外科急腹癥的診治思路適合培訓(xùn)課

1、外科急腹癥的診治思路內(nèi)容 急腹癥的定義 外科急腹癥的診治思路 急腹癥的診斷與鑒別診斷 常見(jiàn)外科急腹癥的臨床特點(diǎn) 外科急腹癥誤診原因分析急 腹 癥 以急性腹痛為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥外科急腹癥 泛指常需手術(shù)治療的腹腔內(nèi)非創(chuàng)傷性急性病變，是許多急性病變的集中體現(xiàn)2015-04-1742015-04-175急腹癥牽涉學(xué)科眾多外科內(nèi)科兒科婦產(chǎn)科精神科等等外科急腹癥的特點(diǎn)多有明確的疼痛部位多有明確的壓痛部位表現(xiàn)多樣病情多變多有伴隨的癥狀病種復(fù)雜2015-04-178 急腹癥的診斷程序急腹癥的診斷程序史史史診斷要點(diǎn)：病史詢問(wèn)年齡與性別職業(yè)既往史與體位的關(guān)系 寒戰(zhàn)、高熱 黃疸 血尿、尿路刺激癥狀 惡心、嘔吐

2、腹瀉、里急后重 消化道出血 休克診斷要點(diǎn)：病史詢問(wèn) 迅 速 全 面 有 效年齡與性別老年人：心肌梗塞、主動(dòng)脈夾層、腫瘤年輕女性：宮外孕、腸系膜淋巴結(jié)炎等12進(jìn)油膩飲食進(jìn)油膩飲食膽囊炎膽囊炎 膽石癥膽石癥劇烈活動(dòng)后突發(fā)劇烈活動(dòng)后突發(fā)腸扭轉(zhuǎn)腸扭轉(zhuǎn)過(guò)度飲食過(guò)度飲酒過(guò)度飲食過(guò)度飲酒急性胰腺炎急性胰腺炎飲食后發(fā)作飲食后發(fā)作胃十二指腸潰瘍穿孔胃十二指腸潰瘍穿孔驅(qū)蟲(chóng)后發(fā)作驅(qū)蟲(chóng)后發(fā)作膽道蛔蟲(chóng)病膽道蛔蟲(chóng)病2015-04-1713牽涉痛或放射痛牽涉痛或放射痛膽囊炎、膽石膽囊炎、膽石癥癥急性胰腺急性胰腺炎炎腎、輸尿腎、輸尿管結(jié)石管結(jié)石2015-04-1714起始輕后逐漸加重起始輕后逐漸加重炎性病變炎性病變突然發(fā)作迅

3、速惡化突然發(fā)作迅速惡化實(shí)質(zhì)臟器破裂實(shí)質(zhì)臟器破裂 空腔臟器穿孔空腔臟器穿孔 空腔臟器急性梗阻空腔臟器急性梗阻 空腔臟器絞窄扭轉(zhuǎn)空腔臟器絞窄扭轉(zhuǎn)2015-04-1715持續(xù)性鈍痛或隱痛持續(xù)性鈍痛或隱痛炎癥性或出血性病變炎癥性或出血性病變 陣發(fā)性腹痛間歇期無(wú)痛陣發(fā)性腹痛間歇期無(wú)痛空腔臟器痙攣梗阻空腔臟器痙攣梗阻持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加重持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加重炎癥與梗阻并存炎癥與梗阻并存2015-04-17腹痛的特點(diǎn)1. 持續(xù)性腹痛：是炎癥的特點(diǎn)。2. 陣發(fā)性絞痛：腔道堵塞后,管壁平滑肌痙攣性收縮引起的。3. 持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加?。罕硎狙装Y與梗阻并存。4. 感應(yīng)性痛：如闌尾炎早期上腹痛后轉(zhuǎn)臍周痛，肺炎引起的上

4、腹痛等。1617腹痛輕腹痛輕炎癥性病變炎癥性病變腹痛重腹痛重空腔臟器痙攣、梗阻、嵌頓、扭轉(zhuǎn)、絞空腔臟器痙攣、梗阻、嵌頓、扭轉(zhuǎn)、絞窄窄 刀割樣痛不能平臥刀割樣痛不能平臥化學(xué)性腹膜炎化學(xué)性腹膜炎 2015-04-1718后腹痛后腹痛小兒急性闌尾炎小兒急性闌尾炎腹痛后腹痛后消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎 急性闌尾炎、腸梗阻急性闌尾炎、腸梗阻幽門(mén)梗阻幽門(mén)梗阻小腸梗阻小腸梗阻膽道蛔蟲(chóng)病膽道蛔蟲(chóng)病上消化道出血上消化道出血急性胃擴(kuò)張急性胃擴(kuò)張腸梗阻腸梗阻嘔吐物為糞水樣嘔吐物為糞水樣低位低位2015-04-1719腹痛后腹痛后機(jī)械性腸梗阻機(jī)械性腸梗阻痙攣性腹痛痙攣性腹痛急性胃腸炎急性胃腸

