臨湘市婦幼保健院二甲評(píng)審整改報(bào)告

1、臨湘市婦幼保健院 創(chuàng)建“二級(jí)甲等”婦幼保健機(jī)構(gòu)評(píng)審整改方案 2016 2016 年 7 7 月 1515 日岳陽(yáng)市衛(wèi)計(jì)委邵愛(ài)軍主任帶領(lǐng)“二甲”婦幼保健機(jī) 構(gòu)評(píng)審組專(zhuān)家一行對(duì)我院進(jìn)行了等級(jí)評(píng)審，發(fā)現(xiàn)許多工作亮點(diǎn)，也找出了 一些問(wèn)題，針對(duì)這些問(wèn)題醫(yī)院進(jìn)行了研究， 制定了整改措施，現(xiàn)匯報(bào)如下: 一、行政、財(cái)務(wù)、后勤、設(shè)備管理方面： 1 1、 資料整理不規(guī)范，所有資料未分類(lèi)擺放。 整改措施：將所有資料按照湖南省二級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)等次評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)分 類(lèi)擺放。 2 2、 婦幼保健機(jī)構(gòu)人員編制未達(dá)標(biāo)，編制未達(dá)到總數(shù)的 40%40% 整改措施：嚴(yán)格按照編制比例，把人員配備到位。 3 3、 未制定重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)和人才培

2、養(yǎng)計(jì)劃。 整改措施：定好一個(gè)重點(diǎn)科室，制定 3 3- -5 5 年重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)及人才培養(yǎng)的具 體計(jì)劃。 4 4、 義診資料不完整。 整改措施：按照通知要求制訂出義診計(jì)劃，并有義診小結(jié)。 5、 病歷未及時(shí)歸檔。 整改措施：在患者出院后 7272 小時(shí)內(nèi)住院病歷應(yīng)收回檔案室。（工作日時(shí)間） 未完成者應(yīng)給予相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰。每周星期二、星期五到各病區(qū)回收病歷。 并由病區(qū)指定人員填寫(xiě)病歷回收交接記錄，雙方簽字認(rèn)可。 6 所有借出病歷 1 1 周內(nèi)沒(méi)有歸還。 整改措施：借出病歷在超過(guò) 1 1 周未歸還將追究當(dāng)事人責(zé)任，并予以相應(yīng)處 罰。 7、 病歷錄入繁瑣。 整改措施：建議信息科及時(shí)給予檔案室?guī)酝▋?nèi)網(wǎng)、并

3、安裝病歷錄入軟件。 8 8、 圖書(shū)室藏書(shū)及期刊不全面。 整改措施：圖書(shū)室要求每年新訂婦幼兒童保健 、兒科、婦科、產(chǎn) 科、計(jì)劃生育、麻醉科、手術(shù)操作等雜志期刊，以基本滿足醫(yī)療， 教學(xué)和科研需要。 9、 病歷未按 ICDICD- -1010 編目。 整改措施：病案按 ICDICD- -1010 完善編目。 1010、 防病毒措施單一，應(yīng)急預(yù)案無(wú)紅頭文件，無(wú)有效替代設(shè)備 整改措施：加強(qiáng)信息防病毒能力，辦公室下發(fā)應(yīng)急預(yù)案紅頭文件。 1 11 1、 有部分科室的壓脈帶、濕化瓶和引流瓶未送供應(yīng)室集中消毒處理。 整改措施：要求所有科室的壓脈帶、濕化瓶和引流瓶未送供應(yīng)室集中消毒 處理。 1212、 財(cái)務(wù)室未落

4、實(shí)相關(guān)政策、制度。 整改措施：進(jìn)一步完善財(cái)務(wù)資料，將資料歸納到位，便于省專(zhuān)家復(fù)審。 1313、 財(cái)務(wù)室未制定預(yù)算方案、編制年度預(yù)算表。 整改措施：嚴(yán)格規(guī)范財(cái)務(wù)管理，正確執(zhí)行預(yù)算方案。 1414、各護(hù)士站點(diǎn)未張貼醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目公示牌。 整改措施：實(shí)行明碼標(biāo)價(jià)，啟動(dòng)病人費(fèi)用查詢系統(tǒng)，接受群眾監(jiān)督。 1515、 財(cái)務(wù)室未建立成本核算制度。 整改措施：建立成本核算制度，成立成本核算領(lǐng)導(dǎo)小組，對(duì)成本費(fèi)用進(jìn)行 成本效益分析。 1616、 未設(shè)定專(zhuān)職審計(jì)人員。 整改措施：健全財(cái)務(wù)監(jiān)督制度。 1717、 老院的舊設(shè)備未并入設(shè)備總帳和明細(xì)帳。 整改措施：已與財(cái)務(wù)室聯(lián)系，把老院在用舊設(shè)備按固定資產(chǎn)卡內(nèi)容并入設(shè) 備總

