多器官功能衰竭綜合征

1、多器官功能衰竭綜合征多器官功能衰竭綜合征(multiple organ dysfunction sydrome，MODS)整理課件一戰(zhàn)一戰(zhàn)二戰(zhàn)二戰(zhàn)50s50s朝鮮戰(zhàn)爭朝鮮戰(zhàn)爭60s60s越戰(zhàn)越戰(zhàn)19691969年年SkillmanSkillmanMODS 發(fā)展歷程發(fā)展歷程休克休克死亡死亡輸血輸血休克休克死亡死亡休克復(fù)蘇后休克復(fù)蘇后少尿少尿急性腎衰急性腎衰病情穩(wěn)定病情穩(wěn)定1-2d1-2d輸血輸血 ARFARDSARFARDS呼吸衰竭、低血壓、黃疸呼吸衰竭、低血壓、黃疸v70s197370s1973年年TilmeyTilmey報道報道1818例腹主動脈破裂例腹主動脈破裂手術(shù)成功手術(shù)成功病情穩(wěn)定后不

2、久病情穩(wěn)定后不久相繼出現(xiàn)腎功衰竭，全身性感染，相繼出現(xiàn)腎功衰竭，全身性感染，心、肺、肝、胃腸、胰腺、中樞神經(jīng)系先后衰竭心、肺、肝、胃腸、胰腺、中樞神經(jīng)系先后衰竭9090死亡死亡( (稱為序貫性系統(tǒng)衰竭稱為序貫性系統(tǒng)衰竭) )由此得知急性大量失血和休由此得知急性大量失血和休克可使原來未受累的器官在術(shù)后發(fā)生衰竭?？丝墒乖瓉砦词芾鄣钠鞴僭谛g(shù)后發(fā)生衰竭。v19771977年年EisemanEiseman和和FryFry分別將其命名為多器官衰竭分別將其命名為多器官衰竭(multiple organ failue MOF)(multiple organ failue MOF)和多系統(tǒng)器官衰竭和多系統(tǒng)器官衰

3、竭(multiple system organ failure,MSOF)(multiple system organ failure,MSOF)v80sMODS80sMODS是醫(yī)學(xué)研究的熱門課題，認(rèn)識不斷深入是醫(yī)學(xué)研究的熱門課題，認(rèn)識不斷深入v90s199190s1991年美國胸科醫(yī)師學(xué)會和危重病急救醫(yī)學(xué)學(xué)會年美國胸科醫(yī)師學(xué)會和危重病急救醫(yī)學(xué)學(xué)會(ACCP/SCCM)(ACCP/SCCM)提議將提議將MOFMOF和和MOSFMOSF更名為更名為MODSMODS，得到國際上，得到國際上認(rèn)可，我國的認(rèn)識也與此同步認(rèn)可，我國的認(rèn)識也與此同步整理課件1973 Tilney等等 序貫性系統(tǒng)衰竭序貫性系

4、統(tǒng)衰竭1976 Eiseman等等 多器官衰竭（多器官衰竭（MOF） (multiple organ failue)Border等等 多系統(tǒng)器官衰竭多系統(tǒng)器官衰竭 （MSOF） (multiple system organ failure)Schieppati等等 多器官系統(tǒng)不全綜合征多器官系統(tǒng)不全綜合征 1991 ACCP/SCCM 多器官功能障礙綜合征（多器官功能障礙綜合征（MODS)1995 全國危重病學(xué)術(shù)會議全國危重病學(xué)術(shù)會議 多器官功能失常綜合征多器官功能失常綜合征 多器官功能障礙綜合征多器官功能障礙綜合征w 指在嚴(yán)重感染、膿毒癥、休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大指在嚴(yán)重感染、膿毒癥、休克、嚴(yán)重創(chuàng)

5、傷、大手術(shù)、大面積燒傷、長時間心肺復(fù)蘇術(shù)及病理手術(shù)、大面積燒傷、長時間心肺復(fù)蘇術(shù)及病理產(chǎn)科等疾病發(fā)病產(chǎn)科等疾病發(fā)病2424小時后出現(xiàn)的小時后出現(xiàn)的2 2個或者個或者2 2個以個以上系統(tǒng)、器官衰竭或功能失常的綜合征。上系統(tǒng)、器官衰竭或功能失常的綜合征。創(chuàng)傷創(chuàng)傷感染感染休克休克24小時后小時后多個系統(tǒng)多個系統(tǒng)器官衰竭器官衰竭注意注意1.強調(diào)原發(fā)致病因素是急性的。強調(diào)原發(fā)致病因素是急性的。2.強調(diào)器官功能障礙的進行性和可逆性。強調(diào)器官功能障礙的進行性和可逆性。3.強調(diào)是一種綜合征。強調(diào)是一種綜合征。4.強調(diào)診斷的時間是發(fā)病或傷后強調(diào)診斷的時間是發(fā)病或傷后24小時以上。小時以上。5.24小時以內(nèi)發(fā)生多

