二甲醫(yī)院評審院感科細(xì)則及支撐材料目錄

1、醫(yī)院感染準(zhǔn)備材料1評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)白評結(jié)果支持材料4.19.1.1依據(jù) 醫(yī)院感染管 理辦法建立醫(yī)院 感染管理組織，負(fù) 責(zé)醫(yī)院感染管理工 作。【C】1.有醫(yī)院感染管理部門，配備專兼職人員，負(fù)責(zé)醫(yī) 院感染管理工作。2.有醫(yī)院感染管理組 織。至少每年召開兩次工作會(huì)議，有會(huì)議記錄或會(huì) 議簡報(bào)3.科室有兼職的醫(yī)院感染官理質(zhì)里控制人貝。4.有上述組織的工作制度與職責(zé)。5.醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院總體工作規(guī)劃和質(zhì)量與安 全管理目標(biāo)。并依據(jù)上級(jí) 部門與醫(yī)院感染的有關(guān)要 求，制定工作實(shí)施計(jì)劃并 落實(shí)。6.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位職責(zé)并履行。支持材料目錄：1.xxx任職紅頭文件及 人事部的2017職稱通知2.201

2、6、2017院感委員 會(huì)，2015、2016、2017年院感管理委員會(huì)會(huì)議 記錄3.醫(yī)院感染管理兼職人 員名單4.醫(yī)院感染管理制度、 醫(yī)院感染管理委員會(huì)工 作制度，醫(yī)院感染管理 職責(zé)等5.2016醫(yī)院工作報(bào)告，2017醫(yī)院工作要點(diǎn)6.2016、2017年工作計(jì) 戈2015、2016工作總 結(jié)、7、 醫(yī)院感染管理5年規(guī) 劃8、 醫(yī)院感染管理組織體 系【B】符合C”，并1.有對院科兩級(jí)醫(yī)院感染管理組織工作及制度落實(shí) 情況的監(jiān)督檢查，定期召 開專題會(huì)議，對感染管理 現(xiàn)狀進(jìn)行分析，對存在問 題有反饋及改進(jìn)措施。2.對上級(jí)主管檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)整改，并調(diào) 整完善工作計(jì)劃和內(nèi)容。支持材料目錄：1、 科

3、室醫(yī)院感染管理手 冊或反饋表、科室督查 原始記錄2、2015.2016.2017醫(yī)院感染委員會(huì)會(huì)議記錄3、 醫(yī)療廢物管理會(huì)議記 錄4、 手術(shù)部位感染分析改 進(jìn)會(huì)議記錄5、2016.2017衛(wèi)生監(jiān)督所、防疫站檢查、行政 服務(wù)大廳、省衛(wèi)生廳檢 查整改材料6、 每月對科室院感督導(dǎo)檢查匯總及原始記錄5、院感科對各科室考核 績效醫(yī)院感染準(zhǔn)備材料26、 院領(lǐng)導(dǎo)提1可院感科科長職責(zé)簡報(bào)7、 提問各科室兼職人員 職責(zé)匯總?！続J符合B”，并1.院科兩級(jí)醫(yī)院感染組織機(jī)構(gòu)健全，人員配置滿足臨床需求，由院長 /或業(yè)務(wù)田U院長任主任。2.無重大醫(yī)院感染責(zé)任事 件。支持材料目錄：1、院感科工作人員基本 信息2、醫(yī)院感染

4、管理委 員會(huì)名單【C】1.有根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)不斷修訂和完善醫(yī)院感染的預(yù)防與控制制度。2.有針對醫(yī)院所有醫(yī)療活動(dòng)和工作流程而制定的具體措施，并落實(shí)。3.醫(yī)院感染管理相關(guān)人員熟知相關(guān)制度、工作流程及所管轄部門院感特點(diǎn)。4.全體員工熟知本部門、本崗位有關(guān)醫(yī)院感染管理 相關(guān)制度及要求，并執(zhí)行。支持材料目錄：1、醫(yī)院感染制度、職責(zé)、預(yù)防措施流程、應(yīng) 急預(yù)案部分，醫(yī)院 感染管理制度、法律法 規(guī)基本知識(shí)2、 專、兼職人員熟知職 責(zé)【B】符合C”，并1.職能（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部 等）部門有計(jì)劃和相關(guān)制 度對科室醫(yī)院感染管理工 作進(jìn)行指導(dǎo)，保障醫(yī)院感 染管理工作落實(shí)。2.院科兩級(jí)醫(yī)院感染管理 組織對相關(guān)制度落實(shí)情況