5、炎小兒腹痛伴果醬樣便小兒腹痛伴果醬樣便小兒腸套疊小兒腸套疊臍周腹痛臍周腹痛急性壞死性腸炎急性壞死性腸炎腹痛腹痛腹腔內(nèi)出血、消化道出血腹腔內(nèi)出血、消化道出血腹痛腹痛肝、膽、胰疾病肝、膽、胰疾病腹痛腹痛腹腔內(nèi)炎癥灶腹腔內(nèi)炎癥灶2015-04-17三種絞痛鑒別點(diǎn)三種絞痛鑒別點(diǎn)2015-04-17體格檢查重點(diǎn) 生命體征、一般狀況的檢查 腹部體征： 視診：皰疹、靜脈曲張、腸型 腸蠕動(dòng)波、腹股溝區(qū) 觸診：壓痛、包塊、腹膜炎、肝脾 膽囊、麥?zhǔn)习Y、腹主動(dòng)脈 叩診：肝脾腎區(qū)肝濁音界移動(dòng)性濁音 聽(tīng)診：腸鳴音、血管雜音 直腸指診：有無(wú)腫物、出血、梗阻、觸痛腹部檢查基本要求體位：仰臥，屈髖屈膝40-60充分暴露檢查順

6、序：“視、觸、叩、聽(tīng)”，加上“肛、殖、量、穿”體格檢查體格檢查在詢問(wèn)病史時(shí)，就開(kāi)始了體格檢查 神態(tài)安祥：暫時(shí)安全 表情痛苦，輾轉(zhuǎn)反側(cè)：尿路、膽道結(jié)石屈膝平躺，不愿活動(dòng)：腹膜炎24 表情痛苦，面色蒼白，出汗，脫水明顯，粘膜表情痛苦，面色蒼白，出汗，脫水明顯，粘膜干燥干燥 眼窩凹陷，呼吸淺快眼窩凹陷，呼吸淺快 （1）望診：）望診： 腹式呼吸運(yùn)動(dòng)減弱腹式呼吸運(yùn)動(dòng)減弱急性腹膜炎急性腹膜炎 全腹膨脹全腹膨脹腸梗阻、腸麻痹、腹膜炎晚期腸梗阻、腸麻痹、腹膜炎晚期 不對(duì)稱(chēng)腹脹不對(duì)稱(chēng)腹脹閉袢性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)腸閉袢性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)腸 咳嗽時(shí)腹痛，腹式呼吸淺快咳嗽時(shí)腹痛，腹式呼吸淺快腹膜刺激征腹膜刺激征2015-0

7、4-1725 （2）觸診：）觸診： 腹痛最顯著的部位即病變所在腹痛最顯著的部位即病變所在 腹膜刺激征：腹部壓痛、肌緊張、反跳痛腹膜刺激征：腹部壓痛、肌緊張、反跳痛 老人、體弱、小兒、經(jīng)產(chǎn)婦、肥胖者、休克者較輕老人、體弱、小兒、經(jīng)產(chǎn)婦、肥胖者、休克者較輕 右下腹壓痛右下腹壓痛闌尾炎闌尾炎 上腹部壓痛上腹部壓痛潰瘍病穿孔潰瘍病穿孔 輕度肌緊張輕度肌緊張炎癥早期、腹腔內(nèi)出血炎癥早期、腹腔內(nèi)出血 明顯肌緊張明顯肌緊張化膿性闌尾炎、腸穿孔化膿性闌尾炎、腸穿孔 高度肌緊張高度肌緊張消化道穿孔（化學(xué)性腹膜炎）消化道穿孔（化學(xué)性腹膜炎）2015-04-1726 觸及脹大腸袢觸及脹大腸袢急性絞窄性腸梗阻急性絞窄

8、性腸梗阻 柔軟條索狀團(tuán)塊柔軟條索狀團(tuán)塊小兒蛔蟲(chóng)小兒蛔蟲(chóng) 臘腸樣壓痛性腫塊臘腸樣壓痛性腫塊腸套疊腸套疊（3）叩診：）叩診： 叩痛最明顯的部位即病變所在叩痛最明顯的部位即病變所在 肝濁音界消失肝濁音界消失消化道穿孔（膈下游離氣體）消化道穿孔（膈下游離氣體） 移動(dòng)性濁音陽(yáng)性移動(dòng)性濁音陽(yáng)性腹腔積液（腹腔出血或滲腹腔積液（腹腔出血或滲液）液） （4）聽(tīng)診：）聽(tīng)診： 胃腸蠕動(dòng)功能胃腸蠕動(dòng)功能 腸鳴音活躍，調(diào)高，氣過(guò)水聲腸鳴音活躍，調(diào)高，氣過(guò)水聲機(jī)械性腸梗機(jī)械性腸梗阻阻 腸鳴音消失腸鳴音消失腸麻痹（急性腹膜炎、絞窄性腸麻痹（急性腹膜炎、絞窄性腸腸 梗阻晚期）梗阻晚期）2015-04-17 腸鳴音-重要 腸鳴

