農(nóng)民專(zhuān)業(yè)合作社登記(備案)申請(qǐng)書(shū)

1、農(nóng)民專(zhuān)業(yè)合作社登記（備案）申請(qǐng)書(shū)注： 請(qǐng)仔細(xì)閱讀本申請(qǐng)書(shū)填寫(xiě)說(shuō)明，按要求填寫(xiě)?；拘畔⒚?稱(chēng)備用名稱(chēng)1備用名稱(chēng)2名稱(chēng)預(yù)先核準(zhǔn)文號(hào)/注冊(cè)號(hào)/統(tǒng)一社會(huì)信用代碼住 所 省（市/自治區(qū)） 市（地區(qū)/盟/自治州） 縣（自治縣/旗/自治旗/市/區(qū)） 鄉(xiāng)（民族鄉(xiāng)/鎮(zhèn)/街道） 村（路/社區(qū)） 號(hào)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)地 ?。ㄊ?自治區(qū)） 市（地區(qū)/盟/自治州） 縣（自治縣/旗/自治旗/市/區(qū)） 鄉(xiāng)（民族鄉(xiāng)/鎮(zhèn)/街道） 村（路/社區(qū)） 號(hào)聯(lián)系電話郵政編碼設(shè)立法定代表人姓名成員出資總額（萬(wàn)元）成員總數(shù)： （名） 其中：農(nóng)民成員 （名）所占比例 % 企業(yè)、事業(yè)單位或社會(huì)團(tuán)體成員： （名）所占比例 %業(yè)務(wù)范圍變更變更項(xiàng)目原登記內(nèi)容

2、申請(qǐng)變更登記內(nèi)容備案 分支機(jī)構(gòu)增設(shè) 注銷(xiāo)名稱(chēng)注冊(cè)號(hào)/統(tǒng)一社會(huì)信用代碼登記機(jī)關(guān)登記日期章程 初次備案 章程修正案 修改后的章程其他 成員名冊(cè) 聯(lián)絡(luò)員 財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人 注銷(xiāo)注銷(xiāo)原因章程規(guī)定的解散事由出現(xiàn) 成員大會(huì)決定解散因合并或分立需要解散 依法被吊銷(xiāo)營(yíng)業(yè)執(zhí)照或者被撤銷(xiāo)法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他解散情形_分支機(jī)構(gòu)辦理注銷(xiāo)登記情況清算公告情況公告報(bào)紙名稱(chēng)公告日期清稅情況已清理完畢 未涉及納稅義務(wù)申請(qǐng)人聲明 本社依法申請(qǐng)登記、備案，提交材料真實(shí)有效。通過(guò)聯(lián)絡(luò)員登錄企業(yè)信用信息公示系統(tǒng)向登記機(jī)關(guān)報(bào)送、向社會(huì)公示的信息為本社提供、發(fā)布的信息，信息真實(shí)、有效。 法定代表人簽字： 清算組負(fù)責(zé)人簽名： 蓋章 年 月

3、日附表1法定代表人信息姓 名固定電話移動(dòng)電話電子郵箱身份證件類(lèi)型身份證件號(hào)碼（身份證件復(fù)印件粘貼處） 中華人民共和國(guó)農(nóng)民專(zhuān)業(yè)合作社法第三十條規(guī)定：“農(nóng)民專(zhuān)業(yè)合作社的理事長(zhǎng)、理事、經(jīng)理不得兼任業(yè)務(wù)性質(zhì)相同的其他農(nóng)民專(zhuān)業(yè)合作社的理事長(zhǎng)、理事、監(jiān)事、經(jīng)理。”第三十一條規(guī)定：“執(zhí)行與農(nóng)民專(zhuān)業(yè)合作社業(yè)務(wù)有關(guān)的公務(wù)的人員，不得擔(dān)任農(nóng)民專(zhuān)業(yè)合作社的理事長(zhǎng)、理事、監(jiān)事、經(jīng)理或者財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)人員?！?本人符合中華人民共和國(guó)農(nóng)民專(zhuān)業(yè)合作社法第三十條、第三十一條的規(guī)定，并對(duì)此承諾的真實(shí)性承擔(dān)責(zé)任。 法定代表人簽名： 年 月 日附表2農(nóng)民專(zhuān)業(yè)合作社成員出資清單 項(xiàng)目序號(hào)出資成員姓名或名稱(chēng)出資方式出資額（元）出資成員簽名或

