急性腦梗塞案例

1、綜合病例下站點(diǎn)式護(hù)理技能競(jìng)賽題(良肢位的擺放)題干內(nèi)容(主動(dòng)提供給選手)護(hù)理行為模擬患者設(shè)置(選手有詢(xún)問(wèn)或 有操作則提供，反之則不提 供！)考點(diǎn)(本欄提供給評(píng)委)某，男，50歲，急性腦梗塞。因突 肢體3小時(shí)無(wú)力入急診科，伴頭暈， 神志嗜睡，急診時(shí)患者左側(cè)肢體肌 ,經(jīng)急診處理后，患者病情平穩(wěn)。 科的神志清楚，無(wú)訴頭暈，左側(cè)肌 到2級(jí)，測(cè)量生命體征：體溫C, 次分r R25 次/ 分,BP185/118mmHg %選手根據(jù)所提供的資料進(jìn)行針對(duì)性 集和病情的初步評(píng)估。1、自我介紹：2、問(wèn)診內(nèi)容：(1)患者的名字、意識(shí)狀態(tài)(2)最近后尤出現(xiàn)頭痛頭暈情況(3)最近肢體活動(dòng)情況，啟尢外傷 病史(4)有無(wú)高

2、血壓及糖尿病病史，以 前后無(wú)中風(fēng)過(guò)(5)患者的心理狀態(tài)及需求、文化程度(6)患者大小便情況(7)評(píng)估頭痛疼痛程度：0分不痛， 輕度疼痛：1-3分，中度疼痛： 4-6分，重度疼痛7分3、復(fù)測(cè)測(cè)量生命體征4、體查：從頭到腳評(píng)估(1)患者頭肩部運(yùn)動(dòng)情況(2)患者左側(cè)上下肢體皮膚感覺(jué)(3)患者左側(cè)與右側(cè)上下肢肌力級(jí)別(4)患者左側(cè)肌張力5、初步評(píng)估病情：病情暫時(shí)較穩(wěn) 定，同患者和家屬溝通。標(biāo)準(zhǔn)患者負(fù)責(zé)回答護(hù)士詢(xún)問(wèn)：1、自訴：在工地做工時(shí)突然左側(cè)肢體無(wú)力，持物無(wú)力，站 穩(wěn)欠佳，彳了走小穩(wěn)，右側(cè)肢體 正常，伴頭暈。2、患者文化程度高中，自訴 高血壓8年，未規(guī)律服藥，無(wú) 中風(fēng)病史。3、體溫C, HR92次/

3、分，R22 次/分，BP175/99mmHg,SPO97%4、體查：患者肥胖，患者左 側(cè)肢體肌力2級(jí)，肌張力差， 右側(cè)肢體肌力5級(jí)，肌張力正 常，疼痛評(píng)分：3分。4、問(wèn)排便情況：大便三天一 次，小便正常。1 .病史采集，收集資料(1)問(wèn)診：異常情況需復(fù)(2)測(cè)生命體征(3)體查：左側(cè)肢體肌力別(4)報(bào)告疼痛評(píng)分結(jié)果2 .選手通過(guò)病史采集，對(duì)患 者病情進(jìn)行初步評(píng)估及處理 (指導(dǎo)患者臥床休息以及生命體征的監(jiān)測(cè))屬發(fā)現(xiàn)患者的左側(cè)肢體肌力降低到 意識(shí)狀態(tài)清楚，無(wú)法抬起，無(wú)法自 ,意識(shí)狀態(tài)清楚，醫(yī)生到達(dá)床邊， 者情況，下達(dá)醫(yī)囑，心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè) 命體征。醫(yī)生到達(dá)，護(hù)士 ISBAR交班模式匯患者家屬情緒緊張，