6、個器官衰竭或死亡者，為復(fù)蘇失敗。小時以內(nèi)發(fā)生多個器官衰竭或死亡者，為復(fù)蘇失敗。6.慢性病終末期，雖也涉及多器官損傷，但不屬于本綜合慢性病終末期，雖也涉及多器官損傷，但不屬于本綜合征。征。整理課件MODS區(qū)別于其它器官衰竭的臨床特點區(qū)別于其它器官衰竭的臨床特點1.MODS1.MODS患者發(fā)病前器官功能良好患者發(fā)病前器官功能良好2.2.衰竭的器官往往不是原發(fā)因素直接損傷的器官衰竭的器官往往不是原發(fā)因素直接損傷的器官3.3.從最初打擊到遠(yuǎn)隔器官功能障礙，常有幾天的間隔從最初打擊到遠(yuǎn)隔器官功能障礙，常有幾天的間隔4.MODS4.MODS的功能障礙與病理損害在程度上不一致，病理變化的功能障礙與病理損害在

7、程度上不一致，病理變化沒有特異性沒有特異性5.MODS5.MODS病情發(fā)展迅速，一般抗休克、抗感染及支持治療難病情發(fā)展迅速，一般抗休克、抗感染及支持治療難以奏效，死亡率高以奏效，死亡率高6.6.除非到終末期，除非到終末期，MODSMODS可以逆轉(zhuǎn)，一旦治愈，不留后遺，可以逆轉(zhuǎn)，一旦治愈，不留后遺， 不會轉(zhuǎn)入慢性階段。不會轉(zhuǎn)入慢性階段。整理課件發(fā)病率發(fā)病率MODS在高危人群中的發(fā)病率約在高危人群中的發(fā)病率約6%7%，發(fā)病急，進展，發(fā)病急，進展快，死亡率高，從快，死亡率高，從30%100%不等，平均約不等，平均約70%，呼衰，呼衰和腎衰對死亡率的影響較大，死亡率隨衰竭器官的數(shù)量和腎衰對死亡率的影響

8、較大，死亡率隨衰竭器官的數(shù)量增加而增加。增加而增加。 單個器官衰竭的死亡率為單個器官衰竭的死亡率為15%30% 2個器官衰竭的死亡率為個器官衰竭的死亡率為45%55% 3個器官衰竭的死亡率為個器官衰竭的死亡率為80% 4個以上器官衰竭很少存活。個以上器官衰竭很少存活。 MODS是監(jiān)護病房，外科和創(chuàng)傷病人死亡的重要原因，是監(jiān)護病房，外科和創(chuàng)傷病人死亡的重要原因，占外科占外科ICU死亡病例的死亡病例的50%80%。整理課件常見的高危因素常見的高危因素危險因素危險因素 危險因素危險因素 在在ICUICU內(nèi)發(fā)生膿毒癥內(nèi)發(fā)生膿毒癥或或感染感染 年齡年齡6565歲歲 全身性菌血癥、膿毒全身性菌血癥、膿毒癥

9、癥 非細(xì)菌性菌血癥非細(xì)菌性菌血癥 循環(huán)循環(huán)休克休克后，仍持續(xù)后，仍持續(xù)供氧不足供氧不足 存在壞死或損傷的病存在壞死或損傷的病灶灶 嚴(yán)重創(chuàng)傷或重大手術(shù)嚴(yán)重創(chuàng)傷或重大手術(shù) 肝功能衰竭的末期肝功能衰竭的末期 病病 因因 MODSMODS的病因是復(fù)合性的的病因是復(fù)合性的以上原因可綜合為感染性病因和非感染性病因兩類。以上原因可綜合為感染性病因和非感染性病因兩類。1. 1.感染感染 MODS病例中病例中70%70%由全身性感染引起，死亡率約由全身性感染引起，死亡率約70%70%。腹腔內(nèi)感染是引起。腹腔內(nèi)感染是引起MODSMODS的主要原因。的主要原因。整理課件2.2.非感染性病因非感染性病因 嚴(yán)重的組織創(chuàng)

10、傷尤其是多發(fā)傷、多處骨折、大面積燒嚴(yán)重的組織創(chuàng)傷尤其是多發(fā)傷、多處骨折、大面積燒傷、大手術(shù)合并大量失血和低血容量性休克或延遲復(fù)蘇等傷、大手術(shù)合并大量失血和低血容量性休克或延遲復(fù)蘇等情況下，經(jīng)過復(fù)蘇有一段時間病情穩(wěn)定，而在傷后情況下，經(jīng)過復(fù)蘇有一段時間病情穩(wěn)定，而在傷后12361236小小時發(fā)生呼吸功能不全，繼之發(fā)生肝、腎功能不全和凝血功時發(fā)生呼吸功能不全，繼之發(fā)生肝、腎功能不全和凝血功能障礙。能障礙。非菌血癥性臨床敗血癥非菌血癥性臨床敗血癥：在某些病人中發(fā)生在某些病人中發(fā)生MODSMODS后，后，找不到感染病灶或血細(xì)菌培養(yǎng)陰性，有些找不到感染病灶或血細(xì)菌培養(yǎng)陰性，有些MODSMODS甚至出現(xiàn)在

