慢性呼吸衰竭康復(fù)護(hù)理

1、歡迎閱讀.慢性呼吸衰竭康復(fù)護(hù)理一.定義慢性呼吸衰竭是指在原有肺部疾病（常見于COP現(xiàn)礎(chǔ)上呼吸功能障礙逐步加重致 使氣體交換不能正常進(jìn)行，出現(xiàn)PaOf氐于60mmHg伴有PaOW于50mmHg由于慢性呼吸衰 竭緩慢發(fā)生，有時持續(xù)時間較長，雖能保持一定的工作能力和生活自理能力，但反復(fù)發(fā)作, 使患者身心受到嚴(yán)重?fù)p害，因此有必要向慢性呼吸衰竭患者進(jìn)行健康教育，以減慢呼吸 頻率，緩解呼吸困難，增強活動能力，減少急性發(fā)作，提高生存質(zhì)量，延長生存時間。 二.臨床表現(xiàn) 除呼衰原發(fā)疾病的癥狀、體征外，主要為缺氧和 CO潴留所致的呼吸困難和多臟器功能 障礙。1、呼吸困難：多數(shù)病人有明顯的呼吸困難，急性呼吸衰竭早期

2、表現(xiàn)為呼吸頻率增加，病 情嚴(yán)重時出現(xiàn)呼吸困難，輔助呼吸肌活動增加，可出現(xiàn)三凹征。慢性呼衰表現(xiàn)為呼吸費 力伴呼氣延長，嚴(yán)重時呼吸淺快，并發(fā) CO麻醉時，出現(xiàn)淺慢呼吸或潮式呼吸。2、發(fā)絹：是缺氧的典型表現(xiàn)。當(dāng)Sa。氐于90%寸，出現(xiàn)口唇、指甲和舌發(fā)絹。另外，發(fā) 絹的程度與還原型血紅蛋白含量相關(guān)， 因此紅細(xì)胞增多者發(fā)絹明顯，而貧血病人則不明 顯。3、精神、神經(jīng)病狀：急性呼衰可迅速出現(xiàn)精神錯亂、狂躁、昏迷、抽搐等癥狀。慢性 呼衰隨著PaC陰高，出現(xiàn)先興奮后抑制狀態(tài)。興奮癥狀包括煩躁不安、晝夜顛倒、甚 至澹妄。CO潴留加重時導(dǎo)致肺性腦病，出現(xiàn)抑制癥狀，表現(xiàn)為表情淡漠、肌肉震顫、 間歇抽搐、嗜睡、甚至昏迷

3、等。4、循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：多數(shù)病人出現(xiàn)心動過速，嚴(yán)重缺氧和酸中毒時，可引起周圍循環(huán)衰 竭、血壓下降、心肌損害、心律失常甚至心臟驟停。CO潴留者出現(xiàn)體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗、血壓升高；慢性呼衰并發(fā)肺心病時可出現(xiàn)體循環(huán)淤血等右心衰竭表 現(xiàn)。因腦血管擴張，病人常有搏動性頭痛。5、消化和泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)：嚴(yán)重呼衰時可損害肝、腎功能，并發(fā)肺心病時出現(xiàn)尿量減少。 部分病人可引起應(yīng)激性潰瘍而發(fā)生上消化道出血。三.主要功能障礙1 .有效呼吸減低 患者在呼吸過程中的有效通氣量降低，呼氣末殘留在肺部的氣體增 力口，可影響氣體的吸入；長期慢性炎癥，呼吸道分泌物的引流不暢，影響了肺部充分 的氣體交換；部分慢性支氣管炎

4、患者因年齡偏大， 伴有不同程度的胸廓畸形，限制了 胸廓的活動，導(dǎo)致了肺通氣量下降，出現(xiàn)缺氧癥狀，表現(xiàn)為勞累性氣短、氣促、咳嗽、 咳痰等。2 .病理性呼吸模式 慢性炎癥使支氣管逐漸破壞，特別是彈力纖維層破壞，支氣管壁對 抗壓力的能力降低。呼氣時增高的肺間質(zhì)壓首先使支氣管壁過早塌陷， 加重了氣道狹窄。如用力呼氣，則肺間質(zhì)的壓力增加和氣道流速增加而導(dǎo)致支氣管內(nèi)的負(fù)壓效應(yīng)， 可使氣道狹窄進(jìn)一步惡化。止匕外，慢性呼衰患者由于呼吸困難而用力和快速呼吸，使胸腔內(nèi)壓力更為增大，從而使支氣管壁塌陷更加惡化，肺泡通氣量降低，解剖死腔增 力口，呼吸耗能無謂增加，形成以呼氣困難為特征性的異常呼吸模式。3 .呼吸肌無力

