淺談腋靜脈穿刺術(shù)

1、淺談腋靜脈穿刺術(shù)淺談腋靜脈穿刺術(shù) 張俊張俊內(nèi)容簡(jiǎn)介內(nèi)容簡(jiǎn)介腋靜脈的解剖腋靜脈的解剖腋靜脈穿刺歷史與現(xiàn)狀腋靜脈穿刺歷史與現(xiàn)狀腋靜脈穿刺方法腋靜脈穿刺方法問題與展望問題與展望解剖圖腋靜脈是鎖骨下靜脈向腋靜脈是鎖骨下靜脈向外的延續(xù)，在鎖骨內(nèi)側(cè)外的延續(xù)，在鎖骨內(nèi)側(cè)稱為鎖骨下靜脈，出鎖稱為鎖骨下靜脈，出鎖骨稱為腋靜脈骨稱為腋靜脈腋靜脈的分段腋靜脈的分段（以胸小肌上、下緣為標(biāo)志以胸小肌上、下緣為標(biāo)志）1-2v第一段：第一段：大圓肌腱下緣至胸小肌下緣，內(nèi)、外側(cè)分別為正中大圓肌腱下緣至胸小肌下緣，內(nèi)、外側(cè)分別為正中神經(jīng)內(nèi)、外側(cè)根，前方為胸肌筋膜深層，后方為腋動(dòng)脈神經(jīng)內(nèi)、外側(cè)根，前方為胸肌筋膜深層，后方為腋動(dòng)脈

2、 長(zhǎng)長(zhǎng)39.33.2mm，外徑，外徑7.81.6mmv第二段：胸小肌上、下緣之間，內(nèi)側(cè)為第二肋及其肋間隙，第二段：胸小肌上、下緣之間，內(nèi)側(cè)為第二肋及其肋間隙，外側(cè)為臂叢外側(cè)束，前方為胸小肌，后方為臂叢內(nèi)側(cè)束外側(cè)為臂叢外側(cè)束，前方為胸小肌，后方為臂叢內(nèi)側(cè)束 長(zhǎng)長(zhǎng)31.92.9mm，外徑，外徑9.52.5mmv第三段：胸小肌上緣及第一肋外側(cè)緣，內(nèi)側(cè)為第一肋間隙，第三段：胸小肌上緣及第一肋外側(cè)緣，內(nèi)側(cè)為第一肋間隙，外側(cè)為腋動(dòng)脈，前方為鎖胸筋膜，后方為第一肋間隙外側(cè)部，外側(cè)為腋動(dòng)脈，前方為鎖胸筋膜，后方為第一肋間隙外側(cè)部，腋動(dòng)脈和腋靜脈在第三段被前斜角肌隔開腋動(dòng)脈和腋靜脈在第三段被前斜角肌隔開 長(zhǎng)長(zhǎng)1

3、9.54.2mm，外徑，外徑12.52.7mm1.王嘯.腋靜脈穿刺的應(yīng)用解剖學(xué)J.四川解剖學(xué)雜志,2000.8(4):2012.楊琳,高英茂譯.格氏解剖學(xué)M.第38版.沈陽(yáng):遼寧教育出版社,1999.1590第三段第三段第二段第二段第一段第一段腋靜脈第三段的優(yōu)勢(shì)腋靜脈第三段的優(yōu)勢(shì)3v腋靜脈走行在胸廓外腋靜脈走行在胸廓外v位置表淺，表面只有一層鎖胸筋膜位置表淺，表面只有一層鎖胸筋膜v沒有神經(jīng)伴行沒有神經(jīng)伴行v在腋靜脈與鎖骨下靜脈交匯處有前斜角肌將在腋靜脈與鎖骨下靜脈交匯處有前斜角肌將腋靜脈與腋動(dòng)脈隔開，該肌肉厚腋靜脈與腋動(dòng)脈隔開，該肌肉厚1 11.5cm1.5cmv該段靜脈直徑粗，外徑該段靜脈直

4、徑粗，外徑1.2cm1.2cm3.楊琳,高英茂譯.格氏解剖學(xué)M.第38版.沈陽(yáng):遼寧教育出版社,1999.1590腋靜脈第三段與腋動(dòng)脈及前斜角肌的關(guān)系腋靜脈第三段與腋動(dòng)脈及前斜角肌的關(guān)系優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)缺點(diǎn)頭靜脈頭靜脈解剖位置固定，體解剖位置固定，體表標(biāo)志明確，位置表標(biāo)志明確，位置深、固定，不易脫深、固定，不易脫位位變異大，發(fā)育細(xì)小缺如、變異大，發(fā)育細(xì)小缺如、走行扭曲或狹窄，損傷走行扭曲或狹窄，損傷大，出血多，難度大大，出血多，難度大4 4鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈方法簡(jiǎn)單、操作快、方法簡(jiǎn)單、操作快、成功率高、可置入成功率高、可置入多根電極、重復(fù)使多根電極、重復(fù)使用用血胸、氣胸血胸、氣胸5 5、誤入動(dòng)、