5、帳和明細(xì)帳。 1818、 設(shè)備驗(yàn)收單未放入設(shè)備檔案中。 整改措施：將各科室各類(lèi)別的設(shè)備驗(yàn)收單重新復(fù)印一份放置在設(shè)備檔案 中。 1919、 未詳細(xì)填寫(xiě)設(shè)備卡內(nèi)容。 整改措施：除原有的內(nèi)容外，再添加設(shè)備金額、購(gòu)置年份、設(shè)備責(zé)任人等, 完善設(shè)備檔案，做到一目了然。 2020、 設(shè)備采購(gòu)計(jì)劃無(wú)醫(yī)院的討論資料。 整改措施：按上級(jí)要求把討論資料補(bǔ)充完整。 2121、 無(wú)總年度設(shè)備采購(gòu)計(jì)劃匯總表。 整改措施：已將各科室的設(shè)備采購(gòu)計(jì)劃表匯總完成后，作為總年度醫(yī)院設(shè) 備米購(gòu)計(jì)劃匯總表 2222、 X X 射線及壓力容器未辦理使用許可證。 整改措施：目前已聯(lián)系陳岳湘同志，證件正在辦理之中。 2323、 人員配備不

6、夠，各項(xiàng)值班記錄不全。 整改措施：報(bào)院務(wù)會(huì)加強(qiáng)人員配制，積極完善各項(xiàng)值班、交接班記錄，做 好相應(yīng)工作的記錄，做到事事有落實(shí)，處處有痕跡。 2424、 無(wú)外電雙回路通電，特殊崗位工作人員無(wú)證上崗（如鍋爐、電梯） 整改措施：外電雙回路通電報(bào)院務(wù)會(huì)討論；特殊崗位上崗證盡快安排人員 培訓(xùn)后，到相關(guān)部門(mén)辦理取得相應(yīng)資格證。 2525、 污水處理設(shè)施不全，無(wú)相應(yīng)措施。 整改措施：污水處理報(bào)院務(wù)會(huì)，督促盡快幵工。 2626、 醫(yī)院護(hù)院隊(duì)人員編制不夠。 整改措施：報(bào)院務(wù)會(huì)討論，將醫(yī)院各科室所有男同志納入醫(yī)院護(hù)院隊(duì)，加 強(qiáng)護(hù)院隊(duì)力量和相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，完善護(hù)院隊(duì)管理和建設(shè)。 2727、 消防檔案建立不完善，消防控制

7、室與監(jiān)控室不在同一地點(diǎn)，不符合相 關(guān)要求。 整改措施：消防檔案的建立嚴(yán)格按照消防大隊(duì)的要求，及時(shí)整理和完善各 種檔案資料，并保證 7 7 月底完成整改。 2828、 醫(yī)院信息化系統(tǒng)應(yīng)急預(yù)案內(nèi)容欠缺，未成立領(lǐng)導(dǎo)小組。 整改措施：進(jìn)一步完善醫(yī)院信息化系統(tǒng)應(yīng)急預(yù)案，成立領(lǐng)導(dǎo)小組，以紅頭 文形式發(fā)到各科室，取得各科室配合 二、保健管理方面 1 1、 1 1）人事科提供群體保健與管理人員及全院保健業(yè)務(wù)人員花名冊(cè)不詳， 比例不清；2 2）保健科提供群體保健人員 1717 人，實(shí)際僅 1313 人。 整改措施：請(qǐng)人事科提供 1 1 份詳細(xì)明了的花名冊(cè)與統(tǒng)計(jì)表，統(tǒng)計(jì)表中包括 院內(nèi)保健業(yè)務(wù)人數(shù)及群體保健人數(shù)，花