5、患者有效呼吸減少、呼吸困難及病理性呼吸模式的產(chǎn)生，均可影響膈肌、 肋間肌、腹肌等呼吸肌的運動，因而產(chǎn)生呼吸肌無力。4 .耗能增加和活動能力減退 在病理呼吸模式中，原本不該參與呼吸的肌群也參與呼吸 活動，氣短、氣促又使患者精神和頸背部乃至全身肌群餓緊張，增加了體能消耗。此 外，患者可因懼怕出現(xiàn)勞累性氣短，不斷限制自身活動，少數(shù)患者甚至長期臥床，逐 漸喪失了日?；顒幽芰凸ぷ髂芰?。5 .心理負(fù)擔(dān)加重由于長期處于供氧不足，氣短、氣促造成患者精神緊張，煩躁不安、 睡眠障礙，給患者帶來心理壓力和精神負(fù)擔(dān)。四.康復(fù)評定1 .一般評估包括職業(yè)史，個人生活史，家族史，吸煙使，營養(yǎng)狀況，生活習(xí)慣，活動及 工作能

6、力：既往的用藥、治療情況，現(xiàn)病史，癥狀，體征，實驗室檢查，如血常規(guī)、生 化檢查、動脈血氣分析、痰培養(yǎng)、藥物敏感試驗、胸部 X線檢查、C偌。2 .呼吸功能評估1) .氣短氣急癥狀分級根據(jù)Brog量表改進(jìn)(南京醫(yī)科大學(xué))。1級一無氣短氣急；2級一稍 感氣短氣急；3級一輕度氣短氣急；4級一明顯氣短氣急；5級一氣短氣急嚴(yán)重，不能耐 受。2) .呼吸功能改善或惡化程度可以用以下分值半定量化：-5明顯改善；-3中等改善；-1輕改善；0不變；1加重；3中等加重；5明顯加重。3) .肺功能測試一一J(1)肺活量：指盡力吸氣后緩慢而完全呼出的最大空氣容量，是最常用的指標(biāo)之一， 隨病情嚴(yán)重的增加而下降。(2) F

7、EV:指盡力吸氣后盡最大努力快速呼氣，第1秒所能呼出的氣體容量。FEV占用 力肺活量比值與COPD嚴(yán)重程度及預(yù)后相關(guān)良好。COP靦功能分級標(biāo)準(zhǔn)分組FEV%VCI 級(輕)A 70噪(中)5069田級(重)<503 .運動能力評定1) .平板或功率車運動試驗采用分級運動實驗測定 VOmax最大心率、最大MET!、運 動時間等相關(guān)量化指標(biāo)來評定患者運動能力，也可通過 RP萼相對指標(biāo)評定患者運動能 力。2) .定量行走評定讓患者步行6分鐘或12分鐘，記錄其所能行走的最長距離。試驗與上述 分級運動試驗有良好的相關(guān)性。對于不能進(jìn)行活動平板運動試驗的患者可行 6分鐘或12 分鐘行走距離測定，以判斷患

8、者的運動能力及運動中發(fā)生低氧血癥的可能性。 采用定距 離行走，計算行走時間，也可以作為評定方式。3) . AD能力評估慢性呼衰患者常有日常生活活動障礙，如自我照顧、日常活動、家務(wù) 勞動、購物及人際交往障礙等。4) .心理評估慢性呼衰患者由于呼吸困難和對窒息的恐懼，經(jīng)常處于焦慮狀態(tài)。止匕外， 由于慢性缺氧可引起器質(zhì)性腦損害， 故慢性呼衰患者也可表現(xiàn)有認(rèn)知、 情緒等神經(jīng)精神 癥狀。4 .日常生活能力評定患者日常生活能力評定' ”分級表現(xiàn)0級雖存在不同程度的肺氣腫，但活動如常人，對日常生活無影響，活動時無氣短。1級一般勞動時出現(xiàn)氣短。一2級平地步行無氣短，速度較快或登樓、上坡時，同行的同齡健