5、誤入動(dòng)脈、脈、“擠壓綜合征擠壓綜合征”的的風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)6 6、穿刺部位過于、穿刺部位過于靠近胸骨導(dǎo)致起搏電極靠近胸骨導(dǎo)致起搏電極操作困難操作困難4.Tse HF.Lau CP,Leung SK.A cephalic vein cutdown and venography technique to facilitate pacemaker and defibrillator lead Implantation J.PACE.2001.24(4 Pt I):469-4735.Aggarwal RK,Connelly DT,Ray SG.Early complications of permanent

6、pacemaker implantation: Nodifference between dual and single chamber systemsJ.Br Heart J,1995,73:571.6.王方正.永久性心臟起搏器置入技術(shù).見陳新主編.臨床心律失常學(xué)-電生理和治療M.第一版,北京:人民衛(wèi)生出版社.2000.1597-1616.腋靜脈穿刺歷史腋靜脈穿刺歷史v19871987年年NichallsNichalls首先報(bào)道首先報(bào)道7 7v19901990年年TaylorTaylor和和YellowleesYellowlees證實(shí)了該經(jīng)驗(yàn)證實(shí)了該經(jīng)驗(yàn)8 8v19921992年年Higan

7、oHigano等首次報(bào)告了通過靜脈造影指導(dǎo)等首次報(bào)告了通過靜脈造影指導(dǎo)進(jìn)針途徑穿刺腋靜脈進(jìn)針途徑穿刺腋靜脈9 9v19931993年年ByrdByrd提出在透視下行腋靜脈穿刺提出在透視下行腋靜脈穿刺1010；同年；同年MagneyMagney等提出了腋靜脈穿刺的體表定位等提出了腋靜脈穿刺的體表定位11117. Nichalls RWD. J.Anesthesia，1987，42：151 8.Taylor BL,Yellowlees I J.Anesthesiology,1990,72:759. Higano ST,Hayes DL,Spittell PC,et al J.PACE,1992,1

8、5:731 10. Byrd CL.J.PACE,1993.16:1 78111. Magney JE,Staplin DH,Flynn DM,et al J.PACE,1993,16:2 133腋靜脈穿刺歷史腋靜脈穿刺歷史v19951995年年FykeFyke報(bào)道了用簡(jiǎn)單的報(bào)道了用簡(jiǎn)單的DopplerDoppler血流探測(cè)血流探測(cè)儀進(jìn)行儀進(jìn)行DopplerDoppler引導(dǎo)下的腋靜脈穿刺技術(shù)引導(dǎo)下的腋靜脈穿刺技術(shù)1212。v19961996年年GayleGayle等報(bào)道了超聲直視腋靜脈的穿刺等報(bào)道了超聲直視腋靜脈的穿刺技術(shù)技術(shù)1313。v19991999年年BelottBelott對(duì)對(duì)Byr

9、dByrd和和MagneyMagney的方法進(jìn)行改的方法進(jìn)行改良，提出盲穿法良，提出盲穿法1414。12.Fyke FE IIIJ.PACE,1995,18:1017 13. Gayle DD,Bailey JR,Haistey WK,et alJ.PACE,1996,19:700 14.Belott PH J.PACE,1999,22:1085-1089腋靜脈穿刺技術(shù)現(xiàn)狀腋靜脈穿刺技術(shù)現(xiàn)狀v植入式起搏器的腋靜脈穿刺技術(shù)自植入式起搏器的腋靜脈穿刺技術(shù)自19871987年開年開始使用，但一直未得到廣泛應(yīng)用。此后，隨始使用，但一直未得到廣泛應(yīng)用。此后，隨著雙腔、三腔、著雙腔、三腔、ICDICD等起

10、搏技術(shù)的成熟及推廣，等起搏技術(shù)的成熟及推廣，由于鎖骨下間隙相對(duì)狹小，腋靜脈穿刺的地由于鎖骨下間隙相對(duì)狹小，腋靜脈穿刺的地位逐漸升高位逐漸升高1515。15.王龍.腋靜脈穿刺技術(shù)J.中國(guó)心臟起搏與電生理雜志,2OO6,2O(3):2711.解剖位置相對(duì)固定，容易穿刺，成功率高解剖位置相對(duì)固定，容易穿刺，成功率高 2.腋動(dòng)脈損傷時(shí)，因無骨性組織遮擋，容易壓迫止血腋動(dòng)脈損傷時(shí)，因無骨性組織遮擋，容易壓迫止血3.穿刺針與胸前壁成一定角度，穿刺針與胸前壁成一定角度，有肋骨的屏障作用，穿刺進(jìn)入胸有肋骨的屏障作用，穿刺進(jìn)入胸腔的可能性低腔的可能性低4.遠(yuǎn)離胸膜頂，穿刺時(shí)比較遠(yuǎn)離胸膜頂，穿刺時(shí)比較安全，不易造