11、甚至出現(xiàn)在感染病原菌消滅以后，因此將此類感染病原菌消滅以后，因此將此類MODSMODS稱為非菌血癥性臨稱為非菌血癥性臨床敗血癥（床敗血癥（nonbacteremic clinical sepsis)整理課件原發(fā)性原發(fā)性：由原始病因直接作用的結(jié)果，故出：由原始病因直接作用的結(jié)果，故出現(xiàn)早，全身炎癥反應(yīng)不顯著現(xiàn)早，全身炎癥反應(yīng)不顯著 創(chuàng)傷、休克創(chuàng)傷、休克 MODS迅速迅速原發(fā)性和繼發(fā)性原發(fā)性和繼發(fā)性MODS整理課件創(chuàng)傷、休克創(chuàng)傷、休克緩解期緩解期 SIRSCARSMODS繼發(fā)性繼發(fā)性：原始損傷引起：原始損傷引起SIRSSIRS，過度的全身性炎癥，過度的全身性炎癥反應(yīng)造成遠(yuǎn)隔器官功能不全，所以原始損

12、傷發(fā)生反應(yīng)造成遠(yuǎn)隔器官功能不全，所以原始損傷發(fā)生后有一段時間臨床表現(xiàn)病情穩(wěn)定，然后出現(xiàn)器官后有一段時間臨床表現(xiàn)病情穩(wěn)定，然后出現(xiàn)器官功能不全。功能不全。整理課件二次打擊二次打擊一次打擊一次打擊（如缺血（如缺血/再灌流）再灌流） 二次打擊如感染二次打擊如感染原發(fā)性原發(fā)性MODS 全身性炎全身性炎 擴大或增強全擴大或增強全 繼發(fā)性繼發(fā)性MODS 癥反應(yīng)癥反應(yīng) 身性炎癥反應(yīng)身性炎癥反應(yīng) 死亡死亡 恢復(fù)恢復(fù) 死亡死亡 恢復(fù)恢復(fù) 整理課件發(fā)病機制發(fā)病機制細(xì)胞因子的激活和介質(zhì)釋放細(xì)胞因子的激活和介質(zhì)釋放缺血再灌注損傷缺血再灌注損傷氧供與氧耗的失衡氧供與氧耗的失衡微血管的凝血病微血管的凝血病細(xì)胞凋亡的失控細(xì)

13、胞凋亡的失控整理課件發(fā)病機制發(fā)病機制-1w細(xì)胞因子細(xì)胞因子:是由不同炎癥細(xì)胞釋放的多種小分子信是由不同炎癥細(xì)胞釋放的多種小分子信號肽號肽 w功能功能:機體防御、傷口愈合和有關(guān)代謝的重要功能，機體防御、傷口愈合和有關(guān)代謝的重要功能，對內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡發(fā)揮主要作用對內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡發(fā)揮主要作用 細(xì)胞因子細(xì)胞因子 作用作用IL-1IL-2IL-6TNF- G-CSFGM-CSF IFN- 刺激釋放TNF-、IL-6、IL-8、PAF、前列腺素類； 興奮T和B細(xì)胞；誘發(fā)橫紋肌蛋白水解；發(fā)熱； 促進急性相蛋白產(chǎn)生和釋放；增加粘附分子表達(dá)； 促進內(nèi)皮層促凝血活性。 刺激TNF-和IFN-釋放；低血壓；增強T-細(xì)胞增殖

14、和 細(xì)胞毒T-細(xì)胞功能 刺激急性相蛋白產(chǎn)生和釋放；促進T-和B-細(xì)胞活性； 發(fā)熱；增進中性粒細(xì)胞活性和集聚。 刺激IL-1、IL-6和PAF，前列腺素釋放；增進中性嗜酸性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞的活性；增加粘附因子的表達(dá)；激活補體和凝血瀑布；增加血管通透性；發(fā)熱；低血壓 刺激粒細(xì)胞生長刺激粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞生長 刺激TNF-、IL-1、IL-6釋放；促 進巨噬細(xì)胞活性和功能； 致病微生物及其毒素直接損傷細(xì)胞外，主要通過內(nèi)源性介質(zhì)的釋放引起全身性炎癥反應(yīng)；部分患者雖無感染證據(jù)但亦出現(xiàn)全身性炎癥反應(yīng)，其表現(xiàn)與細(xì)菌性敗血癥相同(有人稱之為無菌性敗血癥)，現(xiàn)把這些通稱為SIRS。全身性炎癥反應(yīng)綜合