8、名冊(cè)中工作人員需標(biāo)明工作內(nèi)容。 2、 臨床專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員下基層，臨床專(zhuān)家下基層指導(dǎo)無(wú)日志體現(xiàn)。 整改措施：請(qǐng)臨床專(zhuān)家根據(jù)保健科督導(dǎo)內(nèi)容書(shū)寫(xiě)日志。 3、 婦幼衛(wèi)生流行病學(xué)調(diào)查分析報(bào)告未發(fā)表論文。 整改措施：1 1 個(gè)月時(shí)間無(wú)法發(fā)表論文。 4 4、 1 1）全市產(chǎn)前篩查率未達(dá)標(biāo)： 20152015 年% 2016% 2016 年上半年% 2% 2）產(chǎn)篩陽(yáng)性 追蹤不規(guī)范，無(wú)產(chǎn)前診斷數(shù)據(jù)可查。 整改措施：督促臨湘轄區(qū)盡量提高 20162016 年產(chǎn)前篩查率；與岳陽(yáng)市溝通錄 取近 3 3 年高風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)，完善臨湘市產(chǎn)科機(jī)構(gòu)高風(fēng)險(xiǎn)人群的追蹤隨訪管理及 妊娠結(jié)局隨訪管理。 5 5、 艾、乙、梅母嬰傳播項(xiàng)目工作宣

9、傳不到位； 整改措施：完善健康處方及院外宣傳資料。 6 6、 新生兒疾病篩查：1 1）20152015- -20201616 年陽(yáng)性患兒僅 1 1 人，岳陽(yáng)市登記 2016 2016 年我市有 2 2人，未進(jìn)行管理；2 2）相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)表無(wú)來(lái)源。 整改措施：及時(shí)和助產(chǎn)機(jī)構(gòu)及上級(jí)醫(yī)院聯(lián)系，追蹤初篩、復(fù)篩陽(yáng)性患兒情 況并進(jìn)行追訪并管理；制定季報(bào)表和年報(bào)表，及時(shí)和信息核對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)并 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。 7 7、 新生兒窒息復(fù)蘇培訓(xùn)資料中考試考核試卷僅有名字，無(wú)具體計(jì)分。 整改措施：重新整理，完善考試、考核試卷內(nèi)容并進(jìn)行計(jì)分。 8 8、 20162016 年婦幼衛(wèi)生信息人員培訓(xùn)未幵展。 整改措施：幵展培訓(xùn)或者完

10、善資料。 9 9、 婦幼衛(wèi)生信息報(bào)表借閱登記薄登記不完善。 整改措施：完善借閱登記內(nèi)容，將電話咨詢等信息都納入借閱登記。 1010、 降低孕產(chǎn)婦死亡和 5 5 歲以下兒童死亡及預(yù)防出生缺陷有干預(yù)措施，但 組織落實(shí)無(wú)資料。 整改措施：針對(duì)干預(yù)措施，逐項(xiàng)落實(shí)完善相關(guān)資料。 1111、 婦幼衛(wèi)生信息質(zhì)控?zé)o季度小結(jié)（信息質(zhì)控以前只要求有半年和全年的 質(zhì)控報(bào)表、質(zhì)控分析報(bào)告及質(zhì)控通報(bào)，未要求季度小結(jié)） 。 整改措施：完善信息質(zhì)控季度小結(jié)。 1212、 制定本轄區(qū)健康教育年度計(jì)劃與目標(biāo)并組織實(shí)施，無(wú)明確的落實(shí)記錄 可查。 整改措施：制作工作進(jìn)度表，做好每一項(xiàng)工作記錄，根據(jù)年初計(jì)劃，落實(shí) 好完成情況。 13

11、13、面向社會(huì)幵展健康宣教只幵展 2 2 次，活動(dòng)少、資料整體不完善; 整改措施：增加健康教育對(duì)外宣傳活動(dòng)次數(shù)，認(rèn)真完成資料整理情況，做 到有計(jì)劃、有小結(jié)、有影像資料、有記錄可查。 1414、 針對(duì)轄區(qū)健康教育對(duì)象，幵發(fā)的健康教育資料不少于 4 4 種，院內(nèi)健康 教育資料幵發(fā)多于院外，發(fā)放無(wú)記錄。 整改措施：制作完成的健康教育資料，一定要發(fā)放到鄉(xiāng)級(jí)，并有發(fā)放明細(xì) 登記本。 1515、 婚檢報(bào)表數(shù)據(jù)基本達(dá)標(biāo)，無(wú)檢查資料。 整改措施：補(bǔ)齊 20162016 年檢查資料。 1616、 兒童生長(zhǎng)監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)、營(yíng)養(yǎng)咨詢、喂養(yǎng)指導(dǎo)記錄卡填寫(xiě)不完整，現(xiàn)場(chǎng) 觀看醫(yī)生填寫(xiě)情況，地址、電話都未填寫(xiě)。 整改措施：記錄