11、成氣胸安全，不易造成氣胸5.穿刺時(shí)起搏電極通過鎖穿刺時(shí)起搏電極通過鎖骨與第一肋骨的間隙距離骨與第一肋骨的間隙距離大，不形成擠壓大，不形成擠壓6.電極置入后曲線流暢，靜脈鞘不易與頭臂靜脈電極置入后曲線流暢，靜脈鞘不易與頭臂靜脈( (竇竇) )形成硬折形成硬折7.腋靜脈與鎖骨下靜脈交匯處動(dòng)靜脈距離較遠(yuǎn)，誤穿動(dòng)脈幾率低腋靜脈與鎖骨下靜脈交匯處動(dòng)靜脈距離較遠(yuǎn)，誤穿動(dòng)脈幾率低腋靜脈穿刺的優(yōu)勢(shì)腋靜脈穿刺的優(yōu)勢(shì)腋靜脈定位腋靜脈定位 NiehallsNiehalls7 7通過尸解推出腋靜脈體表標(biāo)志為：通過尸解推出腋靜脈體表標(biāo)志為： 腋靜脈在鎖骨下方和第一肋間隙的出處可以觸腋靜脈在鎖骨下方和第一肋間隙的出處可以

12、觸及，向外大約延伸三指到達(dá)喙突下方，在胸小及，向外大約延伸三指到達(dá)喙突下方，在胸小肌內(nèi)側(cè)緣靜脈上的皮膚穿刺點(diǎn)，沿體表走行方肌內(nèi)側(cè)緣靜脈上的皮膚穿刺點(diǎn)，沿體表走行方向，在第一肋前方穿刺，方向?yàn)橄蚝笙騼?nèi)，操向，在第一肋前方穿刺，方向?yàn)橄蚝笙騼?nèi)，操作時(shí)上臂外展作時(shí)上臂外展 4545。7.Nichalls RWD.A new percutaneous infraclaricular approach to the axillary veinJ. Anesthesia，1987，42(2):151.Nichalls穿刺法穿刺法喙突喙突腋靜脈腋靜脈腋動(dòng)脈腋動(dòng)脈靜脈穿刺針靜脈穿刺針胸鎖乳突肌胸鎖乳突肌頸內(nèi)靜

13、脈頸內(nèi)靜脈胸小肌胸小肌鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈MagneyMagney定位定位v1993年年Magney等等11提出如下：提出如下：先取兩條線：一條是胸鎖關(guān)節(jié)與肩鎖關(guān)節(jié)的連線先取兩條線：一條是胸鎖關(guān)節(jié)與肩鎖關(guān)節(jié)的連線(A(A線線) )，一條，一條是胸骨角中心與肩胛骨喙突的連線是胸骨角中心與肩胛骨喙突的連線(B(B線線) )；兩個(gè)點(diǎn)分別是；兩個(gè)點(diǎn)分別是A A線的線的內(nèi)、中內(nèi)、中1 13 3交點(diǎn)交點(diǎn)(C(C點(diǎn)點(diǎn)) )和和B B線的外中線的外中1 13 3交點(diǎn)交點(diǎn)(D(D點(diǎn)點(diǎn)) )； 取取D D點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，針尖指向點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，針尖指向C C點(diǎn)，與皮膚成點(diǎn)，與皮膚成30-4530-45，在，在X X線引線

14、引導(dǎo)下，在導(dǎo)下，在C C點(diǎn)處刺入靜脈，此點(diǎn)為腋靜脈與鎖骨下靜脈移行處，點(diǎn)處刺入靜脈，此點(diǎn)為腋靜脈與鎖骨下靜脈移行處，深度以鎖骨和第一肋骨的間隙為準(zhǔn)深度以鎖骨和第一肋骨的間隙為準(zhǔn)。11. Magney JE,Staplin DH,Flynn DM,et al J.PACE,1993,16:2 133 ByrdByrd穿刺法穿刺法v19931993年年ByrdByrd1010提出在透視下應(yīng)用提出在透視下應(yīng)用1818號(hào)針指向第一肋號(hào)針指向第一肋的中部，針垂直于第一肋，向外行直至穿刺到腋靜的中部，針垂直于第一肋，向外行直至穿刺到腋靜脈，抽出靜脈血可以證實(shí)，報(bào)道了脈，抽出靜脈血可以證實(shí)，報(bào)道了21321