9、康人不覺氣短而自己氣短。3級慢走不及百步即有氣短。4級講話或穿衣等輕微動作時即有氣短。5級安靜時出現(xiàn)氣短、無法平臥。1 .保持良好環(huán)境 保持室內(nèi)空氣清新，每天定時通風(fēng)2次，每次1530分鐘，避免刺激性 氣體、煙塵等；保持室內(nèi)溫度在18°C28°C,濕度50%-70%睡眠時保持環(huán)境安靜，心 情放松，輔以適合的照明。2 .呼吸訓(xùn)練1) .肌肉松弛訓(xùn)練慢性呼衰患者常因氣促、氣急而產(chǎn)生焦慮和恐懼，使輔助呼吸肌群 處于緊張狀態(tài)，組織耗氧量增加，進(jìn)一步加重缺氧，產(chǎn)生惡性循環(huán)。這一訓(xùn)練通過放松 緊張的輔助呼吸肌群，尤其是放松肩部和頸部的輔助呼吸肌，減少不協(xié)調(diào)呼吸，降低呼 吸肌耗氧量，緩解

10、呼吸困難癥狀，提高呼吸效率。2) .腹式呼吸法肺氣腫的呼吸常采用比較淺快的胸式呼吸為主，為代償?shù)脱鹾透叨?化碳而動用輔助呼吸肌參與呼吸運動， 但這對改善通氣功能影響不大，相反增加了呼吸 肌的耗氧量。腹式呼吸又稱膈呼吸，主要靠腹肌和膈肌的收縮進(jìn)行，腹式呼吸較胸式呼 吸緩慢而深長，可增加潮氣量，減少殘氣量，降低呼吸功耗，減輕呼吸困難癥狀。因此, 腹式呼吸對于有CO豬留的患者是非常有益的。訓(xùn)練開始每日2次，每次1015分鐘，以 后逐漸增加次數(shù)和時間，爭取成為自然呼吸習(xí)慣。具體方法如下：(1) .指導(dǎo)患者取立位、坐位或平臥位，初學(xué)時，以半臥位容易掌握。兩膝半屈(或 膝下墊小枕)，使膈肌放松。(2)

11、.兩手分別放于前胸部和上腹部。(3) .用鼻緩慢吸氣時，膈肌最大限度下降，腹肌松弛，腹部手感向上抬器起；胸部 手原位不動，抑制胸廓運動；呼氣時，腹肌收縮(腹部手感下降)幫助膈肌松弛，膈肌 隨腹腔內(nèi)壓增加而上抬，增加呼氣潮氣量。(4) .同時可配合縮唇呼氣法，每天進(jìn)行鍛煉，時間由短到長，逐漸習(xí)慣于平穩(wěn)而緩 慢的腹式呼吸。(5) .當(dāng)腹式呼吸能無意識進(jìn)行時，即開始邊行走，邊做腹式呼吸練習(xí)，此時步調(diào)要 配合呼吸，吸氣兩步，呼氣四步，直到能做到一邊步行一邊腹式呼吸為止。3) .縮唇呼氣法又稱吹笛樣呼氣法，由于由于慢性呼衰患者支氣管受到慢性炎癥的侵 蝕，細(xì)支氣管塌陷、變形，失去了對呼氣狀態(tài)胸腔內(nèi)壓力增加

12、時的支撐力，從而妨礙了 氣體的呼出?？s唇呼吸是提高支氣管內(nèi)壓最簡單的方法，其通過增加呼氣時的阻力，防 止支氣管及小支氣管被增高的胸內(nèi)壓過早壓癟， 增加肺泡內(nèi)氣體排出，減少肺內(nèi)殘氣量， 從而可吸入更多的新鮮空氣，緩解缺氧癥狀。具體方法如下：(1) .指導(dǎo)患者呼氣時腹部內(nèi)陷，胸部前傾，盡量吸氣后，將口唇縮小(呈吹口哨樣)， 緩慢盡量將氣呼出，以延長呼氣時間。(2) .呼氣流量以能使距口唇1520cm&的燭焰傾斜而不熄滅為度。以后可逐漸延長 距離至90cmi并適當(dāng)延長時間。(3) .吸氣和呼氣的時間比為1: 2或1: 3,盡量深吸慢呼，每分鐘78次，每次10 20分鐘,每天訓(xùn)練2次。4) .

