二甲評(píng)審醫(yī)務(wù)科監(jiān)管及持續(xù)改進(jìn)條款

1、醫(yī)務(wù)科監(jiān)管及持續(xù)改進(jìn)條款1.2.2按照省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定，實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作。根據(jù)定期總結(jié)和征求意見(jiàn)，持續(xù)改進(jìn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的管理。2.3.1.4急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持與負(fù)責(zé)，急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效，提高急診分診能力。4.職能部門(mén)對(duì)急診搶救工作有監(jiān)督評(píng)價(jià)，對(duì)存在問(wèn)題有持續(xù)改進(jìn)措施并得到落實(shí)。2.3.2.2醫(yī)院管理部門(mén)對(duì)急診實(shí)施管理與協(xié)調(diào)職能部門(mén)對(duì)急診搶救工作有監(jiān)管，定期評(píng)價(jià)醫(yī)院急診體系對(duì)院內(nèi)外緊急事件的反應(yīng)能力，對(duì)存在問(wèn)題有持續(xù)改進(jìn)措施并得到落實(shí)。2.3.3.1 加強(qiáng)急診檢診、分診，及時(shí)救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。職能部門(mén)對(duì)存在問(wèn)題提出

2、的改進(jìn)措施，得到落實(shí)。2.3.3.2 有急診留觀(guān)患者管理制度與流程，控制留觀(guān)時(shí)間原則上不超過(guò)72小時(shí)。職能部門(mén)對(duì)執(zhí)行急診留觀(guān)制度中存在問(wèn)題，提出的改進(jìn)措施。原則應(yīng)無(wú)超過(guò) 72小時(shí)留觀(guān)病人（搶救中毒、昏迷或用呼吸機(jī)的病人可適度延長(zhǎng)）。2.3.4.1 實(shí)施急診分區(qū)救治、有與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的急診服務(wù)流程與規(guī)范，各科室 職責(zé)明確。主管職能部門(mén)履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施。2.3.4.2 對(duì)急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定，能落實(shí)到位。（）職能部門(mén)知曉與履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施

3、2.3.4.3 有保證相關(guān)人員及時(shí)參加急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度。其他科室接到急診科會(huì)診申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行急診會(huì)診職能部門(mén)履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施。2.3.5.2 醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，掌握各種搶救技能，包括心肺復(fù) 蘇技能3.職能部門(mén)履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施。2.3.6.1由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全工作小組，并有開(kāi)展工作的記錄有能夠顯示，醫(yī)院與科室能定期評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。1.以主管院長(zhǎng)為首的急危重癥質(zhì)量管理相關(guān)小組活動(dòng)的記錄，對(duì)急診質(zhì)量與安全有評(píng)價(jià)、有質(zhì)量與安全指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的記錄。2.4.1.1完善

4、患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者。2.職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2.4.2.1有為急診患者提供合理、便捷的入院相關(guān)制度與流程，危重患者應(yīng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)。職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2.4.3.1在國(guó)家基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，在職能部門(mén)組織下，醫(yī)院應(yīng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度。實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)監(jiān)管評(píng)價(jià)，有改善實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診的措施。2.4.4.1加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接、及時(shí)傳遞患者病歷與相關(guān)信息、為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2.6.1.1患者及

5、其近親屬、授權(quán)委托人對(duì)病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。（）2.職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2.6.2.1向患者、家屬或授權(quán)委托人說(shuō)明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其 同意，說(shuō)明內(nèi)容應(yīng)有記錄職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2.6.3.1開(kāi)展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家法律、法規(guī)及部門(mén)規(guī)章，有審核管理程序, 并征得患者書(shū)面同意實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療項(xiàng)目檔案資料完整，有監(jiān)管情況分析評(píng)價(jià)，有整改措施與持續(xù)改進(jìn)。2.6.4.1保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。有監(jiān)管情況分析評(píng)價(jià)，有

6、整改措施與持續(xù)改進(jìn)。有主管職能部門(mén)監(jiān)督檢查醫(yī)務(wù)人員遵循的情況。3.2.1.1按規(guī)定開(kāi)具完整的醫(yī)囑或處方職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。3.2.2.1有緊急情況下下達(dá)口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。1.職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。3.2.3.1有危急值報(bào)告制度與處置流程。.職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。3.3.1.1有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。3.3.2.1有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。3.3.