12、卡填寫(xiě)完整。 17、高危兒保健：20162016 年資料不完善，20152015 年無(wú)資料可查；考核相關(guān)康復(fù) 治療人員2 2 人，業(yè)務(wù)知識(shí)不熟悉，回答不流暢。 整改措施：科室相關(guān)人員熟悉相關(guān)業(yè)務(wù)，且完善相關(guān)資料。 18、廣泛性精神發(fā)育遲滯和韋氏智測(cè)診斷的相關(guān)測(cè)評(píng)工具沒(méi)有；相關(guān)人員 業(yè)務(wù)水平有待提高，業(yè)務(wù)知識(shí)不熟悉。 整改措施：添置相應(yīng)設(shè)備，送相應(yīng)業(yè)務(wù)人員至上級(jí)醫(yī)院學(xué)習(xí)； 19、無(wú)口腔保健門(mén)診。 整改措施：建立口腔保健門(mén)診，難度比較大，放棄。 20、本院新篩率 20152015 年% 2016% 2016 年% % 產(chǎn)科新篩工作不規(guī)范。 整改措施：20152015 年新篩率已成事實(shí)，積極提高 2

13、0162016 年產(chǎn)科新篩率。 21、新生兒聽(tīng)力篩查信息管理，陽(yáng)性患兒追蹤管理不規(guī)范。 整改措施：規(guī)范信息管理。 2323、 院內(nèi)健康教育展板制作內(nèi)容涉及不全。 整改措施：請(qǐng)相關(guān)負(fù)責(zé)人充實(shí)內(nèi)容。 2424、 孕婦學(xué)校場(chǎng)地設(shè)置有待完善，孕婦學(xué)校、育兒課堂課程少。 整改措施：孕婦學(xué)校建設(shè)需更人性化，儲(chǔ)物柜可以擺放資料，講臺(tái)旁可以 放置宣傳資料展架。孕婦學(xué)校一月兩次，育兒課堂，可一月幵展一次，提 高健康教育參與率。 2525、 孕產(chǎn)婦死亡率超標(biāo)，20142014 年 1010 萬(wàn)、20152015 年 1010 萬(wàn)、20162016 年上半年 40/10 40/10 力、。 整改措施：應(yīng)該控制在 1

14、7/1017/10 萬(wàn)，無(wú)法整改。 2626、 剖宮產(chǎn)率超標(biāo)，20142014 年% 2015% 2015 年% 2016% 2016 年上半年% % 整改措施：應(yīng)該控制在 35%35%無(wú)法整改。 2727、 產(chǎn)前篩查率未達(dá)標(biāo)， 20142014 年% 2015% 2015 年% 2016% 2016 年上半年 整改措施：積極提高 20162016 年產(chǎn)前篩查率。 三、臨床管理方面 兒科: 1 1、設(shè)置 NICUNICU 室，床間距及床均占用面積不達(dá)標(biāo); 整改措施：新生兒室分普通新生兒室和重癥監(jiān)護(hù)室，按要求擺放暖箱，重 癥監(jiān)護(hù)室擺放 4 4 臺(tái)暖箱。 2、 缺有創(chuàng)呼吸機(jī)和血?dú)夥治鰞x； 整改措施

15、：儀器成本太高，添置后使用率比較低，請(qǐng)?jiān)簞?wù)會(huì)領(lǐng)導(dǎo)商量是否 需配置。 3、 新生兒室醫(yī)生和護(hù)士需經(jīng)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)， 醫(yī)生 2 2 人，護(hù)士 8 8 人，其中護(hù)士有 6 6 人 未經(jīng)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)； 整改措施：近期送護(hù)士至上級(jí)醫(yī)院培訓(xùn)。 4 4、 新生兒室缺窒息復(fù)蘇流程圖； 整改措施：懸掛窒息復(fù)蘇流程圖。 5、 窒息復(fù)蘇資料缺培訓(xùn)內(nèi)容， 醫(yī)務(wù)人員簽到，考試試卷，存在問(wèn)題及改進(jìn) 情況； 整改措施：完善簽到表及考試試卷。 6 6、 新生兒診療常規(guī)未更新，新生兒病歷模板不規(guī)范； 整改措施：更新新生兒診療常規(guī)和新生兒病歷模板。 7、 檢驗(yàn)：缺血培養(yǎng)，痰培養(yǎng)，大小便培養(yǎng)； 整改措施：請(qǐng)檢驗(yàn)科協(xié)助。 8 8、診療常規(guī)過(guò)于

