慢性遷延型肝炎病歷

1、姓名：?jiǎn)?性別：女年齡：19歲民族：漢族住址：*婚姻：已婚出生日期：1998.03證件號(hào)碼：*工作單位：暫無(wú)職業(yè)：其他詳細(xì)地址：*聯(lián)系電話：-聯(lián)系人：?jiǎn)?關(guān)系：父女入院日期：2017-10-1病歷完成日期：2017-10-8病史申訴者：本人可靠程度：可靠過(guò)敏史（一）入院記錄主訴：惡心，嘔吐，乏力，肝區(qū)不適一周余，加重2天現(xiàn)病史：患者一周前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)惡心、嘔吐（嘔吐物為胃內(nèi)容物）、乏力、肝區(qū)不適等癥狀，同時(shí)伴有右上腹和肝區(qū)間竭性隱痛。 在勞動(dòng)和久坐時(shí)比較明顯，臥床休息可緩解。 皮膚輕度黃染，尿淡黃，未予特殊治療，近 2天以上癥狀加重。今為求進(jìn)一步診治，前來(lái)我 院，門(mén)診檢查以“慢性遷延型肝

2、炎”收入我科。患者自發(fā)病以來(lái)神志清，精神一般，食欲減 退，睡眠差，小便黃，大便稀，體重減輕約 2公斤。即往史：平素體質(zhì)一般，慢性遷延型肝炎病史一年余。否認(rèn)“結(jié)核”病史；否認(rèn)“高血壓、 冠心病、糖尿病”等慢性病史；否認(rèn)手術(shù)、外傷史 ；無(wú)輸血、獻(xiàn)血史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)厣?會(huì)正規(guī)進(jìn)行。個(gè)人史：生于本地，無(wú)長(zhǎng)期外地居住史，無(wú)不良嗜好。 婚育史：已婚，愛(ài)人及一女體健，關(guān)系和睦。家族史：家人均體健，否認(rèn)家族遺傳性 及傳染性疾病史。體格檢查T(mén) 36.8 C P 80 次/ 分 R 20 次/ 分 BP 100/60mmHg發(fā)育正常，偏瘦，神志清醒，精神一般，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚粘膜輕度黃染, 未觸及

3、腫大淋巴結(jié)。頭顱五官正常無(wú)畸形，眼瞼無(wú)浮腫，鞏膜黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì) 光反射靈敏。耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)膿血性分泌物，乳突無(wú)壓痛。鼻外觀無(wú)畸形，鼻通暢， 鼻中隔無(wú)偏曲，鼻腔無(wú)異常分泌物，無(wú)鼻翼扇動(dòng)，副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛。唇無(wú)蒼白、紫紺，咽部 無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。頸軟無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓 對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，無(wú)肋間隙增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致。肺部聽(tīng)診未聞及干濕性羅音。心前 區(qū)無(wú)隆起，心界無(wú)擴(kuò)大，心率80次/分，心音有力，節(jié)律整齊，心臟聽(tīng)診未聞及病理性雜音。 腹部平坦，腹軟，右上腹部壓痛，無(wú)反跳痛，無(wú)腹壁靜脈曲張，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波。未觸及 明顯包塊，肝脾肋緣未及，肝區(qū)

4、壓痛明顯。雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。腸鳴音正常。肛門(mén)及外生殖器 無(wú)異常。脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如，生理反射存在，病理反射未引出。專(zhuān)科檢查神志清醒，精神一般，全身皮膚粘膜輕度黃染，腹部平坦，腹軟，無(wú)腹壁靜脈曲張， 未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波。未觸及明顯包塊，肝脾肋緣未及，腸鳴音正常。肝區(qū)壓痛明顯。雙腎區(qū) 無(wú)叩擊痛。輔助檢查兩對(duì)半：HBSAg(+)/HBEAb(-)/HBCAb(+);肝功能：總膽紅素：21umol/L ,直接膽紅素： 8umol/L ;谷丙：118U/L,谷草：120U/L;心電圖示：竇性心律，心電軸正常；腹部彩超： 肝彌漫性回聲改變。初步診斷：慢性遷延型肝炎主治醫(yī)師：2017-10-1 17:15

