住院病歷模板

1、XX人民醫(yī)院病歷記錄姓名：張XX 性別：男 年齡：66歲 科別：心內(nèi)科住院號(hào)：999999入院病歷姓名：張XX 性別：男 年齡：66歲 民族：漢 職業(yè)：工人婚姻：已婚 籍貫：河北工作單位：哈爾濱XXXX公司常住地址：哈爾濱市動(dòng)力區(qū)文政街 XXX號(hào)入院時(shí)間：2012年4月8日15:12 記錄日期：2012年4月8日16:50 病史陳述者：患者本人（可靠）病史主訴：發(fā)作性心前區(qū)疼痛四年余，加重 3.5小時(shí)?，F(xiàn)病史：患者于四年前（1997年12月）上午九時(shí)因生氣突發(fā)劇烈心前區(qū)疼痛，呈燒灼痛，范圍約手掌大小，向左肩背部放射，伴出 冷汗，惡心、嘔吐一次。無(wú)氣短、心悸、暈厥等。胸痛持續(xù)二十分鐘 不緩解，遂

2、往哈醫(yī)大二院，經(jīng)查心電圖診斷為“急性前間壁心肌梗死”收住院治療，給予靜脈用藥（藥物不詳），但未行“溶栓”治療。疼痛持續(xù)約2小時(shí)后緩解，住院治療四十余天（具體治療不詳）出院。 住院期間未再有心前區(qū)疼痛發(fā)作，亦無(wú)胸悶、氣短、心悸及夜間陣發(fā)性呼吸困難等。未行冠狀動(dòng)脈造影。出院后一直口服阿司匹林100mg/日，間斷口服消心痛10mg/次，3次/日，無(wú)心前區(qū)疼痛發(fā)作，一般體力 活動(dòng)不受限。一年前自行停藥，亦無(wú)胸痛發(fā)作及其它不適。一周前，開(kāi)始出現(xiàn)步行200米或上二層樓及飽餐后發(fā)作心前區(qū)疼痛，其性質(zhì)、部 位、范圍，及向左肩背部放散與前相似，但無(wú)惡心、出汗等，休息 或含硝酸甘油1片可緩解，每次持續(xù) 3-10分

3、鐘，均于白天發(fā)作，約2-3次/天。無(wú)夜間發(fā)作和憋醒。3.5小時(shí)前（4月8日上午10時(shí)許），無(wú)明顯誘因，再次突發(fā)劇烈心前區(qū)燒灼樣疼痛，伴面色蒼白、大汗、惡心，未嘔吐。自含硝酸甘油 2片癥狀不緩解，疼痛持續(xù)約2.0小時(shí)于12: 20來(lái)到我院急診，心電圖 V7-9ST段抬高0.15-0.20mV ,4H、田、avFST段抬高0.1 mV ,擬診急性下壁、正后壁心肌梗死，立即 給予硝酸甘油10mg/分鐘靜點(diǎn)、嗎啡3mg靜注，疼痛略有緩解。復(fù)查心 電圖，上述導(dǎo)聯(lián)ST段仍抬高0.1mV,遂急診住院行靜脈溶栓治療。此次發(fā)病前，精神、食欲、睡眠好，大便 1次/日，小便正常，體 重?zé)o明顯變化。既往史：無(wú)糖尿病及

4、高脂血癥病史。無(wú)肝炎、結(jié)核等傳染病史 無(wú)手術(shù)及外傷史。無(wú)食物和藥物過(guò)敏史。預(yù)防接種不詳。系統(tǒng)回顧：五官器：1980年曾發(fā)熱、咽痛，診斷“扁桃體炎”。呼吸系：無(wú)慢性咳嗽、咯痰、咯血史。循環(huán)系：無(wú)心悸、氣急、胸悶、下肢浮腫史。消化系：無(wú)嘔血，黑糞 及皮膚黃染史。幼年常有臍區(qū)陣發(fā)性疼 痛，每次持續(xù)數(shù)分鐘或十多分鐘，每月數(shù)次，或數(shù)月一次不定。血液系：無(wú)牙齦出血，皮膚粘膜瘀點(diǎn)、瘀斑史。泌尿生殖系：無(wú)尿頻、尿急、尿痛、血尿等病史。神經(jīng)精神系：無(wú)知覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙，無(wú)抽搐、神志不清、精神錯(cuò)亂 史。運(yùn)動(dòng)系：無(wú)四肢關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)受限，骨折，脫位史。個(gè)人史：生于天津，1952年參加工作定居哈爾濱，未到過(guò)其它 外省市。

5、一直從事建筑工作吸煙40余年，平均20支/天，不嗜酒,喜油膩肉食。性情急躁。婚育史：20歲結(jié)婚，育二子一女，愛(ài)人、孩子均體健。家族史：父母均健在，均90余歲，家庭中其他成員（一兄三妹） 均體健，無(wú)類(lèi)似病史，否認(rèn)家庭遺傳病史。本人聲明：上述內(nèi)容為本人口述，真實(shí)無(wú)誤，如有虛假，本人自愿承 擔(dān)相應(yīng)責(zé)任?；颊?病史陳述人簽名：張 XX唇無(wú)ih甘XX人民醫(yī)院病歷記錄姓名：藤瀛魁捌:男隹院號(hào)：好朋購(gòu)斛陋66歲科那I：廣電喝第T: 36.2 ( P: 70 次/分 R: 18 次/分BP: 120/70mmHg-般情況：發(fā)育正常箝營(yíng)養(yǎng)中等,急性病容,神志清楚，平臥位,查他合作皮膚、粘膜：全身直膚粘膜無(wú)黃染及