15、癥全身性炎癥反應(yīng)綜合癥SIRS(Systemic Inflammatory Response Syndrome)1 1、概念：、概念： SIRS是由嚴(yán)重的生理損傷和病理改變引發(fā)全身炎癥反應(yīng)的是由嚴(yán)重的生理損傷和病理改變引發(fā)全身炎癥反應(yīng)的一種臨床過程。在臨床上，一種臨床過程。在臨床上，SIRS包括兩種情況：包括兩種情況： 一種是一種是由細(xì)菌感染引起的由細(xì)菌感染引起的SIRS，即膿毒血癥，即膿毒血癥(sepsis)； 另一種另一種是由非感染性病因，如多發(fā)性創(chuàng)傷、細(xì)胞損傷、燒是由非感染性病因，如多發(fā)性創(chuàng)傷、細(xì)胞損傷、燒傷、低血容量性休克、傷、低血容量性休克、DIC、急性胰腺炎和藥物熱、缺血缺氧、急性

16、胰腺炎和藥物熱、缺血缺氧等引發(fā)的等引發(fā)的SIRS。 故感染和非感染因素均可引發(fā)故感染和非感染因素均可引發(fā)SIRS。2 2、SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)：的診斷標(biāo)準(zhǔn)：( ( 1991年年ACCP/SCCM)（1）體溫體溫38 C或或90次次/min；（3）呼吸頻率呼吸頻率20次次/min或或PaCO212.0 109/L或或0.10； （5）若為感染誘發(fā)的若為感染誘發(fā)的SIRS還必須具有活躍還必須具有活躍 的細(xì)菌或病毒或真菌感染的確實證據(jù)，的細(xì)菌或病毒或真菌感染的確實證據(jù)， 但血培養(yǎng)可以陽性或陰性。但血培養(yǎng)可以陽性或陰性。3.3.主要病理生理變化主要病理生理變化：(1) 全身持續(xù)高代謝狀態(tài)全身持續(xù)高代謝狀

17、態(tài) (2) 高動力循環(huán)（高動力循環(huán)（CO） (3) 以細(xì)胞因子為代表的各種炎癥介質(zhì)的失控性以細(xì)胞因子為代表的各種炎癥介質(zhì)的失控性釋放釋放4.SIRS4.SIRS與與MODSMODS的關(guān)系的關(guān)系： SIRSSIRS的嚴(yán)重程度和的嚴(yán)重程度和MODSMODS的發(fā)生及病死密切相關(guān)。的發(fā)生及病死密切相關(guān)。Rangel-Rangel-FraustoFrausto等前瞻性研究了等前瞻性研究了37083708例的危重病例的危重病25272527例例(68.1%)(68.1%)符合符合2 2項項或或2 2項以上項以上SIRSSIRS標(biāo)準(zhǔn)者死亡率，其中符合標(biāo)準(zhǔn)者死亡率，其中符合 2 2項者項者12061206例，

18、死亡例，死亡6969例例 ( (5.7%5.7%) ) 3 3項者項者924924例，死亡例，死亡8484例例 ( (9.1%9.1%) ) 4 4項者項者397397例，死亡例，死亡7171例例 ( (17.9%17.9%) ) 總死亡率為總死亡率為8.9%8.9%，全部死于，全部死于MODSMODS。整理課件代償性抗炎反應(yīng)綜合癥代償性抗炎反應(yīng)綜合癥（CARS）概念概念：指創(chuàng)傷、休克和感染等因素作用于機體時，指創(chuàng)傷、休克和感染等因素作用于機體時，體內(nèi)釋放抗炎介質(zhì)過量而引起的免疫功能降低體內(nèi)釋放抗炎介質(zhì)過量而引起的免疫功能降低及對感染的易感性增高的內(nèi)源性抗炎反應(yīng)綜合及對感染的易感性增高的內(nèi)源性

19、抗炎反應(yīng)綜合征征T、B細(xì)胞細(xì)胞 NK 巨噬細(xì)胞巨噬細(xì)胞促炎癥反應(yīng)促炎癥反應(yīng) 抗炎癥反應(yīng)抗炎癥反應(yīng) IL-1，IL-6、TNF IL-10、IL-6、IL-4 細(xì)胞因子細(xì)胞因子 全身性泛濫全身性泛濫 炎癥炎癥“亢進亢進”狀態(tài)狀態(tài) 炎癥炎癥“低下低下”狀態(tài)狀態(tài) SIRS CARS 全身炎癥反應(yīng)綜合征全身炎癥反應(yīng)綜合征 代償性抗炎癥反應(yīng)綜合征代償性抗炎癥反應(yīng)綜合征 心血管受累（休克）心血管受累（休克） 免疫系統(tǒng)抑制免疫系統(tǒng)抑制 ？ 細(xì)胞凋亡細(xì)胞凋亡 器官功能障礙器官功能障礙 MODS/MOF w （1）初始釋放大量的促炎癥介質(zhì)，足以壓倒）初始釋放大量的促炎癥介質(zhì)，足以壓倒CARS機制；機制；w （2