5、 首次病程記錄患者喬* ,女, 19歲,以“惡心,嘔吐,乏力,肝區(qū)不適一周余,加重 2 天”為主訴 入院?；颊咭恢芮盎颊邿o(wú)明顯誘因出現(xiàn)惡心、嘔吐(嘔吐物為胃內(nèi)容物) 、乏力、肝區(qū)不適 等癥狀,同時(shí)伴有右上腹和肝區(qū)間竭性隱痛。在勞動(dòng)和久坐時(shí)比較明顯,臥床休息可緩解。 皮膚輕度黃染,尿淡黃,未予特殊治療,近 2 天以上癥狀加重。今為求進(jìn)一步診治,前來(lái)我 院,門(mén)診檢查以“慢性遷延型肝炎”收入我科。 患者自發(fā)病以來(lái)神志清,精神一般,食欲 減退,睡眠差,小便黃,大便稀,體重減輕約 2 公斤。慢性遷延型肝炎病史一年余。入院查 體：T 36.8 C P 80次/分R 20次/分BP 100/60mmHg發(fā)育

6、正常，偏瘦，神志清醒，精神 一般,自動(dòng)體位,查體合作。全身皮膚粘膜輕度黃染,未觸及腫大淋巴結(jié)。頭顱五官正常無(wú) 畸形，眼瞼無(wú)浮腫，鞏膜黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú) 膿血性分泌物，乳突無(wú)壓痛。鼻外觀無(wú)畸形，鼻通暢，鼻中隔無(wú)偏曲，鼻腔無(wú)異常分泌物， 無(wú)鼻翼扇動(dòng)， 副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛。 唇無(wú)蒼白、 紫紺，咽部無(wú)充血， 扁桃體無(wú)腫大。 頸軟無(wú)抵抗， 頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，無(wú)肋間隙增寬及變窄，雙 側(cè)呼吸動(dòng)度一致。肺部聽(tīng)診未聞及干濕性羅音。心前區(qū)無(wú)隆起，心界無(wú)擴(kuò)大，心率 80 次/ 分，心音有力，節(jié)律整齊，心臟聽(tīng)診未聞及病理性雜音。腹部平坦，右上

7、腹部壓痛，無(wú)反跳 痛，無(wú)腹壁靜脈曲張， 未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波。 未觸及明顯包塊， 肝脾肋緣未及， 肝區(qū)壓痛明顯。 雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。腸鳴音正常。肛門(mén)及外生殖器無(wú)異常。脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如，生理 反射存在，病理反射未引出。輔 助 檢查：兩對(duì)半：HBSAg(+)/HBEAb(-)/HBCAb(+);肝功能: 總膽紅素：21umol/L，直接膽紅素：8umol/L ;谷丙：118U/L，谷草：120U/L;心電圖示： 竇性心律，心電軸正常;腹部彩超：肝彌漫性回聲改變。初步診斷：慢性遷延型肝炎。診斷 依據(jù)： 1. 主訴、現(xiàn)病及既往史、專(zhuān)科檢查; 2. 見(jiàn)以上輔助檢查。診療計(jì)劃：患者入院后積極 完善各項(xiàng)相

8、關(guān)檢查;治療上給予抗病毒，免疫調(diào)節(jié)劑運(yùn)用，中成藥物清熱解毒，活血化瘀， 保肝療法以及營(yíng)養(yǎng)支持治療。住院醫(yī)師：2017-10-2 9 ： 00今日查房，患者自述口干口苦口苦，腹脹較前有所減輕，嘔吐消失，厭油、惡心、噯 氣、腹痛、便秘未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。查體：T:36.3 0C BP:100/60 mmH®神志清，精神一般，食欲減退，厭油，惡心，眠差，小便黃如濃茶，大便干結(jié)，全身皮膚粘膜輕度黃染，腹部平坦，腹 軟，無(wú)腹壁靜脈曲張，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波。未觸及明顯包塊，肝脾肋緣未及，腸鳴音正常， 肝區(qū)壓痛明顯，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，今日治療繼續(xù)按原方案觀察執(zhí)行。主治醫(yī)師：2017-10-4 9:00今日查房，