16、繁瑣，不實(shí)用; 整改措施：重新制定診療常規(guī)。 9 9、 抽查 2 2 名醫(yī)生現(xiàn)場(chǎng)模擬心衰、高熱驚厥、休克的搶救，診斷依據(jù)不熟 悉，處 理不熟練； 整改措施：訓(xùn)練心衰、呼衰、高熱驚厥、休克的現(xiàn)場(chǎng)模擬搶救，人人過(guò)關(guān)。 1010、 抽查普兒科病歷 3 3 份，抗菌素使用不規(guī)范，缺肝腎功能檢查； 整改措施：規(guī)范抗菌素使用，增加肝腎功能檢查。 1111、 搶救室缺搶救流程圖； 整改措施：搶救室懸掛搶救流程圖。 產(chǎn)房: 1 1、無(wú)藥品存放間、治療室、打包間、談話間、護(hù)士站無(wú)洗手池、各待產(chǎn) 室?guī)鶡o(wú)扶手 整改措施：增加藥品存放間，治療室，打包間，談話間，洗手池及廁所扶 手。 麻醉手術(shù)室 1、手術(shù)室差麻醉機(jī)一

17、臺(tái); 整改措施：由于設(shè)備比較昂貴，請(qǐng)?jiān)簞?wù)會(huì)領(lǐng)導(dǎo)商量是否購(gòu)置麻醉機(jī) 2、隔離手術(shù)間與腔鏡手術(shù)間混用; 整改措施：隔離手術(shù)間與腔鏡手術(shù)間分幵使用。 3、 麻醉病歷書(shū)寫(xiě)出現(xiàn)時(shí)間矛盾； 整改措施：嚴(yán)格規(guī)范麻醉病歷書(shū)寫(xiě)。 4 4、 科室人員對(duì)二甲創(chuàng)建的重要性和評(píng)審時(shí)的高要求性重視不夠，很多人 抱有僥幸心理； 整改措施：關(guān)鍵還是統(tǒng)一思想、提高認(rèn)識(shí)；強(qiáng)調(diào)創(chuàng)建二甲的重要性，積極 投入創(chuàng)建工作。 5、 “三基”理論考核和技能操作考核沒(méi)有達(dá)到人人過(guò)關(guān)； 整改措施：加強(qiáng)三基理論、技能訓(xùn)練，醫(yī)院有統(tǒng)一安排更好。如果沒(méi)有， 科內(nèi)自行安排，科主任牽頭人人熟練達(dá)標(biāo)。 6 病歷文書(shū)可能還在漏洞； 整改措施：病歷文書(shū)方面，醫(yī)院

18、所有有要求的、涉及到麻醉手術(shù)的病歷都 要進(jìn)行排查。 7、 科室內(nèi)的一些文字資料和相關(guān)數(shù)據(jù)還有欠缺或不齊； 整改措施：對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)，深挖標(biāo)準(zhǔn)，再次完善資料和數(shù)據(jù)。 8 8、 手術(shù)室沒(méi)有設(shè)備間； 解決措施：手術(shù)室盡量調(diào)整出一間設(shè)備間。 婦科 1、三級(jí)醫(yī)師查房落實(shí)不到位： C DC D 型病歷 1212 小時(shí)內(nèi)沒(méi)有上級(jí)醫(yī)師查房病 整改措施：C C、D D 型病歷按要求完成上級(jí)醫(yī)生查房病志。 2、 輸血制度不到位：術(shù)中輸血無(wú)輸血病志體現(xiàn)； 整改措施：完善術(shù)中輸血病志。 3、 病歷書(shū)寫(xiě)掌握不牢固：存在缺項(xiàng)、涂改、錯(cuò)項(xiàng)、術(shù)前術(shù)后診斷前后不一 致，麻醉前的訪視不及時(shí)，手術(shù)切口分級(jí)不準(zhǔn)確； 整改措施：積極完善或修