15、3例應(yīng)用該方例應(yīng)用該方法穿刺腋靜脈均獲成功，且無氣胸。法穿刺腋靜脈均獲成功，且無氣胸。v國(guó)內(nèi)萬征等也從國(guó)內(nèi)萬征等也從19981998年開始應(yīng)用此法。年開始應(yīng)用此法。10.Byrd CL.Clinical experience with the extrathoracic introducer insertion techniqueJ.PACE,1993.16:1 781 ByrdByrd穿刺法穿刺法9019991999年年BelottBelott1414提出了改良腋靜脈盲穿法，如下：提出了改良腋靜脈盲穿法，如下：該技術(shù)選胸三角溝和喙突作為基本體表標(biāo)志。在喙該技術(shù)選胸三角溝和喙突作為基本體表標(biāo)志

16、。在喙突水平垂直于胸三角溝做一約突水平垂直于胸三角溝做一約2cm2cm的切口，在胸三角的切口，在胸三角溝內(nèi)側(cè)溝內(nèi)側(cè)1-2cm1-2cm處進(jìn)針穿刺，如未能進(jìn)入靜脈，則在透處進(jìn)針穿刺，如未能進(jìn)入靜脈，則在透視下找到第一肋，針頭指向第一肋，由內(nèi)向外不斷視下找到第一肋，針頭指向第一肋，由內(nèi)向外不斷進(jìn)針直至進(jìn)入靜脈進(jìn)針直至進(jìn)入靜脈。BelottBelott盲穿法盲穿法14. Belott PHBlind axillary venous access JPACE， 1999，22：1085-1089BelottBelott盲穿法盲穿法其他腋靜脈穿刺技術(shù)其他腋靜脈穿刺技術(shù)v靜脈造影指導(dǎo)進(jìn)針途徑（靜脈造影指導(dǎo)

17、進(jìn)針途徑（ 19921992年年HiganoHigano ）vDopplerDoppler引導(dǎo)下的腋靜脈穿刺（引導(dǎo)下的腋靜脈穿刺（ 19951995年年FykeFyke ）v分離腋靜脈技術(shù)（分離腋靜脈技術(shù)（ 19951995年年VarnagyVarnagy ）v超聲直視腋靜脈的穿刺技術(shù)（超聲直視腋靜脈的穿刺技術(shù)（ 19961996年年GayleGayle ）v視差導(dǎo)航下腋靜脈穿刺技術(shù)（視差導(dǎo)航下腋靜脈穿刺技術(shù)（20072007年年LAU.EWLAU.EW）腋靜脈穿刺方法中的問題腋靜脈穿刺方法中的問題v腋靜脈盲穿的體表定位方法復(fù)雜，不易掌握。腋靜脈盲穿的體表定位方法復(fù)雜，不易掌握。v常用于協(xié)助腋

18、靜脈穿刺的手段有：常用于協(xié)助腋靜脈穿刺的手段有：x線、靜脈線、靜脈造影、分離腋靜脈、造影、分離腋靜脈、Doppler血流探測(cè)儀及腋血流探測(cè)儀及腋靜脈超聲，不能適應(yīng)床邊臨時(shí)起搏。靜脈超聲，不能適應(yīng)床邊臨時(shí)起搏。v腋靜脈穿刺無明確的體表標(biāo)志可依賴。腋靜脈穿刺無明確的體表標(biāo)志可依賴。新靈感的來源新靈感的來源1.Nichalls1.Nichalls穿刺法的啟示（了解腋靜脈解剖）穿刺法的啟示（了解腋靜脈解剖）2.2.多普勒超聲定位的啟示（確定腋靜脈走行）多普勒超聲定位的啟示（確定腋靜脈走行）3.3.頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù)的啟示（局麻針試穿定位）頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù)的啟示（局麻針試穿定位）新的腋靜脈穿刺技術(shù)新的腋靜脈穿刺技術(shù)v拇指確定拇指確定胸三角胸三角內(nèi)側(cè)尖內(nèi)側(cè)尖v在內(nèi)側(cè)尖下，內(nèi)側(cè)緣在內(nèi)側(cè)尖下，內(nèi)側(cè)緣3cm處，針尖朝向內(nèi)側(cè)尖，與處，針尖朝向內(nèi)側(cè)尖，與皮膚呈皮膚呈3045度，用局麻針邊打麻藥邊試穿，出靜度，用局麻針邊打麻藥邊試穿，出靜脈血后確定方向脈血后確定方向v沿確定的方位進(jìn)穿刺針。沿確定的方位進(jìn)穿刺針。15.王龍,郭繼鴻.一種腋靜脈穿刺體表定位及其臨床應(yīng)用 .中華心律