9、患者自述腹脹較前有所減輕，未再感覺(jué)口苦。嘔吐、腹痛消失，厭油感不明 顯、惡心、曖氣、便秘均好轉(zhuǎn)。查體：T:36.8 0C BP:125/68 mmHg。神志清，精神尚可，食欲較前增加，腹部平坦，腹軟，無(wú)腹壁靜脈曲張，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波。未觸及明顯包塊，肝 脾肋緣未及，腸鳴音正常，肝區(qū)壓痛輕微，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。今日治療不變。住院醫(yī)師：2017-10-6 9:00今日查房，患者自述腹脹輕微，嘔吐、腹痛、便秘消失，厭油感、輕微、時(shí)有曖氣、小 便淡黃。查體：生命體征平穩(wěn)。神志清，精神可，食欲減退，厭油，惡心，眠差，腹部平坦， 腹軟，無(wú)腹壁靜脈曲張，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波未觸及明顯包塊，肝脾肋緣未及，腸鳴音正常

10、， 肝區(qū)壓痛輕微，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。今日治療暫無(wú)更改。住院醫(yī)師：2017-10-8 8:30 今日查房，患者自述腹脹輕微，嘔吐、腹痛、便秘消失，厭油感消失、時(shí)有噯氣、小 便淡黃。查體：生命體征平穩(wěn)。 神志清，精神尚可，食欲增加，眠差，小便黃，大便可。 全身皮膚粘膜黃染基本消失，腹部平坦，腹軟，無(wú)腹壁靜脈曲張，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波。未觸 及明顯包塊， 肝脾肋緣未及， 腸鳴音正常。 肝區(qū)壓痛(- )，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。 昨日給予復(fù)查： 肝功能：總膽紅素： 17umol/L ，直接膽紅素： 8umol/L ；谷丙： 98.0U/L ，谷草： 91.0U/L ； 腹部彩超示：肝彌漫性回聲改變。 患者要求出院，

11、院外繼續(xù)用藥?kù)柟讨委煟?于今日帶藥出院， 告知院外注意事項(xiàng)，已給予辦理。住院醫(yī)師： 出院記錄姓名：?jiǎn)?*入院日期：2017-10-1性別：女出院日期：2017-10-8年齡：19歲住院天數(shù)：8 天入院情況：患者喬 * ，女，19 歲，以“惡心，嘔吐，乏力，肝區(qū)不適一周余，加重 2 天”為主訴入院?；颊咭恢芮盎颊邿o(wú)明顯誘因出現(xiàn)惡心、嘔吐(嘔吐物為胃內(nèi)容物) 、乏力、 肝區(qū)不適等癥狀，同時(shí)伴有右上腹和肝區(qū)間竭性隱痛。在勞動(dòng)和久坐時(shí)比較明顯，臥床休息 可緩解。皮膚輕度黃染， 尿淡黃，未予特殊治療， 近 2天以上癥狀加重。 今為求進(jìn)一步診治， 前來(lái)我院，門(mén)診檢查以“慢性遷延型肝炎”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來(lái)神志清，精神一般， 食欲減退，睡眠差，小便黃，大便稀，體重減輕約 2 公斤。慢性遷延型肝炎病史一年余。輔 助檢查：兩對(duì)半：HBSAg(+)/HBEAb(-)/HBCAb(+);肝功能：總膽紅素：19umol/L,直接膽紅 素：8umol/L ;谷丙：89.0U/L，谷草：96.0U/L ;心電圖示：竇性心律，心電軸正常；腹部 彩超：肝彌漫性回聲改變。入院診斷：慢性遷延型