5、 有監(jiān)督檢查，對發(fā)現(xiàn)問題 及缺陷及時(shí)反饋，有持續(xù) 改進(jìn)措施。支持材料目錄：1、 醫(yī)院感染管理質(zhì)控 原始記錄及2016、2017年醫(yī)療質(zhì)量管理通訊2、 科室醫(yī)院感染管理 手冊質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)、督 導(dǎo)單部分（科室提供）3、 多重耐藥困督察記 錄4、2016、2017工作計(jì) 戈叭工作總結(jié)。5、科室質(zhì)量改進(jìn)由科室4.19.1.2有相應(yīng)的規(guī)章制 度，將醫(yī)院感染的 預(yù)防與控制貫徹于 所有醫(yī)療服務(wù)中。醫(yī)院感染準(zhǔn)備材料3提供6、 院領(lǐng)導(dǎo)提1可院感科科長職責(zé)簡報(bào)7、 提問各科室兼職人員 職責(zé)匯總【AJ符合B”，并持續(xù)改進(jìn)有成效，2年內(nèi) 無重大院內(nèi)感染恭發(fā)貝任 事件。支持材料目錄：1、 科室醫(yī)院感染管理手 冊及重點(diǎn)科

6、室督查結(jié)果 反饋、分析、改進(jìn)2、 手衛(wèi)生、多重耐約菌 管理督查結(jié)果分析、改 進(jìn)3、供應(yīng)室改建總結(jié)4.19.2.1有醫(yī)院感染管理培 訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)大綱 和培訓(xùn)教材，實(shí)施 全員培訓(xùn)。【C】1.有針對各級(jí)各類人員制定的醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計(jì) 劃、培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)教 材。2.有培訓(xùn)責(zé)任部門，根據(jù) 不問人貝設(shè)計(jì)相關(guān)知識(shí)與 技能等培訓(xùn)內(nèi)谷，并有勺 核。3.相關(guān)人員掌握相關(guān)知識(shí)與技能。支持材料目錄：1、材料目錄：1. 2016、2017培訓(xùn)計(jì)劃2. 2016、2017培訓(xùn)課件、簽名及考核原始試卷3.醫(yī)院感染知識(shí)考核成 績【B】符合C”，并 除達(dá)到“C”要求外，還應(yīng)1.落實(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，有完善 的培訓(xùn)、考試及考核管理，

7、相關(guān)資料完整。2.鼓勵(lì)將培訓(xùn)及考核成績納入個(gè)人績效考核評價(jià) 中。支持材料目錄：材料目錄：1、 醫(yī)院感染培訓(xùn)管理考核標(biāo)準(zhǔn)2.院感科績效考核方 案【AJ符合B”，并 除達(dá)到“B”要求外，還應(yīng) 對培訓(xùn)效果進(jìn)行追蹤與成 效評價(jià)，培訓(xùn)后的醫(yī)務(wù)人 員醫(yī)院感染預(yù)防與控制知 識(shí)與技能達(dá)到崗位要求。支持材料目錄：1科室醫(yī)院感染管理手 冊及重點(diǎn)科室督查結(jié)果 反饋、分析、改進(jìn)2落實(shí)e3手衛(wèi)生檢查反饋與改 進(jìn)醫(yī)院感染準(zhǔn)備材料44.19.3.1醫(yī)院感染專職人員 和監(jiān)測設(shè)施配備符【C】1.醫(yī)院感染管理專職人員和監(jiān)測設(shè)施配備符合要支持材料目錄：1.院感科工作人員基本信息表。醫(yī)院感染準(zhǔn)備材料5合要求，開展目標(biāo) 性監(jiān)測、全院綜

8、合 性監(jiān)測。求。2.有醫(yī)院監(jiān)測計(jì)劃，有目 標(biāo)性監(jiān)測、全院綜合性監(jiān) 測，監(jiān)測的目錄/清單范 圍符合醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī) 范要求。3.每年開展現(xiàn)患率調(diào)查，調(diào)查方法規(guī)范。4.科室能按照制度和流程要求，監(jiān)測醫(yī)院感染監(jiān) 測規(guī)范要求的全部項(xiàng) 目，并有記錄。5.室內(nèi)質(zhì)控覆蓋全部醫(yī)院感染監(jiān)測項(xiàng)目及不同標(biāo)本 類型。2、醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范3、檢測設(shè)施與微生物室共用4、2016、2017監(jiān)測計(jì)劃及監(jiān)測目錄清單5、醫(yī)院感染監(jiān)測小組職責(zé)、組織、成員6、2016、2017年現(xiàn)患率調(diào)查方法及調(diào)查總結(jié)7、2017年細(xì)菌耐藥監(jiān)測方法、分析、反饋（每季）8、科室監(jiān)測記錄由科室提供9、手術(shù)部位、ICU目標(biāo) 監(jiān)測方法10、室內(nèi)質(zhì)控由微生物室