7、3.1有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。（）職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。3.9.3.1定期分析醫(yī)療安全信息，利用信息資源改進(jìn)醫(yī)療安全管理1.利用信息資源加強(qiáng)管理，實(shí)施具體有效的改進(jìn)措施。對(duì)改進(jìn)措施的執(zhí)行情況進(jìn)行評(píng)估。3.10.1.1針對(duì)患者疾病診療，為患者及其近親屬、授權(quán)委托人提供相關(guān)的健康知識(shí)教育， 協(xié)助患者對(duì)診療方案做出正確理解與選擇。職能部門(mén)對(duì)患者參加醫(yī)療安全活動(dòng)有監(jiān)管，有持續(xù)改進(jìn)。3.10.2.1主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)。職能部門(mén)對(duì)患者參加醫(yī)療安全活動(dòng)有定期的檢查、總結(jié)、反饋，并提出整改措施。應(yīng)用安全信息分析和改進(jìn)結(jié)果，表達(dá)患者主動(dòng)參與醫(yī)療安全活

8、動(dòng)”取得的成效。4.2.1.1有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì) 量指標(biāo)、持續(xù)改進(jìn)措施2.對(duì)方案執(zhí)行、制度落實(shí)、考核結(jié)果等內(nèi)容有分析、總結(jié)、反饋及改進(jìn)措施。4.2.1.2有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門(mén)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。2.職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，對(duì)各項(xiàng)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施的落實(shí)情況有定期檢查、分析、反饋,有改進(jìn)措施。4.2.2.2執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度。院科兩級(jí)對(duì)制度的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施。4.2.4.1 有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防范流程執(zhí)行情況有檢查、反饋、改進(jìn)措施。4.2.4.2 落實(shí)患者安全目標(biāo)。職能部門(mén)對(duì)患者安全目標(biāo)落實(shí)情況進(jìn)行檢查、分

9、析、反饋，有改進(jìn)措施。4.2.4.3 開(kāi)展防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)確保患者安全的相關(guān)知識(shí)、技能的教育與培訓(xùn)。2.對(duì)培訓(xùn)效果 進(jìn)行追蹤與評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。4.2.5.1醫(yī)院與職能部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育,至少掌握12項(xiàng)質(zhì)量管理改進(jìn)方法及質(zhì)量管理常用技術(shù)工具，改進(jìn)質(zhì)量管理工作。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)至少用2件近期事實(shí)說(shuō)明，對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與評(píng)價(jià)，體現(xiàn)臨床、醫(yī)技的持續(xù)改進(jìn)成效。4.3.1.1據(jù)法律法規(guī)開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，與功能任務(wù)相適應(yīng)。2.職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)。4.3.1.2醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作。職能部門(mén)和倫理委員會(huì)對(duì)醫(yī)療技術(shù)實(shí)施，履行全程監(jiān)管。4.3.2.1建立醫(yī)療技術(shù)管理制度，實(shí)行醫(yī)療技術(shù)分

10、級(jí)分類(lèi)管理。職能部門(mén)有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管結(jié)果的評(píng)價(jià)，對(duì)醫(yī)療技術(shù)分級(jí)、準(zhǔn)入、中止有動(dòng)態(tài)管理，保障醫(yī)療安全。4.3.3.1有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害配置預(yù)案，并組織實(shí)施。2.職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)。4.3.3.2有新技術(shù)準(zhǔn)入與風(fēng)險(xiǎn)管理。1.對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行全程追蹤管理與隨訪(fǎng)評(píng)價(jià)。4.3.4.1有臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)的管理制度與審批程序，充分尊重患者的知情 權(quán)和選擇權(quán)。1 .醫(yī)療技術(shù)職能部門(mén)監(jiān)管職責(zé)明確，履行監(jiān)管職能。1.1.1.1 建立臨床路徑與單病種質(zhì)量管理信息平臺(tái)，定期召開(kāi)聯(lián)席會(huì)議，總結(jié)分析并不斷改進(jìn)臨床路徑與單病種質(zhì)量管理。1、職能部門(mén)及臨床科室、醫(yī)技

11、科室、藥劑科負(fù)責(zé)人履行本部門(mén)管理職能有時(shí)，記錄實(shí) 施中存在的問(wèn)題與缺陷，并進(jìn)行總結(jié)分析，提出改進(jìn)意見(jiàn)與措施。2 .院領(lǐng)導(dǎo)有對(duì)實(shí)施過(guò)程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)分析的記錄，有改進(jìn)的具體措施。4.4.4.1對(duì)執(zhí)行 臨床路徑”的病例，將平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、再手 術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測(cè)范圍。每季度對(duì)監(jiān)測(cè)信息進(jìn)行匯總與分析。提出持續(xù)改進(jìn)措施。4.4.5.1對(duì)執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者進(jìn)行滿(mǎn)意度調(diào)查，總結(jié)分析影響病種實(shí)施臨床路徑的因素，不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)。每季度對(duì)相關(guān)信息進(jìn)行匯總與分析。提出持續(xù)改進(jìn)措施。院領(lǐng)導(dǎo)總結(jié)分析影響病種實(shí)施臨床路徑的因素，不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)4.