20、）雖然釋放的促炎癥介質(zhì)沒有超量，但抗炎）雖然釋放的促炎癥介質(zhì)沒有超量，但抗炎癥介質(zhì)釋放過少；癥介質(zhì)釋放過少；w （3）盡管釋放促炎癥和抗炎癥介質(zhì)間沒有失衡）盡管釋放促炎癥和抗炎癥介質(zhì)間沒有失衡是適當(dāng)?shù)?，但因沒有控制原發(fā)病因，或受到第是適當(dāng)?shù)?，但因沒有控制原發(fā)病因，或受到第二次外來的打擊而破壞了這種平衡。二次外來的打擊而破壞了這種平衡。 整理課件v機體遭受創(chuàng)傷或感染時，既可以為機體遭受創(chuàng)傷或感染時，既可以為“免疫亢免疫亢進進”、SIRS，使機體對外來打擊反應(yīng)過于強烈，使機體對外來打擊反應(yīng)過于強烈，損傷自身細(xì)胞，導(dǎo)致?lián)p傷自身細(xì)胞，導(dǎo)致MODS。v表現(xiàn)為免疫功能降低和易感性增加的內(nèi)源性抗表現(xiàn)為免疫功

21、能降低和易感性增加的內(nèi)源性抗炎反應(yīng)（即代償性炎癥反應(yīng)綜合征，炎反應(yīng)（即代償性炎癥反應(yīng)綜合征，CARS）。）。機體對外來打擊反應(yīng)低下，對感染更為敏感，機體對外來打擊反應(yīng)低下，對感染更為敏感，從而加劇膿毒癥，導(dǎo)致從而加劇膿毒癥，導(dǎo)致MODS。整理課件發(fā)病機制發(fā)病機制-2缺血再灌注損傷缺血再灌注損傷 組織血灌注障礙組織血灌注障礙 組織缺氧組織缺氧 無氧性代謝無氧性代謝 血流再分布血流再分布 炎性介質(zhì)炎性介質(zhì) 酸中毒酸中毒 缺血缺血/再灌注損傷再灌注損傷 細(xì)胞功能障礙細(xì)胞功能障礙 SIRS/膿毒癥膿毒癥 MODS整理課件發(fā)病機制發(fā)病機制-3 氧供與氧耗的失衡氧供與氧耗的失衡 氧供氧供氧耗氧耗氧供與氧耗

22、的失衡氧供與氧耗的失衡 1.MODS1.MODS初期，機體呈高代謝狀態(tài)，氧攝取和氧耗增初期，機體呈高代謝狀態(tài)，氧攝取和氧耗增 大。大。2.2.組織缺氧組織缺氧(Hb(Hb降低、降低、CICI下降、低氧血癥、下降、低氧血癥、DICDIC和酸中和酸中毒等毒等) )；從而發(fā)生氧供需失衡。；從而發(fā)生氧供需失衡。3.3.肝內(nèi)氨基酸代謝障礙，機體只利用在肝外代謝的支肝內(nèi)氨基酸代謝障礙，機體只利用在肝外代謝的支鏈氨基酸代謝產(chǎn)能，導(dǎo)致氨基酸譜變化及蛋白合成障鏈氨基酸代謝產(chǎn)能，導(dǎo)致氨基酸譜變化及蛋白合成障礙。故蛋白質(zhì)合成旺盛的器官和系統(tǒng)如免疫、肝臟、礙。故蛋白質(zhì)合成旺盛的器官和系統(tǒng)如免疫、肝臟、胃腸道等常首先受

23、累。胃腸道等常首先受累。 整理課件發(fā)病機制發(fā)病機制-4微血管的凝血病微血管的凝血病凝血凝血 缺血缺血 組織損傷組織損傷抗凝抗凝整理課件發(fā)病機制發(fā)病機制-5 細(xì)胞凋亡的失控細(xì)胞凋亡的失控 細(xì)胞凋亡細(xì)胞凋亡是一種生理學(xué)進程，通過細(xì)胞激活內(nèi)在的程序引起有控是一種生理學(xué)進程，通過細(xì)胞激活內(nèi)在的程序引起有控制制 的細(xì)胞死亡，凋亡的細(xì)胞呈有膜的空泡被巨噬細(xì)胞所清除而不的細(xì)胞死亡，凋亡的細(xì)胞呈有膜的空泡被巨噬細(xì)胞所清除而不引起炎癥反應(yīng)引起炎癥反應(yīng)。 正常細(xì)胞主要在如下進程，如胚胎發(fā)育，免疫成熟、老化、上皮表正常細(xì)胞主要在如下進程，如胚胎發(fā)育，免疫成熟、老化、上皮表層的細(xì)胞轉(zhuǎn)化以及炎癥的消除凋亡表達(dá)。層的細(xì)胞