9、提供【B】符合C”，并1.有醫(yī)院感染監(jiān)測記錄與分析報(bào)告，有失控原因、處理方法及影響程度分 析，提出預(yù)防及改進(jìn)措 施。2.職能 （醫(yī)務(wù)處、 護(hù)理部 等）部門對數(shù)據(jù)來源、數(shù) 據(jù)真實(shí)性和可靠性進(jìn)行追 蹤和分析、總結(jié)與反饋， 對存在的問題進(jìn)行督促整 改。支持材料目錄：1、2016、2017環(huán)境監(jiān)測反饋、病例監(jiān)測反饋（2016.2017年醫(yī)療質(zhì)量管理通信）2、2017年A、B液透析液超標(biāo)分析、改進(jìn)3、2016年無菌物品監(jiān)測超標(biāo)分析、改進(jìn)4、目標(biāo)監(jiān)測、現(xiàn)患率調(diào) 查總結(jié)、分析、改進(jìn)5、2016. 2017. ICU目標(biāo)監(jiān)測分析、措施改進(jìn)6、手術(shù)部位感染分析、 改進(jìn)【AJ符合B”，并醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠提供對 醫(yī)

10、院感染危險(xiǎn)因素監(jiān)測及 分析，其結(jié)果對醫(yī)院感染支持材料目錄：1、院感軟件正在調(diào)試階 段醫(yī)院感染準(zhǔn)備材料6預(yù)防及控制決策提供支持 作用，并取得效果。4.19.3.2有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因 素的監(jiān)測。對下 呼吸道、手術(shù)部 位、導(dǎo)尿管相關(guān) 尿路、血管導(dǎo)管 相關(guān)血流、皮膚 軟組等主要部位 感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí) 施。（重點(diǎn)）【C】1.有針對重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn) 人群與高危險(xiǎn)因素管理與 監(jiān)測計(jì)劃，并落實(shí)。2.有對感染較局風(fēng)險(xiǎn)的科室與感染控制情況進(jìn)行風(fēng) 險(xiǎn)評估，并制定針對性的 控制措施。3.手術(shù)部位感染（為按手 術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分類，年手術(shù)量，切口感染率數(shù)據(jù)來源追 蹤。4.重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管相關(guān)性血源感染（CRBS

11、D千日感 染率；呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAR千日感染率； 尿路 感染（UTI）千日感染率（工 作量，感染率，數(shù)據(jù)來源 追蹤）。5.有對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血 管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟 組織等主要部位感染的預(yù) 防控制的相關(guān)制度與措 施，并落實(shí)。支持材料目錄：材料目錄：1、2015、2017年監(jiān)測計(jì)劃及目錄清單。2、重點(diǎn)科室風(fēng)險(xiǎn)評估3、 醫(yī)院制度匯編重點(diǎn)部門感染防控措施4、手術(shù)部位/、問風(fēng)險(xiǎn)切口感染率及原始資料、手術(shù)病人切口感染率（2016、2017年）5、I類切口感染率（2016年）6、 目標(biāo)性監(jiān)測（手術(shù)切 口、ICU等）匯總及原始 資料7、2016年感染病例匯總8、2017年每月感染病

12、例匯總【B】符合C”，并1.科室落實(shí)自查情況及存在問題總結(jié)、 分析、 報(bào)告 機(jī)制，有改進(jìn)措施。2.職能 （醫(yī)務(wù)處、 護(hù)理部 等）部門對科室監(jiān)測情況 進(jìn)行定期核查指導(dǎo)，對存 在的問題，及時(shí)反饋，并 提出整改建議。支持材料目錄：材料目錄：1、 科室院感質(zhì)量自查情 況及存在問題總結(jié)、分 析、報(bào)告等由科室提供（科室醫(yī)院感染管理手冊）2、2016、2017病例監(jiān)測 反饋【AJ符合B”，并1.對重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、主要部位的特殊感染控制有效。2.醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對重支持材料目錄：材料目錄：1、ICU目標(biāo)性監(jiān)測總結(jié)2、2017.血透B液檢測超標(biāo)，原因分析、改進(jìn) 措施及效果評價(jià)。3、手術(shù)部位目標(biāo)監(jiān)測總醫(yī)院感染