12、5.1.1由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員為患者提供病情評(píng)估 /診斷2.職能部門(mén)對(duì)上述工作履行監(jiān)管職責(zé)。4.5.2.1 按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為。職能部門(mén)履行監(jiān)督職責(zé)，評(píng)價(jià)重點(diǎn)病種參照本細(xì)則第七章所列的住院重點(diǎn)疾病”以及省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他重點(diǎn)病種4.5.2.2 根據(jù)病情，選擇適宜的臨床檢查。有大型設(shè)備檢查陽(yáng)性率的定期分析和評(píng)價(jià)。臨床檢查適宜性有定期分析和評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。4.5.3.1加強(qiáng)住院診療活動(dòng)質(zhì)量管理。2.有院科兩級(jí)的診療質(zhì)量監(jiān)督管理，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)反饋。持續(xù)改進(jìn)診療工作，確保醫(yī) 療質(zhì)量與安全。4.5.3.2每一位住院患者均有適宜

13、的診療計(jì)劃，由上級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)。3.有院科兩級(jí)的質(zhì)量監(jiān)督管理，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)反饋。4.5.4.1有院內(nèi)會(huì)診管理制度與流程；有醫(yī)師外出會(huì)診管理制度與流程。.有會(huì)診制度落實(shí)情況的追蹤和評(píng)價(jià)，保證會(huì)診質(zhì)量。1 .主管職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)。2 .對(duì)會(huì)診相關(guān)科室間溝通、會(huì)診及時(shí)性和有效性定期評(píng)價(jià)，對(duì)問(wèn)題與缺陷進(jìn)行反饋，并 提出整改建議。4.5.5.1醫(yī)院對(duì)患者的出院指導(dǎo)與隨訪(fǎng)有明確的制度與要求。2.職能部門(mén)對(duì)出院指導(dǎo)及隨訪(fǎng)工作落實(shí)情況有總結(jié)及評(píng)價(jià)，有改進(jìn)措施。4.5.5.2出院患者有出院小結(jié)，主要內(nèi)容記錄完整，與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致2.職能部門(mén)對(duì)上述工作落實(shí)情況有總結(jié)及評(píng)價(jià)，有改進(jìn)措施。4

14、.5.6.1 由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)本科室醫(yī) 療質(zhì)量和安全管理。職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析和反饋。4.5.6.3 根據(jù)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范，對(duì)住院病歷質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控與評(píng)價(jià)。職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，有評(píng)價(jià)、分析、反饋及整改措施。4.5.6.5 對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)。職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改進(jìn)措施。4.6.2.1 有患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度。職能部門(mén)對(duì)制度落實(shí)情況定期檢查，并有分析、反饋和整改措施。4.6.2.2 根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。（ 而職能部門(mén)履行監(jiān)管職

15、責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。4.6.3.1在患者手術(shù)前履行知情同意。職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。4.6.4.1 有重大手術(shù)報(bào)告審批制度。職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，必要時(shí)參加術(shù)前討論。4.6.4.2 有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)與安全。4.6.4.3 門(mén)部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。4.6.6.1按照病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范完成手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄。職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。4.6.7.1 制定患者術(shù)后醫(yī)療、護(hù)理和其他服務(wù)計(jì)劃。職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。4.6.7.2 手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防措施到位。職能部門(mén)

16、履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施4.6.8.1由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，并有開(kāi)展工作的記錄。職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析和反饋。4.6.8.3有 非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系。（）職能部門(mén)對(duì) 非計(jì)劃再次手術(shù)”有監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改。職能部門(mén)對(duì)授權(quán)情況實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。有監(jiān)督檢查、反饋、處理。4.7.2.1 有患者麻醉前病情評(píng)估和麻醉前討論制度。職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，有監(jiān)管檢查、反饋、改進(jìn)措施。4.7.2.2 由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制定麻醉計(jì)劃。職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。4.7.4.1執(zhí)行手術(shù)安全核查，麻醉的全過(guò)程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn)。2.職能部門(mén)有檢查、反饋、總結(jié)，有改進(jìn)措施。4.7.4.2有麻醉過(guò)程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范。職能部門(mén)有檢查、反饋、總結(jié)，有改進(jìn)措施。對(duì)麻醉意外和并發(fā)癥專(zhuān)題討論，定期自 查、分析、整改。4.7.5.2全身麻醉患者復(fù)蘇的監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理均有記錄。2.職能部門(mén)進(jìn)行檢查、反饋，有改進(jìn)措施。4.7.6.1建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行, 職能部門(mén)進(jìn)行檢查、反饋，有改進(jìn)措施。4.7.7.1建立麻醉科與輸血科的有效溝通，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)證，合理、安全輸血, 職能部門(mén)進(jìn)行檢查、