4、蓋章成員出資總額： （元）法定代表人簽名：年月日附表3農(nóng)民專(zhuān)業(yè)合作社成員名冊(cè)項(xiàng)目序號(hào)成員姓名或名稱(chēng)證件名稱(chēng)及號(hào)碼住所成員類(lèi)型123456789101112成員總數(shù)： （名）其中：農(nóng)民成員： （名）所占比例： % 企業(yè)、事業(yè)單位或社會(huì)團(tuán)體成員： （名）所占比例： %本農(nóng)民專(zhuān)業(yè)合作社的成員符合農(nóng)民專(zhuān)業(yè)合作社登記管理?xiàng)l例第十三條、第十四條的規(guī)定，并對(duì)此承諾的真實(shí)性承擔(dān)責(zé)任。法定代表人簽名： 年 月 日附表4農(nóng)民專(zhuān)業(yè)合作社成員身份證明復(fù)印件 成員身份證明復(fù)印件粘貼處4附表5指定代表或者委托代理人的證明指定代表或者委托代理人姓名： 指定代表或委托代理人的權(quán)限： 同意 不同意 修改有關(guān)表格的填寫(xiě)錯(cuò)誤。 指

5、定或者委托的有效期限：自年月日至年月日指定代表或委托代理人聯(lián)系電話固定電話：移動(dòng)電話：（指定代表或委托代理人身份證復(fù)印件粘貼處）委托人（全體設(shè)立人 法定代表人 清算組全體成員 ）簽名或蓋章：年月日附表6聯(lián)絡(luò)員信息姓 名固定電話移動(dòng)電話電子郵箱身份證件類(lèi)型身份證件號(hào)碼（身份證件復(fù)印件粘貼處）注：聯(lián)絡(luò)員主要負(fù)責(zé)本社與登記機(jī)關(guān)的聯(lián)系溝通，以本人個(gè)人信息登錄企業(yè)信用信息公示系統(tǒng)依法向社會(huì)公示本社有關(guān)信息等。聯(lián)絡(luò)員應(yīng)了解農(nóng)民專(zhuān)業(yè)合作社登記相關(guān)法規(guī)和企業(yè)信息公示有關(guān)規(guī)定，熟悉操作企業(yè)信用信息公示系統(tǒng)。附表7財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人信息姓 名固定電話移動(dòng)電話電子郵箱身份證件類(lèi)型身份證件號(hào)碼（身份證件復(fù)印件粘貼處）農(nóng)民專(zhuān)業(yè)

6、合作社登記（備案）申請(qǐng)書(shū)填寫(xiě)說(shuō)明及規(guī)范注：以下“說(shuō)明”供填寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)參照使用，不需向登記機(jī)關(guān)提供。一、填寫(xiě)說(shuō)明1.本申請(qǐng)書(shū)適用于農(nóng)民專(zhuān)業(yè)合作社向登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)?jiān)O(shè)立、變更、備案及注銷(xiāo)登記。 2.向登記機(jī)關(guān)提交的申請(qǐng)書(shū)只填寫(xiě)與本次申請(qǐng)有關(guān)的欄目。3.申請(qǐng)農(nóng)民專(zhuān)業(yè)合作社設(shè)立登記，填寫(xiě)“基本信息”欄、“設(shè)立”欄有關(guān)內(nèi)容和附表1“法定代表人信息”、附表2“農(nóng)民專(zhuān)業(yè)合作社成員出資清單”、附表3“農(nóng)民專(zhuān)業(yè)合作社成員名冊(cè)”、附表4“農(nóng)民專(zhuān)業(yè)合作社成員身份證明復(fù)印件”、附表5“指定代表或者委托代理人的證明”、附表6“聯(lián)絡(luò)員信息”及附表7“財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人信息”?！吧暾?qǐng)人聲明”由農(nóng)民專(zhuān)業(yè)合作社擬任法定代表人簽署。4.農(nóng)民專(zhuān)