13、準(zhǔn)備材料7點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與局危 險(xiǎn)因素監(jiān)測及分析，滿足 臨床工作需要，對醫(yī)院決 策提供支持作用，并取得 效果。結(jié)4.19.3.3有醫(yī)院感染暴發(fā) 報(bào)告流程與處置預(yù) 案?！綜】1.有醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告 流程與處置預(yù)案。2.有多種形式與渠道，使 醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院感染的相 關(guān)管理人員及時(shí)獲得醫(yī)院 感染的信息。3.有醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告和處置預(yù)案控制的有效措 施。4.按要求上報(bào)醫(yī)院感染暴發(fā)事件。5.相關(guān)人員對醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程和處直貝案知 曉率達(dá)到100%支持材料目錄：1、醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案報(bào)告、處置2、獲得醫(yī)院感染信息渠道（醫(yī)院質(zhì)量管理通訊、院內(nèi)網(wǎng)）3、 醫(yī)院感染應(yīng)急預(yù)案演 練腳本4、山東省醫(yī)院感染暴

14、發(fā) 報(bào)告處置流程5、 衛(wèi)生部醫(yī)院感染暴發(fā) 報(bào)告系統(tǒng)工作平臺(tái)我院 用戶名【B】符合C”，并1.根據(jù)醫(yī)院感染暴發(fā)確 定、指揮系統(tǒng)、重點(diǎn)科 室、重點(diǎn)人員情況制定各 類演練的腳本，并進(jìn)行演 練。2.有醫(yī)院感染暴發(fā)處置演練效果評價(jià)報(bào)告，對存在 問題有改進(jìn)措施，相關(guān)資 料可查詢。3.有醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告的信息核查機(jī)制。支持材料目錄：材料目錄：1.2017應(yīng)急演練預(yù)案2.2017應(yīng)急演練方案【AJ符合B”，并1.對醫(yī)院感染暴發(fā)事件支持材料目錄：1、2017醫(yī)院感染應(yīng)急演練總結(jié)醫(yī)院感染準(zhǔn)備材料8上報(bào)流程及處置預(yù)案及時(shí)更新修訂。2.有對存在1可題米所取的 改進(jìn)措施和成效進(jìn)行追 蹤。2、演練簡報(bào)4.19.4.1執(zhí)行

15、手衛(wèi)生規(guī)范，實(shí)施依從性監(jiān)管。（與3.4.1-2標(biāo)準(zhǔn)要求相同）【C】1.定期開展手衛(wèi)生知識(shí)與技能的培訓(xùn)，并有記錄。2.手衛(wèi)生設(shè)施種類、數(shù) 量、安置的位置、手衛(wèi)生 用品等符合醫(yī)務(wù)人員手 衛(wèi)生規(guī)范要求。3.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)知曉率100%支持材料目錄：1、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范2、 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生基本 原則3、 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度3、 醫(yī)務(wù)人員洗手標(biāo)準(zhǔn)操 作規(guī)程及圖示4、 醫(yī)務(wù)人員衛(wèi)生手消毒 標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程5、 醫(yī)務(wù)人員外科手消毒 標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程及圖示6、 我院手衛(wèi)生設(shè)施匯總7、 改建手衛(wèi)生設(shè)施的申 請8、2017年全院工作人員手衛(wèi)生知識(shí)及“七步洗 手法”培訓(xùn)【B】符合C”，并 有院科兩級(jí)對手衛(wèi)生規(guī)范 執(zhí)行

16、情況的監(jiān)督檢查，有 整改措施。支持材料目錄：1、2017手衛(wèi)生知識(shí)檢查匯總2、2017年手衛(wèi)生依從性調(diào)查原始材料3、 手衛(wèi)生操作考核原始 試卷4、 手衛(wèi)生質(zhì)量評價(jià)實(shí)施 萬案【AJ符合B”，并醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性不 斷提高，洗手方法正確率 95%支持材料目錄：1、2017手衛(wèi)生依從性調(diào)查結(jié)果逐漸提高，普通 科室80%重點(diǎn)科室95%2、七步洗手法考核準(zhǔn)確率100%4.19.5.1有多重耐藥菌醫(yī) 院感染控制管理 規(guī)范與程序，實(shí) 施監(jiān)管與改進(jìn)?！綜】1.針對多重耐菊幽醫(yī)院感 染的診斷、監(jiān)測、預(yù)防和 控制等各個(gè)壞節(jié)，結(jié)合實(shí) 際工作，制訂并落實(shí)多重支持材料目錄：1、我院感染監(jiān)測設(shè)備設(shè)施2、 多重耐藥困感染

