(duì)單藥治療或聯(lián)合治療何 者更優(yōu)的證據(jù)。（C）5.血糖管理 一般控制目標(biāo)HbA1 Cv7.5%,寬松目標(biāo)HbA1 C v8.5%。（A） 有條件時(shí)可首選或加用鈉葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)體-2抑制劑。（A） 其余同一級(jí)預(yù)防。6 .體重盡管減重對(duì)心血管危險(xiǎn)因素有確切獲益，然而減重對(duì)近期發(fā)生缺血性卒中 或TIA的肥胖患者的益處并不明確。（C）其余同一級(jí)預(yù)防。7 .睡眠呼吸障礙 缺血性卒中和TIA人群應(yīng)進(jìn)行睡眠呼吸障礙的檢測(cè)。（B） 缺血性卒中或TIA合并睡眠呼吸障礙的患者應(yīng)接受持續(xù)氣道正壓通氣治療。（B） 其余同一級(jí)預(yù)防。第二部分指南主要觀點(diǎn)理由簡(jiǎn)述:藥物干預(yù)中高血壓的控

18、制為何排在首位?通過(guò)上述分析可以認(rèn)為：控制高血壓和高血糖對(duì)ASCCVD 一級(jí)預(yù)防均有 效，但相對(duì)而言高血壓的控制具有較短時(shí)間可獲益，安全性高，治療及監(jiān)測(cè) 簡(jiǎn) 單等優(yōu)勢(shì)。且目前缺乏降糖治療降低二級(jí)預(yù)防或ASCCVD極高危者死 亡和ASCCVD死亡的證據(jù)。2、 使用他汀的重要性為何超過(guò)控制血糖？因此，雖然缺乏降糖與他汀治療對(duì)糖尿病ASCCVD 一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防 效果的頭對(duì)頭比較研究通過(guò)分析不難得出結(jié)論他汀的使用和控制高血糖對(duì) ASCCVD一級(jí)預(yù)防均有效，但相對(duì)而言他汀的使用同樣具有較短時(shí)間可獲 益，安全性高，治療及監(jiān)測(cè)簡(jiǎn)單等優(yōu)勢(shì)。且目前缺乏降糖治療降低二級(jí)預(yù) 防或ASCCVD極高危者死亡和ASCCVD死亡的證據(jù)。無(wú)論是ASCCVD 級(jí)預(yù)防還是二級(jí)預(yù)防，他汀的重要性均超過(guò)血糖。3、 二級(jí)預(yù)防或ASCCVD極高危者中抗血小板治療為何比控制血糖重要？有癥狀的ASCCVD患者，無(wú)論是否存在糖尿病，抗血小板治療（主要是用 阿