19、改 20162016 年病歷出現(xiàn)的相關(guān)問(wèn)題。 4、 病歷質(zhì)控未到位，歸檔不及時(shí)。 整改措施：病歷按要求三天歸檔。 5、 沒(méi)有規(guī)定的標(biāo)本袋或者標(biāo)本瓶； 整改措施：加強(qiáng)院感制度的落實(shí)，病理檢驗(yàn)標(biāo)本袋已申報(bào)。 &換藥室格局分配不合理，無(wú)洗手池； 整改措施：換藥室講配備洗手池。 7、 婦科有產(chǎn)科患者，設(shè)備未達(dá)到新生兒及產(chǎn)科患者所需。 整改措施：將增加相應(yīng)設(shè)施以滿足新生兒及產(chǎn)科患者需要。 8、 急救演練中出現(xiàn)問(wèn)題：1 1）對(duì)病人的安全防護(hù)意識(shí)不強(qiáng)， 擔(dān)架扶手沒(méi)有及 時(shí)拉起來(lái)；2 2）與家屬溝通不到位，沒(méi)有及時(shí)告病危； 3 3）各種應(yīng)急演練流程 都應(yīng)掌握。 整改措施：加強(qiáng)急救演練的培訓(xùn)，增加演練項(xiàng)

20、目，如宮外孕大出血的急救 演練等。 9、 沒(méi)有幵展惡性腫瘤手術(shù)病人，主要是因?yàn)闆](méi)有快速病理檢測(cè)。 整改措施：惡性腫瘤手術(shù)可以幵展，可以聯(lián)系岳陽(yáng)市一醫(yī)院病理科，電話 追蹤快速結(jié)果。 10、 三基理論考試分值不高和操作技能不熟練。 整改措施：強(qiáng)化訓(xùn)練三基操作和理論，科室必須達(dá)到人人過(guò)關(guān)。 11、 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員核心制度的培訓(xùn)和隨機(jī)抽考，項(xiàng)目病例再次具體到責(zé)任 人，完善項(xiàng)目病例和在架病歷，病歷按要求三天歸檔； 整改措施：加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員核心制度的熟記，加強(qiáng)病歷及時(shí)歸檔。 1212、 內(nèi)分泌門(mén)診空缺； 整改措施：在下個(gè)月劉瑞芳醫(yī)師進(jìn)修回來(lái)會(huì)得到妥善解決。 門(mén)診及急診 1 1、 兒科門(mén)診缺專(zhuān)家門(mén)診； 整改措施

21、：懸掛專(zhuān)家門(mén)診出診公示。 2、 青春期保健服務(wù)無(wú)工作制度，無(wú)咨詢室扣，無(wú)青春期門(mén)診或不合要求， 記錄不完善。 整改措施：完善相關(guān)工作制度及記錄，設(shè)立單獨(dú)青春期保健門(mén)診。 3、 孕產(chǎn)期保健服務(wù)，業(yè)務(wù)用房不符合要求，缺乏人性化，相關(guān)登記不符合 要求或不齊全，服務(wù)內(nèi)容不符合要求。 整改措施：調(diào)整業(yè)務(wù)用房，熟悉相關(guān)業(yè)務(wù) 4、 更年期和老年期保健，業(yè)務(wù)用房不符合要求，人員不具備資質(zhì)，服務(wù)不 規(guī)范。整改措施：將調(diào)派有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)生坐診，調(diào)整業(yè)務(wù)用房，完善相 關(guān)登記本。 5、 婦女心理咨詢，無(wú)相關(guān)資質(zhì)人員，無(wú)登記本； 整改措施：將調(diào)派心理咨詢師坐診，完善相關(guān)資料。 6 6、 婦女營(yíng)養(yǎng)咨詢與指導(dǎo)，無(wú)固定業(yè)務(wù)用