17、管理 及培訓(xùn)制度醫(yī)院感染準(zhǔn)備材料9耐藥菌感染管理的規(guī)章制 度和防控措施。2.有對多重耐藥菌控制落實(shí)的有效措施，包括手衛(wèi) 生措施、隔離措施、無菌 操作、保潔與環(huán)境消毒的 制度等。3.根據(jù)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測情況，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng) 用管理，洛實(shí)抗國藥物的 合理使用。4.有落實(shí)耐甲氧四林金黃色葡萄球菌（MRSA或耐 萬古霉素腸球菌（VRE的 控制措施。3、 多重耐藥菌感染預(yù)防 控制措施4、MRS/B防控制措施5、VRE感染控制措施6、 銅綠假單胞菌感染控 制措施7、接觸、飛沫、空氣隔 離措施8、 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生措施9、 多重耐藥菌隔離措施10、無菌技術(shù)操作原則11、多重耐菊幽環(huán)境消 毒與保潔制度12、醫(yī)

18、院感染標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防 制度13、感染手術(shù)應(yīng)急流程14多重耐藥菌監(jiān)測報(bào)告 處置流程15、細(xì)菌耐藥監(jiān)測預(yù)警 流程16、醫(yī)院感染暴發(fā)處置 流程17、常見多重耐藥困感 染患伯隔離指施【B】符合C”，并1.有對多重耐菊幽感染患者或定植高?；颊弑O(jiān)測，細(xì)菌耐藥性監(jiān)測報(bào)告及時(shí)反饋到醫(yī)務(wù)人員，并方便查詢。2.有職能（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理 部等）部門對多重耐藥菌 醫(yī)院感染情況的監(jiān)督檢 查，根據(jù)監(jiān)管情況采取相 應(yīng)改進(jìn)措施。支持材料目錄：1、 多重耐菊幽監(jiān)測方柔2、2017多重耐藥菌監(jiān)測3、 多重耐藥困督察記錄【AJ符合B”，并1.多重耐藥菌醫(yī)院感染控制有效，抗菌藥物使用合理。2.醫(yī)院臨床微生物實(shí)驗(yàn)室支持材料目錄：1、2017年細(xì)

19、菌耐藥性監(jiān)測分析2、多重耐藥菌管理、分 析、整改醫(yī)院感染準(zhǔn)備材料10能滿足臨床對多重耐菊幽 檢測及抗菌藥物敏感性、 耐藥模式以及同源性分析 的需求。4.19.5.2有多部門共同參 與的多重耐坊菌 管理合作機(jī)制?！綜】1.有臨床科室、微生物實(shí) 驗(yàn)室或檢驗(yàn)部門、醫(yī)院感 染管理部門等在多重耐藥 菌管理方面的協(xié)作機(jī)制， 并有具體落實(shí)方案。2.微生物室定期為臨床 提供耐約菌的趨勢與抗菌 藥物敏感性報(bào)告。支持材料目錄：1、 多部門協(xié)作機(jī)制2、 多重耐藥管理聯(lián)席會(huì) 制度3、 多重耐藥菌感染控制 聯(lián)席會(huì)組織及職責(zé)4、 多重耐藥菌目標(biāo)監(jiān)測 計(jì)劃及頭施方案5、 多重耐藥菌隔離措施6、 多重耐約菌環(huán)境消毒 與保潔制

20、度7、細(xì)菌耐藥 性監(jiān)測分析【B】符合C”，并1.有醫(yī)院感染管理部門、微生物實(shí)驗(yàn)室（檢驗(yàn)部 門）、藥劑科門、臨床科 室對多種耐藥鑿管理定期 聯(lián)席會(huì)制度，有牽頭部 門， 分工明確， 職責(zé)清 楚。2.各部門信息通報(bào)渠道暢通，有對存在問題定期分 析、反饋，有持續(xù)改進(jìn)措 施。支持材料目錄：1、 多重耐藥菌聯(lián)席會(huì)會(huì) 議2、 多重耐藥菌管理知識(shí) 督查3、 多重耐藥困感染管理 督導(dǎo)檢查結(jié)果、分析、 改進(jìn)【AJ符合B”，并1.多部門合作機(jī)制有效，醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠支持相 關(guān)信息快捷獲得。2.至少每半年向全院公布一次臨床常見分離細(xì)鑿鑿 株及其藥敏情況，包括全 院和重點(diǎn)部門多重耐藥菌 的檢出變化情況和感染趨 勢等。支