13、緩慢呼吸緩慢呼吸有助于減少解剖死腔，提高肺泡通氣量。因為當(dāng)呼吸急促時， 呼吸幅度必然較淺，潮氣量變小，解剖死腔所占的比值增加，肺泡通氣量下降，而緩慢 呼吸可糾正這一現(xiàn)象，但過度緩慢呼吸可增加呼吸功，反而增加氧耗，因此每分鐘頻率 宜控制在10次左右。5) .胸部擴張呼吸醫(yī)護(hù)人員手掌在患者兩側(cè)下胸壁或胸背部加壓，用力程度以患者能耐受為度，或在胸壁局部或腹部放置一定重量的沙袋讓患者對抗， 患者同時進(jìn)行積極的 吸氣，對肺不張或肺膨脹不全者，充分吸氣后應(yīng)保持 3秒鐘，這將比普通呼吸有效得多， 尤其在術(shù)后。6) .呼吸操訓(xùn)練包括深呼吸與擴胸、彎腰、下蹲和四肢活動等相結(jié)合的各種體操運動， 分為臥、坐、立位體

14、操，原則先從臥位體操開始鍛煉，熟練掌握后按順序轉(zhuǎn)移到坐位和 立位體操。3.排痰訓(xùn)練有效咳嗽和體位引流排痰是一種幫助過多的支氣管分泌物由氣道排出的技 術(shù)，能在不加重支氣管痙攣的前提下，增加分泌物清楚效率。1) .有效咳嗽臨床上并非所有的咳嗽都可排除氣道內(nèi)分泌物，而無效的頻繁咳嗽還易 導(dǎo)致疲倦、胸痛、呼吸困難及支氣管痙攣加重。所以咳嗽訓(xùn)練的目的就是讓患者控制無 效咳痰，學(xué)會有效咳嗽，以促進(jìn)氣道分泌物的排出。2) .體位引流根據(jù)病變部位和患者經(jīng)驗(自覺有利于咳痰的體位)，采取病變部位較 氣管和喉部為高的體位，以利于潴留的分泌物隨重力作用流入大支氣管，然后再經(jīng)口咳出。具體采取的肺段支氣管順位排痰體位見

15、表。肺段支氣管順位排痰的體位病笠部位引流體位左上葉后段俯臥位，上半身向左側(cè)轉(zhuǎn)1/4 ,右臂后伸，用枕頭分別將頭部、肩部抬起下葉后基底段俯臥位，腹下墊枕頭，床尾抬高 45 50cm下葉后段俯臥位，腹下墊枕頭下葉前基底段仰臥位，膝下枕頭支撐，使腹肌放松，床尾抬高4550cm左下葉外基底段右側(cè)臥位，腰背部及上肢以枕頭支撐，床尾抬高 4550cm右上葉后段俯臥位，上半身向右側(cè)轉(zhuǎn)1/4,左臂后伸，頭部和腹側(cè)用枕頭支撐上葉前段仰臥位，膝下枕頭支撐，使腹肌放松左上葉及舌段仰臥位，上半身向右側(cè)轉(zhuǎn)1/4 ,屈膝以松弛腹肌，床尾抬高 30cm右中葉仰臥位，上半身向左側(cè)轉(zhuǎn)1/4,右側(cè)上位，屈膝以松弛腹肌，床尾抬高3

16、0cm4 .運動療法慢性肺部疾病的患者在緩解期主要采用有氧訓(xùn)練和醫(yī)療體操，包括上、下 肢訓(xùn)練及呼吸肌訓(xùn)練，訓(xùn)練方案應(yīng)結(jié)合患者個體情況、興趣和環(huán)境，并且簡單易行又不 昂貴，如呼吸操、太極拳、散步、游泳、爬山、上下樓梯、踏車等。訓(xùn)練強度則因人而 異，以自感勞累為運動強度指標(biāo)，一般每周訓(xùn)練 23次，每次持續(xù)運動2030分鐘。全 身運動鍛煉可增強四肢肌力和耐力， 減少了代謝和通氣的需要，有助于緩解呼吸困難和 提高機體免疫力。5 .氧療慢性呼衰患者如動脈血氣分壓（PaO）持續(xù)低于50mmHg（6.67kPa或氧飽和度 （SaO） <90%!通過氣管導(dǎo)管、鼻塞導(dǎo)管或面罩每天給氧，但長期高濃度吸氧會導(dǎo)