6、出血點(diǎn),無(wú)皮疹及立下結(jié)節(jié).淋巴結(jié)：全卷淺表麻巴結(jié)未觸及腫大頭部及其器官：頭形如常,發(fā)稀花白配分布均穹，頭部無(wú)疤痕總眼：眼球渝防由上%或月塞無(wú)黃染步臃綠膜無(wú)蒼白，球結(jié)膜無(wú)水腫,雙側(cè)瞳孔等大正圓，對(duì)光及射靈敏，調(diào)節(jié)反射,輻湊反射存在口耳：聽(tīng)力尚佳,外耳道無(wú)異常分泌物,乳突無(wú)壓痛.鼻:通暢，中隔無(wú)彎曲，無(wú)流洋，鼻竇區(qū)無(wú)壓痛,口無(wú)充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大或膿性分泌物.頸部：頸靜脈無(wú)怒張，.未見(jiàn)異常頸動(dòng)脈搏動(dòng)，頸光抵抗，弋管居中,甲狀朦無(wú)腫大.胸部：胸廓對(duì)稱，胸式呼吸為主，節(jié)律規(guī)整.視診：呼吸平穩(wěn)，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱Q觸診：兩側(cè)語(yǔ)音震顫無(wú)明顯差別，無(wú)胸膜摩擦感口叩診*雙肺叩診清音，肺下緣位于鎖骨中線第6肋間

7、，腋中線第&肋間，肩胛線第10肋間' 移動(dòng)度的5c妨聽(tīng)診器雙肺呼吸蓊乳 未聞及干、濕啰；丸視診;心前無(wú)罪常隆起，心尖樗動(dòng)在左鎖骨中線第V肋間內(nèi)側(cè)范圍 2 X2cm2c觸診:心前區(qū)無(wú)抬舉感，未觸及震頡無(wú)心包摩擦感"胃 LfC" .，口叩診:心界不大,叩診如圖慚示:心濁音界*XX人民醫(yī)院病歷記錄姓名：張XX 性別：男 年齡：66歲 科別：心內(nèi)科住院號(hào)：999999右側(cè)（cm）肋間左側(cè)（cm）2.0n3.02.0m3.53.0IV6.0V9.5注：左鎖骨中線與前正中線距離為9.0cm聽(tīng)診：心率70次/分，律齊，心音低鈍， A2=P2 ;各瓣膜區(qū)未聞 及病理性雜音，

8、未聞及心包摩擦音。周?chē)苷鳎杭状参匆?jiàn)毛細(xì)管搏動(dòng)征，雙側(cè)頸總動(dòng)脈、梯動(dòng)脈、 股動(dòng)脈及足背動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)稱有力，未觸及水沖脈，未聞及槍擊音。腹部：視診：腹平坦，腹壁靜脈無(wú)怒張，未見(jiàn)腸型或蠕動(dòng)波，腹式呼吸 存在。觸診：腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛，未觸及包塊。肝、脾未觸及。叩診：肝區(qū)無(wú)叩擊痛，腹部移動(dòng)性濁音陰性。聽(tīng)診：腸鳴音正常，未聞及血管雜音。肛門(mén)、直腸與外生殖器 ：未查。脊柱四肢：脊柱、四肢無(wú)畸形及活動(dòng)障礙，雙下肢無(wú)浮腫，未見(jiàn) 桿狀指（趾）、肌肉萎縮及靜脈曲張，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫熱痛及活動(dòng)障礙。神經(jīng)反射：皮膚劃紋征陰性，腹壁反射、肱二頭肌、膝腱及跟腱 反射正常。 Babinski 征（-）,Oppenheim 征

9、（-）,Gordon 征（-）, Chaddock 征（-）, Hoffmann 征（-）, Kernig 征（-）,Brudzinski 征（-）。?？茩z查：P: 70 次/ 分 R : 18 次/分 BP ： 120/70mmHg , 兩肺未及干濕羅音，心界不大，心音低頓，心率 70次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未及雜音，雙側(cè)頸總動(dòng)脈、梯動(dòng)脈、股動(dòng)脈及足背動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì) 稱有力，未觸及水沖脈，未聞及槍擊音。輔助檢查心電圖（1997 年 4 月 8 日 12:45 ） : V 7-9 ST 段抬高 0.15-0.20mV , 、出、avF ST 段抬高 0.1 mV , I 和 avL ST 段壓低 0.05-0.1mv ; V1-3 呈rS型。病歷摘要患者老年男性，66歲，吸煙40余年。發(fā)作性心前區(qū)疼痛四年余， 加重3.5小時(shí)入院。四年前因突發(fā)胸痛伴左上肢放射經(jīng)心電圖等診斷為“急性前間壁心肌梗死”，經(jīng)藥物治療好轉(zhuǎn)，3.5小時(shí)前因突發(fā)劇烈心前區(qū)燒灼樣疼痛，伴面色蒼白、大汗、惡心，自含硝酸甘油2片癥狀不緩解入院，查體：T: 36.2 C P : 70次/分R : 18次/分BP : 120/70mmHg ,兩肺未及干濕羅音，心界不大，心音低頓，心率