7、業(yè)合作社申請(qǐng)變更登記，填寫(xiě)“基本信息”欄及“變更”欄有關(guān)內(nèi)容?！吧暾?qǐng)人聲明”由農(nóng)民專(zhuān)業(yè)合作社原法定代表人或者擬任法定代表人簽署。申請(qǐng)變更同時(shí)需要“備案”的，同時(shí)填寫(xiě)“備案”欄有關(guān)內(nèi)容。申請(qǐng)農(nóng)民專(zhuān)業(yè)合作社法定代表人變更的，應(yīng)填寫(xiě)、提交擬任法定代表人信息（附表1“法定代表人信息”）；申請(qǐng)農(nóng)民專(zhuān)業(yè)合作社成員變更及投資情況變更的，應(yīng)填寫(xiě)、提交農(nóng)民專(zhuān)業(yè)合作社成員基本信息及投資情況（附表3“農(nóng)民專(zhuān)業(yè)合作社成員名冊(cè)”、附表4“農(nóng)民專(zhuān)業(yè)合作社成員身份證明復(fù)印件”）。變更項(xiàng)目可加行續(xù)寫(xiě)或附頁(yè)續(xù)寫(xiě)。5.農(nóng)民專(zhuān)業(yè)合作社增設(shè)（注銷(xiāo)）分支機(jī)構(gòu)應(yīng)向原登記機(jī)關(guān)備案，填寫(xiě)“基本信息”欄及“備案”欄有關(guān)內(nèi)容，“申請(qǐng)人聲明”由法

8、定代表人簽署?！霸鲈O(shè)（注銷(xiāo)）分支機(jī)構(gòu)”項(xiàng)可加行續(xù)寫(xiě)或附頁(yè)續(xù)寫(xiě)。6.農(nóng)民專(zhuān)業(yè)合作社申請(qǐng)章程修訂或其他事項(xiàng)備案，填寫(xiě)“基本信息”欄及“備案”欄有關(guān)內(nèi)容并加蓋農(nóng)民專(zhuān)業(yè)合作社公章。申請(qǐng)聯(lián)絡(luò)員備案的，應(yīng)填寫(xiě)附表6“聯(lián)絡(luò)員信息”?！吧暾?qǐng)人聲明”由農(nóng)民專(zhuān)業(yè)合作社法定代表人簽署。申請(qǐng)清算組備案的，“申請(qǐng)人聲明”由農(nóng)民專(zhuān)業(yè)合作社清算組負(fù)責(zé)人簽署。7.辦理農(nóng)民專(zhuān)業(yè)合作社設(shè)立登記填寫(xiě)名稱(chēng)預(yù)先核準(zhǔn)通知書(shū)文號(hào)，不填寫(xiě)注冊(cè)號(hào)/統(tǒng)一社會(huì)信用代碼。辦理變更登記、注銷(xiāo)登記、備案填寫(xiě)注冊(cè)號(hào)/統(tǒng)一社會(huì)信用代碼，不填寫(xiě)名稱(chēng)預(yù)先核準(zhǔn)通知書(shū)文號(hào)。未進(jìn)行名稱(chēng)預(yù)先核準(zhǔn)，按擬使用優(yōu)先順序填寫(xiě)“名稱(chēng)”和“備用名稱(chēng)”。8.“業(yè)務(wù)范圍”欄應(yīng)根據(jù)農(nóng)民專(zhuān)業(yè)合作社章程、參照國(guó)民經(jīng)濟(jì)行業(yè)分類(lèi)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)及有關(guān)規(guī)定填寫(xiě)。9.申請(qǐng)注銷(xiāo)登記，填寫(xiě)“基本信息”欄及“注銷(xiāo)”欄?！吧暾?qǐng)人聲明”由清算組負(fù)責(zé)人簽署，加蓋農(nóng)民專(zhuān)業(yè)合作社公章。10.申請(qǐng)人提交的申請(qǐng)書(shū)應(yīng)當(dāng)使用A4型紙。依本表打印生成的，使用黑色鋼筆或簽字筆簽署；手工填寫(xiě)的，使用黑色鋼筆或簽字筆工整填寫(xiě)、簽署。二、填寫(xiě)規(guī)范1.農(nóng)民專(zhuān)業(yè)合作社名稱(chēng)依次由行政區(qū)劃、字號(hào)、行業(yè)、組織形式組成。名稱(chēng)中的行政區(qū)劃是指農(nóng)民專(zhuān)業(yè)合作社住所所在地的縣級(jí)以上（包含市轄區(qū)）行政區(qū)劃名稱(chēng)。名稱(chēng)中的字號(hào)應(yīng)當(dāng)由2個(gè)以上的漢字組成，可以使用農(nóng)民專(zhuān)