22、房，無(wú)資質(zhì)，服務(wù)不規(guī)范，服務(wù) 能力及水平差。此項(xiàng)要求有營(yíng)養(yǎng)師證，而且服務(wù)范圍廣，需要專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)。 整改措施：將調(diào)配有相關(guān)資質(zhì)的醫(yī)生坐診，并加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，熟練掌握相 應(yīng)業(yè)務(wù)。 7、 婦女常見(jiàn)病防治業(yè)務(wù)用房不符合要求，人員不具備資質(zhì)，服務(wù)不規(guī)范， 服務(wù)內(nèi)容（生殖道感染，性傳播疾病，官頸癌等女性腫瘤，乳腺疾病）不 全面，服務(wù)能力與水平較差，無(wú)年度統(tǒng)計(jì)分析。 整改措施：調(diào)整業(yè)務(wù)用房，配備相應(yīng)有資質(zhì)人員，并加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。 8、 急診未獨(dú)立分區(qū)，通道不暢，標(biāo)志不醒目，無(wú)夜間識(shí)別功能。 整改措施：調(diào)整急診科分區(qū)，調(diào)整標(biāo)志，保障通道暢通。 9、 馮海燕是中醫(yī)專(zhuān)業(yè)，資質(zhì)不符； 整改措施：安排有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)生上班。

23、 并且補(bǔ)充近兩年培訓(xùn)資料及簽到。 10、 婦產(chǎn)科不能提供急診病歷； 整改措施：收集婦產(chǎn)科急診病歷 11、建立急診，入院，手術(shù)“綠色通道”不符合要求; 整改措施：積極完善綠色通道。 12、 抽查婦產(chǎn)科，兒科，新生兒科各 5 5 份搶救觀察記錄，無(wú)婦產(chǎn)科，新生 兒科的病歷。醫(yī)生能夠勝任急診搶救工作，正確，熟練使用搶救設(shè)備和急 診技能操作規(guī)范。 整改措施：收集相關(guān)病歷，急診科排班人員要加強(qiáng)技能操作練習(xí)。 13、 專(zhuān)家門(mén)診無(wú)出診公示； 整改措施：可以增加公示。 14、 門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范； 整改措施：按照湖南省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求，書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷。 護(hù)理部 1、 健康教育不到位，患者及患者家屬對(duì)相關(guān)疾病知識(shí)

24、點(diǎn)掌握不夠； 整改措施：加強(qiáng)健康教育的力度，努力提高患者及患兒家屬對(duì)相關(guān)疾病知 識(shí)點(diǎn)的掌握度； 2、 科主任、護(hù)士長(zhǎng)的知曉率不夠； 整改措施：提高科主任、護(hù)士長(zhǎng)知曉率，患者入院時(shí)，醫(yī)護(hù)人員查房時(shí)， 做治療時(shí)做好自我介紹。 3 3、 專(zhuān)科護(hù)士對(duì)本科室的疾病護(hù)理常規(guī)不熟練； 整改措施：加強(qiáng)專(zhuān)科護(hù)士對(duì)本科室疾病護(hù)理常規(guī)的培訓(xùn)及督查，使所有的 護(hù)理人員能熟練背誦 4 4、 三基理論知識(shí)的考試不理想； 整改措施：加強(qiáng)三基理論知識(shí)的考試力度； 5 5、 深入臨床科室的環(huán)節(jié)質(zhì)量督查，各項(xiàng)制度、職責(zé)的落實(shí)不到位； 整改措施：護(hù)理部每天深入臨床一線， 對(duì)科室的環(huán)節(jié)質(zhì)量督查， 各項(xiàng)制度、 職責(zé)切實(shí)落實(shí)到位。 6

25、婦科護(hù)士宮外孕大出血急救演練流程不熟練； 整改措施：迅速組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行宮外孕急救演練，組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)專(zhuān) 科知識(shí)、健康宣教，并進(jìn)行考核。 7、 婦科病理標(biāo)本未統(tǒng)一標(biāo)本袋留?。?整改措施：標(biāo)本袋己報(bào)計(jì)劃。 8、 婦科科室物品未分類(lèi)放置； 整改措施：合理放置科室物品. . 9、 婦科換藥室格局分配不合理 整改措施：馬上對(duì)換藥室的布局進(jìn)行整改，合理布局。 四、功能科室管理方面 檢驗(yàn)科： 1 1、抽查兩份急診留觀病疬，看檢驗(yàn)報(bào)告是否及時(shí)。未發(fā)現(xiàn)急診留觀病歷 整改措施：積極取得急診科配合，收集留觀病歷。 2 2、 查病房標(biāo)本留取、送檢注意事項(xiàng)，并抽查 3 3 個(gè)病區(qū)各 1 1 名護(hù)士，看護(hù) 理人員對(duì)標(biāo)本留取要求掌握的情況。 整改措施：護(hù)理人員要熟讀標(biāo)本留取手冊(cè)。