24、轉(zhuǎn)化以及炎癥的消除凋亡表達(dá)。 在危重病時細(xì)胞凋亡表達(dá)發(fā)生了變化，淋巴細(xì)胞和腸上皮細(xì)胞凋在危重病時細(xì)胞凋亡表達(dá)發(fā)生了變化，淋巴細(xì)胞和腸上皮細(xì)胞凋亡增加亡增加,中性粒細(xì)胞則延遲。這種細(xì)胞凋亡過度表達(dá)是可能涉及肝、中性粒細(xì)胞則延遲。這種細(xì)胞凋亡過度表達(dá)是可能涉及肝、腎和心臟等發(fā)病機制腎和心臟等發(fā)病機制。整理課件多器官功能變化特點多器官功能變化特點0 010102020303040405050606070708080肺肺胃腸道胃腸道凝血系統(tǒng)凝血系統(tǒng)(%)(%)肝臟肝臟腎臟腎臟整理課件肺功能障礙肺功能障礙 w 肺泡毛細(xì)血管肺泡毛細(xì)血管膜通透性增高膜通透性增高 w 肺組織缺血和活化的炎性介質(zhì)引起肺組織缺血

25、和活化的炎性介質(zhì)引起肺泡肺泡型細(xì)型細(xì)胞胞代謝障礙代謝障礙 w 內(nèi)皮細(xì)胞損傷內(nèi)皮細(xì)胞損傷將影響肺血管的調(diào)節(jié)功能將影響肺血管的調(diào)節(jié)功能 w 肺肺微血管循環(huán)障礙微血管循環(huán)障礙和血栓栓塞，引起通氣和血栓栓塞，引起通氣-血流血流比率失調(diào)，提高了混合靜脈血的摻雜。比率失調(diào)，提高了混合靜脈血的摻雜。w 當(dāng)前對當(dāng)前對ARDS是否是否MODS的早期表現(xiàn)，還是獨立的早期表現(xiàn)，還是獨立的病癥尚有不同意見。的病癥尚有不同意見。 MODS病人常最先出現(xiàn)病人常最先出現(xiàn)肺功能不全，輕者稱為急性肺損傷，嚴(yán)重的稱肺功能不全，輕者稱為急性肺損傷，嚴(yán)重的稱為為ARDS。 整理課件 腎功能障礙腎功能障礙 有效循環(huán)血量有效循環(huán)血量 腎

26、啟動代償機制保持有效循環(huán)血量腎啟動代償機制保持有效循環(huán)血量 腎臟低血灌流腎臟低血灌流 腎素釋放腎素釋放 腎氧供腎氧供 內(nèi)皮素釋放內(nèi)皮素釋放、 血管緊張素血管緊張素 血管緊張素血管緊張素 輸入和輸出輸入和輸出 近端腎小管近端腎小管 醛固酮釋放醛固酮釋放遠(yuǎn)端遠(yuǎn)端 血管收縮血管收縮 Na+再吸收再吸收 腎小管腎小管Na+再吸收再吸收 氧耗量增加氧耗量增加 腎功能障礙腎功能障礙整理課件w 主要表現(xiàn)為主要表現(xiàn)為ARF。目前認(rèn)為，腎功能障礙最初表現(xiàn)為。目前認(rèn)為，腎功能障礙最初表現(xiàn)為GFR，隨后出現(xiàn)蛋白尿和腎小管細(xì)胞管型。超微結(jié)構(gòu)，隨后出現(xiàn)蛋白尿和腎小管細(xì)胞管型。超微結(jié)構(gòu)顯示腎小管周圍毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞水腫。

27、發(fā)生率僅次于顯示腎小管周圍毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞水腫。發(fā)生率僅次于肺、肝，約肺、肝，約40%50%，在決定病情的轉(zhuǎn)歸中起關(guān)鍵作，在決定病情的轉(zhuǎn)歸中起關(guān)鍵作用，有腎衰竭者多死亡。用，有腎衰竭者多死亡。危重病人發(fā)生腎衰竭的危險因素：危重病人發(fā)生腎衰竭的危險因素： 低血壓低血壓 全身性感染全身性感染 腎性毒物腎性毒物整理課件胃腸道功能障礙胃腸道功能障礙 w IgA w 致病菌在胃內(nèi)繁殖致病菌在胃內(nèi)繁殖 w 腸內(nèi)生態(tài)環(huán)境失衡腸內(nèi)生態(tài)環(huán)境失衡 w 單核單核- -巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的抑制巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的抑制 w 腸粘膜萎縮和腸內(nèi)防御機制和削弱腸粘膜萎縮和腸內(nèi)防御機制和削弱 整理課件肝功能障礙肝功能障礙 w 對代謝的影響