9、音存在，即使亢進(jìn)：腸道血供好 腸鳴音消失：腸壞死或彌漫性腹膜炎 基本輔助檢查 血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)、潛血 肝腎功能 電解質(zhì) 血糖 血、尿淀粉酶 心電圖 腹部X線 腹部彩超 危重病人的血?dú)夥治?9 WBC提示炎癥、中毒提示炎癥、中毒 RBC、HGB 判斷腹腔出血判斷腹腔出血 尿膽紅素陽(yáng)性尿膽紅素陽(yáng)性梗阻性黃疸梗阻性黃疸 尿尿RBC泌尿系損傷或結(jié)石泌尿系損傷或結(jié)石 尿中尿中HCG陽(yáng)性陽(yáng)性異位妊娠異位妊娠 血、尿、腹腔穿刺液血、尿、腹腔穿刺液AMS急性胰腺炎急性胰腺炎 腹腔膿性穿刺液細(xì)菌培養(yǎng)腹腔膿性穿刺液細(xì)菌培養(yǎng)鑒別腹腔感染鑒別腹腔感染 2015-04-1730膈下游離氣體膈下游離氣體消化道穿孔

10、消化道穿孔/ /破裂破裂后腹膜積氣后腹膜積氣十二指腸十二指腸/ /升、降結(jié)腸穿孔升、降結(jié)腸穿孔多個(gè)液氣平面多個(gè)液氣平面機(jī)械性小腸梗阻機(jī)械性小腸梗阻2015-04-1731 肝、膽、胰、脾、腎、輸尿管、闌尾、子宮附肝、膽、胰、脾、腎、輸尿管、闌尾、子宮附件件 首首選檢查選檢查 實(shí)質(zhì)臟器損傷、破裂、占位病變實(shí)質(zhì)臟器損傷、破裂、占位病變 膽囊結(jié)石、膽囊炎、膽總管結(jié)石膽囊結(jié)石、膽囊炎、膽總管結(jié)石 闌尾糞石、闌尾膿腫闌尾糞石、闌尾膿腫 子宮及附件病變定性子宮及附件病變定性 腹腔內(nèi)出血、積液定位定量及引導(dǎo)腹穿腹腔內(nèi)出血、積液定位定量及引導(dǎo)腹穿 泌尿系結(jié)石、腎積水、泌尿系結(jié)石、腎積水、輸尿管擴(kuò)張輸尿管擴(kuò)張

11、2015-04-1732 診斷范圍同超聲，優(yōu)點(diǎn)為不受腸管內(nèi)氣體干擾診斷范圍同超聲，優(yōu)點(diǎn)為不受腸管內(nèi)氣體干擾 2015-04-1733 肝破裂出血、膽道出血、小腸出血肝破裂出血、膽道出血、小腸出血定位診斷定位診斷 部分病變行選擇性動(dòng)脈栓塞止血部分病變行選擇性動(dòng)脈栓塞止血/ /灌洗灌洗 適用于診斷不確切、疑有內(nèi)出血、腹膜炎病因適用于診斷不確切、疑有內(nèi)出血、腹膜炎病因不清病史不明確的急腹癥協(xié)助診斷不清病史不明確的急腹癥協(xié)助診斷 診斷已明確診斷已明確/ /嚴(yán)重腹脹者禁用嚴(yán)重腹脹者禁用 穿刺部位：臍和髂前上棘連線中外穿刺部位：臍和髂前上棘連線中外1/31/3交界處交界處 穿刺液穿刺液顏色、氣味、涂片、淀粉酶、細(xì)菌培顏色、氣味、涂片、淀粉酶、細(xì)菌培養(yǎng)養(yǎng)2015-04-17急腹癥的臨床思路是否是急腹癥？腹部疾病、腹外疾??？可能的病變器官？相應(yīng)的處理腹壁疾病腹內(nèi)疾病？可能的病因？腹痛的定位腹痛最重最先發(fā)生362015-04-17372015-04-17382015-04-17392015-04-17402015-04-1741異位妊娠（宮外孕）異位妊娠（宮外孕）：2015-04-17一般處理原則 對(duì)癥處理 內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定 胃腸減壓 抗感染治療 抗休克鎮(zhèn) 痛？難 點(diǎn)