21、持材料目錄：1、2017細(xì)菌耐藥性監(jiān)測分析2、 科室從 醫(yī)療質(zhì)量管 理通訊及院內(nèi)網(wǎng)獲得 細(xì)菌耐藥監(jiān)測信息3、細(xì)菌耐藥趨勢圖4.19.5.3有預(yù)防多重耐藥 感染措施培訓(xùn)?！綜】對臨床醫(yī)務(wù)人員和微生物實(shí)驗(yàn)室或檢驗(yàn)部門的人員支持材料目錄：1、衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)多重 耐約菌醫(yī)院感染控制工醫(yī)院感染準(zhǔn)備材料11進(jìn)行預(yù)防多重耐菊幽感染 措施的培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計(jì) 劃及落實(shí)措施。作的通知2、 多重耐藥菌感染防控 措施培訓(xùn)制度3、2017培訓(xùn)計(jì)劃及落實(shí)措施【B】符合C”，并有相關(guān)人員多重耐藥菌感 染危險(xiǎn)因素、流行病學(xué)以 及預(yù)防與控制措施等知識(shí) 培訓(xùn)，相關(guān)資料可查詢。支持材料目錄：1、2017內(nèi)網(wǎng)防控多重耐 藥菌感染具體

22、措施、超 級(jí)細(xì)菌培訓(xùn)【AJ符合B”，并 除達(dá)到“B要求外，還應(yīng) 有對培訓(xùn)效果追蹤總結(jié)， 多重耐藥菌感染預(yù)防和控 制有效。支持材料目錄：1、2017多重耐藥菌監(jiān)測趨勢總結(jié)2、 多重耐藥困感染追蹤 檢查結(jié)果、分析、整改3、考核試卷及成績【C】1.有抗國藥物合理使用管 理組織與制度。2.有抗園藥物分級(jí)管理制 度及具體措施。3.有職能 （醫(yī)務(wù)處、 護(hù)理 部等）部門與相關(guān)部門共 同監(jiān)管的協(xié)作機(jī)制， 各部 門職責(zé)分工明確。4.開展抗菌藥物合理使用 相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)和考核，有 記錄。5.相關(guān)人知曉抗菌藥物分 級(jí)使用的原則并落實(shí)。支持材料目錄：1、有抗菌素管理組織2、醫(yī)院感染制度匯編抗菌素管理相關(guān)制度3、抗菌素臨

23、床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案4、 多部門協(xié)作制度相關(guān) 制度5、2016抗菌素培訓(xùn)課件【B】符合C”，并1.有各科室使用抗菌藥物 的情況并定期公布、并有 促進(jìn)抗國藥物合理使用考 核機(jī)制。2.職能（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部 等）部門對改進(jìn)情況進(jìn)行 監(jiān)督檢查，并落實(shí)，對科 室存在1可題與缺陷改進(jìn)措 施的落實(shí)情況進(jìn)行督導(dǎo)。支持材料目錄：1、2016、2017醫(yī)療質(zhì)重菅理通訊2、2017抗菌藥物病例檢測3、2016、2017抗菌素考核試卷及成績【AJ符合B”，并1.有信息化管理措施，提 高管理效率和成效。支持材料目錄：1、約事管理委員會(huì)會(huì)議 記錄（由藥劑科提供）4.19.6.1有抗菌藥物合理 使用的管理組織，有管理制度

24、。醫(yī)院感染準(zhǔn)備材料122.抗國藥物合理使用管理 組織，對抗困藥物合理使 用有追蹤與成效評價(jià)持續(xù) 改進(jìn)，效果明顯。2、 藥訊藥品合理使 用中提供的信息支持4.19.6.2有細(xì)菌耐藥監(jiān)測 及預(yù)警機(jī)制，各重 點(diǎn)部門應(yīng)了解其前 五位的醫(yī)院感染病 原微生物名稱及耐 約率。【C】1.有細(xì)菌耐藥監(jiān)測及預(yù)警機(jī)制，并定期（至少每季 度）進(jìn)行反饋。2.各重點(diǎn)部門了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物 名稱及耐約率。3.有臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率年度 統(tǒng)計(jì)分析。4.有臨床治療性使用抗菌藥物種類與微生物檢測種 類年度統(tǒng)計(jì)分析。支持材料目錄：1、 細(xì)菌耐藥監(jiān)測與抗菌 素臨床應(yīng)用管理的預(yù)警 機(jī)制及制度2、 細(xì)菌耐藥