28、對代謝的影響w 對免疫的影響對免疫的影響主要表現(xiàn)為黃疸和肝功能不全。主要表現(xiàn)為黃疸和肝功能不全。原因機制：原因機制：創(chuàng)傷、休克、全身性感染創(chuàng)傷、休克、全身性感染肝血流肝血流肝線粒體氧化還肝線粒體氧化還原電位原電位肝細(xì)胞、枯否細(xì)胞能量代謝障礙肝細(xì)胞、枯否細(xì)胞能量代謝障礙多種損傷因素促發(fā)內(nèi)源性細(xì)菌、毒素吸收入血多種損傷因素促發(fā)內(nèi)源性細(xì)菌、毒素吸收入血對肝細(xì)對肝細(xì)胞直接損傷胞直接損傷組織碎片和溶血后組織碎片和溶血后RBC碎片被枯否細(xì)胞大量吞噬碎片被枯否細(xì)胞大量吞噬 單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)封閉和功能抑制單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)封閉和功能抑制對感染的易感性對感染的易感性 枯否細(xì)胞激活后產(chǎn)生枯否細(xì)胞激活后產(chǎn)生TNF、I

29、L-1及其它炎癥介質(zhì)及其它炎癥介質(zhì) 組組 織損傷織損傷整理課件腸屏障功能損傷及腸道細(xì)菌移位腸屏障功能損傷及腸道細(xì)菌移位創(chuàng)傷創(chuàng)傷 腸粘膜屏障功能腸粘膜屏障功能 細(xì)菌、內(nèi)毒素吸收細(xì)菌、內(nèi)毒素吸收失血失血休克休克 肝血供肝血供 Kupffer功能受抑功能受抑 清除細(xì)菌清除細(xì)菌,內(nèi)毒素內(nèi)毒素大量使用廣譜抗生素大量使用廣譜抗生素 腸道菌群失調(diào)腸道菌群失調(diào) 細(xì)菌、內(nèi)毒素血癥細(xì)菌、內(nèi)毒素血癥 細(xì)菌移位細(xì)菌移位 激活巨噬細(xì)胞激活巨噬細(xì)胞 MODS 產(chǎn)生產(chǎn)生TNF、IL-1 整理課件心功能障礙心功能障礙 w MDFw 冠狀血流減少冠狀血流減少w 內(nèi)毒素的毒性內(nèi)毒素的毒性整理課件血液系統(tǒng)功能障礙血液系統(tǒng)功能障礙

30、血液系統(tǒng)功能障礙血液系統(tǒng)功能障礙 1.1.血小板耗損增加或血管內(nèi)血小板耗損增加或血管內(nèi)“拘留拘留”引起引起的血小板減少癥；的血小板減少癥； 2.2.骨髓抑制所致的紅細(xì)胞生成障礙骨髓抑制所致的紅細(xì)胞生成障礙 一、肺改變一、肺改變：支氣管肺炎支氣管肺炎,占占81.6% 肺出血肺出血,占占65.3%， 肺淤血、水腫、炎性細(xì)胞浸潤肺淤血、水腫、炎性細(xì)胞浸潤二、肝改變：二、肝改變：淤膽、淤血、淤滯淤膽、淤血、淤滯 其它病變：如消化道出血、食其它病變：如消化道出血、食 道靜脈瘤破裂、肝臟缺血性環(huán)死道靜脈瘤破裂、肝臟缺血性環(huán)死三、腎改變：三、腎改變：腎小管變化：混濁腫脹，變性，腎小管變化：混濁腫脹，變性，

31、間質(zhì)變化：水腫及淋巴細(xì)胞浸潤間質(zhì)變化：水腫及淋巴細(xì)胞浸潤四、血液：彌漫性血管內(nèi)凝血四、血液：彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC): 五、腦改變五、腦改變: 神經(jīng)細(xì)胞腫脹，空泡變、皺縮甚至壞死神經(jīng)細(xì)胞腫脹，空泡變、皺縮甚至壞死 膠質(zhì)細(xì)胞增生，間質(zhì)有粘性細(xì)胞浸潤膠質(zhì)細(xì)胞增生，間質(zhì)有粘性細(xì)胞浸潤六、心臟改變六、心臟改變: : 心內(nèi)膜可出血、壞死，線粒體消失心內(nèi)膜可出血、壞死，線粒體消失整理課件分子病理生理機制分子病理生理機制 細(xì)胞膜：細(xì)胞膜：有多處破裂，化學(xué)介質(zhì)、降解的細(xì)胞器、核酸、有多處破裂，化學(xué)介質(zhì)、降解的細(xì)胞器、核酸、酶分子及其底物向血液中釋放，如鉀改變。酶分子及其底物向血液中釋放，如鉀改變。 線粒體及