4、按鈴呼叫 護(hù)士。提供：HR124次/分，R24次/ 分，BP199/102mmHg SPO99%1、呼叫醫(yī)生及時(shí)、正確， 確及時(shí)匯報(bào)病情。報(bào)患者目前的病情：(I-身份，S-病情，B-背景，A-評(píng)估，R-建議) 1、藥房送藥2、詢(xún)問(wèn)患者姓名、出生年月日，進(jìn) 行PDA掃描，執(zhí)行醫(yī)囑。2、規(guī)范執(zhí)行口服給藥。3、心電監(jiān)護(hù)。4、向患者解釋病情，患者家屬可 以理解并配合治療。3、規(guī)范連接心電監(jiān)護(hù)， 正 設(shè)置報(bào)警參數(shù)。4、選手與患者家屬溝通有 效，體現(xiàn)人文關(guān)懷。征平穩(wěn)，HR85次/分，R20次/分，96mmHgSPO99% 左側(cè)肌力向之前協(xié)助患者取患側(cè)肢體良肢位擺放：1、患側(cè)臥位：患側(cè)肢體在下方。1)頭頸部

5、：枕于舒適位，略1、患者家屬不完全掌握患側(cè)1、體位符合要求。肢體良肢位的擺放，護(hù)士每次 協(xié)助患者轉(zhuǎn)換體位時(shí)進(jìn)行相 關(guān)指導(dǎo)。2、患者家屬不完全知曉對(duì)其屈曲，軀干后背部放置枕心電監(jiān)護(hù)和良肢位擺放結(jié)束，根據(jù)頭支撐。2）患側(cè)上肢：患側(cè)前伸（與 軀干不小于90° ）肩部向 前、患肩屈曲、肘伸展、 前臂旋后、腕背伸、掌心 向上、五指外展，健側(cè)置 于身體上。3）患側(cè)下肢：患側(cè)在后，雕 伸展、膝略屈曲，踝關(guān)節(jié) 背伸，保持90。健側(cè)瓶 膝均屈曲，置于身前枕頭 上。（確保肩胛骨處于向 前位，防止肩胛骨回縮及 受壓）。2、護(hù)士對(duì)患者及患者家屬采取患 側(cè)臥位的健康宣教及作用：1）進(jìn)行針對(duì)臥床病人的良肢位 擺

6、放的患者，保持其良好的功 能而將其擺放在一種姿勢(shì)或 者體位，是預(yù)防早期抗痙攣的 重要措施，是一種治療體位。2）良肢位的擺放有利于防止壓 瘡的發(fā)生，減少局部組織受 壓。3）預(yù)防肢體關(guān)節(jié)攣縮，減少痙 攣，利于康復(fù)鍛煉。4）維持良好的血液循環(huán)， 以及減 輕肢患側(cè)肢體的水腫，預(yù)防關(guān) 節(jié)畸形以及廢用綜合征。注意事項(xiàng)：1）每隔2小時(shí)需翻身一次，定時(shí) 變換體位。2）保持患側(cè)肢體向前伸展時(shí)，不 能直接牽拉患側(cè)上肢，以免對(duì) 患側(cè)肩關(guān)節(jié)造成損傷。護(hù)士對(duì)患者及患者家屬進(jìn)行患側(cè) 肢體相關(guān)的功能被動(dòng)訓(xùn)練：1）上肢雙舉訓(xùn)練、腕關(guān)節(jié)背伸和 屈曲；握拳運(yùn)動(dòng)；肘關(guān)節(jié)屈伸、 旋前、旋后；肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋、外 旋。2）下肢膝關(guān)節(jié)屈伸、踝泵運(yùn)動(dòng)（踝關(guān)節(jié)的背伸、趾曲、內(nèi)翻、 夕卜翻）1、口述整理患者及床單位?；紓?cè)肢體采取良肢位擺放的 宣教、作用、以及注意事項(xiàng), 護(hù)士每次協(xié)助患者轉(zhuǎn)換體位 時(shí)進(jìn)行相關(guān)告知。3、患者家屬掌握患側(cè)肢體的 被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)訓(xùn)練。1、患者家屬理解患者病情,2、根據(jù)病情指導(dǎo)患者家屬 確的擺放患側(cè)肢體良肢位交 待健康宣教、作用、注意事3.根據(jù)病情指導(dǎo)患者家屬對(duì) 患者進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。1、床單位整齊，衣物、被做好生命體征的及患者肌力的監(jiān)測(cè)， 飲水，多臥床休息，保持情緒穩(wěn)定， 助患者翻身。2、口述：(1)請(qǐng)