25、監(jiān)測預(yù)警流 程3、多重耐藥菌監(jiān)測、報(bào) 告、處置流程4、 多重耐藥菌目標(biāo)性監(jiān) 測方案5、抗困素使用送檢率6、2017細(xì)菌耐藥性監(jiān)測分析7、 多重耐藥菌管理聯(lián)席 會(huì)制度【B】符合C”，并1.有上述細(xì)菌耐藥監(jiān)測變化趨勢圖。2.職能 （醫(yī)務(wù)處、 護(hù)理部 等）部門、約事管理組織 聯(lián)合對細(xì)菌耐藥監(jiān)測和預(yù) 警、有1 J貝措施。支持材料目錄：1、2017細(xì)菌耐藥趨勢2、 細(xì)菌耐藥監(jiān)測和預(yù)警、有1 J貝措施【AJ符合B”，并 有多部門對細(xì)菌耐藥情況 聯(lián)合干預(yù)措施，并有成效 事實(shí)。支持材料目錄：1、 聯(lián)席會(huì)會(huì)議記錄、分析、整改2、 無感染暴發(fā)發(fā)生4.19.6.3圍術(shù)期抗國藥物的 預(yù)防性使用規(guī)范?！綜】1.有圍術(shù)期

26、抗菌藥物的預(yù)防性使用規(guī)定并落實(shí)。2.有I類手術(shù)預(yù)防性抗菌 藥物使用規(guī)范（品種選擇、 用藥時(shí)機(jī)、術(shù)后停藥時(shí)間 等）明示。3.相關(guān)手術(shù)人員均知曉并執(zhí)行。4.住院病歷記錄的預(yù)防性抗生素使用醫(yī)囑符合規(guī)定 85%支持材料目錄：1、 醫(yī)院感染制度匯編抗菌素管理相關(guān)制度2、 有圍術(shù)期抗菌藥物的 預(yù)防性使用規(guī)定3有I類手術(shù)預(yù)防性抗 鑿藥物使用規(guī)范（品種 選擇、用藥時(shí)機(jī)、術(shù)后 停藥時(shí)間等）明示4、住院病歷記錄的預(yù)防 性抗生素使用醫(yī)囑符合 規(guī)定 A85%（醫(yī)務(wù)科、 藥 劑科提供）醫(yī)院感染準(zhǔn)備材料134.19.7.1根據(jù)國家法規(guī)，結(jié) 合醫(yī)院的具體情 況，制定全院和不 同部門的消毒與隔 離制度。5、抗菌素培訓(xùn)及考核【

27、B】符合C”，并1.手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物選 用符合規(guī)范要求。（參照 第七章第二節(jié)）2.科室要對落實(shí)情況存在 問題與缺陷改進(jìn)措施。3.職能（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部 等）部門與約事管理組 織，對落實(shí)情況進(jìn)行追蹤 與評價(jià)，有整改措施。4.住院病歷記錄的預(yù)防性 抗生素使用醫(yī)囑符合規(guī)定 90%支持材料目錄：1、 科室質(zhì)量控制改進(jìn)， 由科室提供，醫(yī)院感染 管理手冊2、 抗困藥物點(diǎn)評（藥劑 科提供）3、2017年各科室抗菌素使用匯總【AJ符合B”，并1.有多部門對圍術(shù)期抗菌 藥物預(yù)防性使用聯(lián)合十預(yù) 措施2.住院病歷記錄的預(yù)防性 抗生素使用醫(yī)囑符合規(guī)定 95%達(dá)不到要求【C】1.有全院和重點(diǎn)部門的消 毒與隔離工作制度。

28、2.有對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān) 知識(shí)、消毒與隔離技術(shù)的 教育與培訓(xùn)，有培訓(xùn)考核 記錄。3.有保障重點(diǎn)部門落實(shí)消 毒與隔離制度（如重癥醫(yī) 學(xué)科、新生兒病房、產(chǎn) 房、手術(shù)至、導(dǎo)官至、內(nèi) 鏡室、感染性疾病科、 口 腔科、 消毒供應(yīng)中心等）落實(shí)措施，并執(zhí)行。4.為醫(yī)務(wù)人員提供合格的 防護(hù)用品。5.相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容 并落實(shí)。支持材料目錄：1、 醫(yī)院消毒隔離技術(shù)規(guī)范2、 醫(yī)院感染制度匯編醫(yī)院感染管理部分3、2015、2016、2017培訓(xùn)課件、簽名4、 科室隔離用品匯總5、醫(yī)院廢弁藥品包裝處置管理辦法【B】符合C”，并1.有多部門與科室協(xié)作管 理機(jī)制，對消毒與隔離工 作存在問題與缺陷分析， 總結(jié)，提出改進(jìn)措