17、致患 者氧中度、高碳酸血癥和吸收性肺不張等，嚴(yán)重時可出現(xiàn)CO嘛醉。家庭氧療一般是經(jīng)鼻導(dǎo)管吸入氧氣，患者每天進(jìn)行持續(xù)低流量家庭氧療（流量 12L/min,吸氧持續(xù)時間 1015h/d）,必須經(jīng)常檢查流量表。長期氧療的目的是使患者在靜息狀態(tài)下， 達(dá)到PaO >60mmHg8.00kPa）和（或）使SaO升至90%以維持重要器官的功能，保證周圍組織 的供氧，延緩肺心病的發(fā)生，明顯改善生活質(zhì)量。6 .心理護(hù)理由于慢性呼衰患者因缺氧造成的呼吸困難又極大地限制了其活動范圍和強 度，而使部分患者喪失工作能力，甚至生活自理能力，此時患者容易產(chǎn)生自卑、沮喪、 憂郁、焦慮等情緒。指導(dǎo)患者學(xué)會放松肌肉，可減壓

18、和控制驚恐，有助于減輕呼吸困難 及焦慮，鼓勵家庭、朋友和社會的支持則使他們能從容面對現(xiàn)實，以增強能戰(zhàn)勝疾病的 信心。六.社區(qū)指導(dǎo)1 .心理指導(dǎo)告訴病人或其家屬急性呼吸衰竭處理及時、恰當(dāng)，可以完全康復(fù)，一部 分慢性呼吸衰竭病人經(jīng)搶救是可以度過危險期，病情穩(wěn)定后只要配合醫(yī)療護(hù)理，預(yù) 防和及時處理呼吸道感染，可盡可能延緩肺功能惡化，保持較長時間生活自理，增 加病人及家屬的治療信心，減輕病人的身心負(fù)擔(dān)。2 .飲食指導(dǎo)根據(jù)呼吸衰竭病人病情輕重及其對飲食護(hù)理要求不同，給予相應(yīng)的指導(dǎo)。 重癥期：給予高蛋白，高熱量，高維生素易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。在心功能允 許的情況下，鼓勵病人多飲水，補充足夠的水分。使痰

19、液易于咳出，減少并發(fā)癥。緩解期：指導(dǎo)病人逐步增加食物中的蛋白質(zhì)和維生素，食物以軟而于消化的半流質(zhì) 為主，可選用稀肉粥，饅頭，新鮮蔬菜及水果等，每天5-6餐?；謴?fù)期：指導(dǎo)病人進(jìn)普食，食物易軟，清淡可口。3 .堅持全身運動慢性呼衰康復(fù)是一項長期、艱苦的工作，鍛煉應(yīng)量力而行，其難度、強 度和量都應(yīng)循序漸進(jìn)。運動時和運動后均不該出現(xiàn)明顯氣短、氣促或劇烈咳嗽，如果出 現(xiàn)與平常不同的變化，例如疲勞、乏力、頭暈等，應(yīng)暫停訓(xùn)練，并及時就診。4 .指導(dǎo)正確呼吸和排痰使患者掌握正確的呼吸方式，注意保護(hù)呼吸道清潔衛(wèi)生和保持居 住環(huán)境空氣的清新和通暢。鼓勵患者每日飲水約 2000ml,要注意少量多次飲用。指導(dǎo)患 者家

20、屬掌握叩擊排痰技巧，即五指并攏，向掌心微彎曲，呈空心掌，腕部放松，迅速而 規(guī)律地叩擊，從下至上，由外到內(nèi)，每次叩擊 35分鐘。5 .休息與活動指導(dǎo)重癥期：應(yīng)臥床休息，幫助病人取舒適且有利于改善呼吸狀態(tài)的 體位，可協(xié)助半臥位或坐位，病情允許可協(xié)助病人趴伏在桌上。緩解期和恢復(fù)期： 根據(jù)病人的情況指導(dǎo)病人合理的活動和休息計劃，指導(dǎo)病人避免耗氧量較大的活動， 并在活動中增加休息。氧療指導(dǎo)氧療能提高肺泡內(nèi)氧分壓，是血氧飽和度升高，從而減輕組織損傷。氧療 是低氧血癥病人的重要處理措施，應(yīng)根據(jù)基礎(chǔ)疾病，呼吸衰竭的類型和缺氧的嚴(yán)重 程度選擇適當(dāng)?shù)慕o氧方法和吸氧的濃度。一型呼衰病人需吸入較高濃度的氧（濃度 大于35% 35L/min,二型呼衰病人給予低濃度持續(xù)氧（濃度小于35% 12L/min。配合接受血氣分析檢查。