29、施。支持材料目錄：1、 消毋隔離多部門協(xié)作 制度及消毒隔離工作多 部門協(xié)調(diào)機(jī)制2、 與護(hù)理部共同對消毒醫(yī)院感染準(zhǔn)備材料14醫(yī)院感染準(zhǔn)備材料152.職能（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部 等）部門進(jìn)行檢查、分析、 反饋，對存在的1可題，進(jìn) 行及時(shí)整改。隔離進(jìn)行管理3、2017藥劑科、 護(hù)理部 共同下發(fā)的文件醫(yī)療管 理文件4、 各科室院感質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)【AJ符合B”，并醫(yī)院消毒與隔離工作制度 落實(shí)到位，所有醫(yī)務(wù)人員 防護(hù)用品符合國家規(guī)定。支持材料目錄：1、現(xiàn)場檢查4.19.7.2有滿足消毒要求的 合格的設(shè)備、設(shè)施 與消毒劑?！綜】1.有滿足消毒要求的消毒設(shè)備、設(shè)施與消毒劑。2.醫(yī)用耗材、消毒隔離相 關(guān)產(chǎn)品符合國家的有關(guān)要

30、 求，證件齊全，質(zhì)量和來 源可追溯。3.定期對有關(guān)設(shè)備設(shè)施進(jìn)行檢測。4.定期對消毒劑的濃度、有效性等進(jìn)行監(jiān)測。支持材料目錄：1、 醫(yī)用耗材、消毒隔離 產(chǎn)品證件由設(shè)備科提供2、 設(shè)備檢測資料有設(shè)備 科提供3、2017環(huán)境監(jiān)測表4、 含氯消毒劑、戊二醛 由使用科室提供5、 我院消毒設(shè)備、消毒 劑匯總【B】符合C”，并職能（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等） 部門對醫(yī)用耗材、消毒隔 罔相關(guān)產(chǎn)叩米購質(zhì)里有監(jiān) 管，對設(shè)備設(shè)施及消毒劑 檢測結(jié)果進(jìn)行定期分析， 有總結(jié)、反饋，及時(shí)整改。支持材料目錄：1、2016、2017招標(biāo)記錄設(shè)備科提供2、證件抽查記錄【AJ符合B”，并職能（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等） 部門、藥劑科聯(lián)合對持續(xù) 改

31、進(jìn)的情況進(jìn)行追蹤與成 效評價(jià)，有記錄。支持材料目錄：1、院感科抽查輸液器、 透析器、明膠海綿證件 記錄、分析、整改醫(yī)院感染準(zhǔn)備材料164.19.7.3醫(yī)院消毒供應(yīng)中心 清洗消毒及滅菌符 合規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)的要 求，有清洗消毒及 滅菌效果監(jiān)測的原 始記錄與報(bào)告?！綜】1.有醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及火園技術(shù)操作規(guī) 范。2.有消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果有監(jiān)測的程 序與規(guī)范，判定標(biāo)準(zhǔn)。3.消毒供應(yīng)中心人員知曉相關(guān)規(guī)范并執(zhí)行支持材料目錄1、 供應(yīng)室清洗消毒及滅 困技術(shù)規(guī)范2、 供應(yīng)室消毒隔離制度3、 供應(yīng)室清洗消毒滅菌 監(jiān)測制度4、 供應(yīng)室清洗消毒滅菌 監(jiān)測程序與規(guī)范、判定 標(biāo)準(zhǔn)。6、 醫(yī)院感染制度匯編

32、7、 消毒供應(yīng)中心清洗消 毒檢測程序及判定標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院感染準(zhǔn)備材料17【B】符合C”，并1.消毒供應(yīng)中心清洗消毒及火幽效果監(jiān)測落實(shí)到 位，并有原始記錄與監(jiān)測 報(bào)告。2.職能（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部 等）部門對落實(shí)情況有監(jiān) 管、評價(jià)，對存在問題與 缺陷有改進(jìn)措施。支持材料目錄：1、清洗消毒監(jiān)測原始記錄由供應(yīng)室提供2、2016、2017質(zhì)控督導(dǎo)檢查結(jié)果、分析、整改及原始記錄3、2016、2017環(huán)境監(jiān)測表4、供應(yīng)室改建【AJ符合B”，并1.消毒供應(yīng)中心物流管理實(shí)行全程信息化管理。2.消毒供應(yīng)中心質(zhì)量達(dá)到相關(guān)規(guī)范，火菌合格率100%支持材料目錄：1、信息系統(tǒng)不支持2、2017滅幽物品檢測反饋，合格率100%4.19.8.1有醫(yī)院感染監(jiān)測指