32、粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)：線粒體及粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)：空泡變到氣球變，細(xì)胞內(nèi)水腫，空泡變到氣球變，細(xì)胞內(nèi)水腫，表明鈉鉀泵的紊亂與衰竭，離子重新分布，鈣離子在細(xì)表明鈉鉀泵的紊亂與衰竭，離子重新分布，鈣離子在細(xì)胞內(nèi)增加，意味著細(xì)胞胞內(nèi)增加，意味著細(xì)胞“緩慢死亡緩慢死亡”。 溶酶體：溶酶體：大部分變成吞噬小體，溶酶體酶的大量釋放大部分變成吞噬小體，溶酶體酶的大量釋放 核膜：核膜：多處溶解，染色質(zhì)濃集及溶解。核仁濃集或溶解，多處溶解，染色質(zhì)濃集及溶解。核仁濃集或溶解，RNA合成的終止，合成的終止，DNA緊旋作用緊旋作用 上述上述MODS的細(xì)胞病變系由可逆性細(xì)胞內(nèi)的細(xì)胞病變系由可逆性細(xì)胞內(nèi)Na+-K+泵紊泵紊亂、亂、ATP下

33、降，其本質(zhì)是細(xì)胞急性缺氧的改變，有學(xué)者稱下降，其本質(zhì)是細(xì)胞急性缺氧的改變，有學(xué)者稱之為休克細(xì)胞，其損傷可波及心、肺、腦、小腸、腎、肝、之為休克細(xì)胞，其損傷可波及心、肺、腦、小腸、腎、肝、脾、血細(xì)胞。脾、血細(xì)胞。 組織細(xì)胞和免疫炎性細(xì)胞一般經(jīng)歷的過程為：輕微損組織細(xì)胞和免疫炎性細(xì)胞一般經(jīng)歷的過程為：輕微損傷傷 亞致命損傷亞致命損傷 細(xì)胞凋亡細(xì)胞凋亡 壞死壞死 累計到一定程度則出累計到一定程度則出現(xiàn)臟器功能障礙乃至衰減。現(xiàn)臟器功能障礙乃至衰減。n失控性炎癥反應(yīng)失控性炎癥反應(yīng)n細(xì)菌移位和內(nèi)毒素的作用細(xì)菌移位和內(nèi)毒素的作用n器官缺血和再灌注損傷器官缺血和再灌注損傷創(chuàng)傷創(chuàng)傷感染感染休克休克多個系統(tǒng)多個系

34、統(tǒng)器官衰竭器官衰竭整理課件診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)w 臨床表現(xiàn)與體征臨床表現(xiàn)與體征w 生理學(xué)和生物化學(xué)的測定參數(shù)生理學(xué)和生物化學(xué)的測定參數(shù)整理課件判斷標(biāo)準(zhǔn) 目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，各家根據(jù)自己的經(jīng)驗提出各自的標(biāo)目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，各家根據(jù)自己的經(jīng)驗提出各自的標(biāo)準(zhǔn)，比較共同的有如下方面：準(zhǔn)，比較共同的有如下方面：1.肺衰竭：肺衰竭：ARDS，患者有明顯呼吸困難，患者有明顯呼吸困難PaO2177mol/L(2mg/100ml)。整理課件目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，各家根據(jù)自己的經(jīng)驗提出各自的標(biāo)準(zhǔn)，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，各家根據(jù)自己的經(jīng)驗提出各自的標(biāo)準(zhǔn)，比較共同的有如下方面：比較共同的有如下方面：3.肝衰竭：黃疸或肝功能不全，肝

35、衰竭：黃疸或肝功能不全， 血清總膽紅素血清總膽紅素34.2 mol/L（2mg/100ml），血清），血清ALT、AST、 LDH、AKP在正常值上限的兩倍以上，有或無在正常值上限的兩倍以上，有或無 肝性腦病。肝性腦病。4.胃腸道衰竭：發(fā)生胃腸粘膜應(yīng)激性潰瘍，內(nèi)鏡證實胃粘胃腸道衰竭：發(fā)生胃腸粘膜應(yīng)激性潰瘍，內(nèi)鏡證實胃粘 膜有淺表潰瘍或出血，患者可突然嘔吐，膜有淺表潰瘍或出血，患者可突然嘔吐， 潰瘍出血潰瘍出血24h內(nèi)需輸血內(nèi)需輸血1000ml以上才能維以上才能維 持心肺功能。持心肺功能。整理課件5.心功能衰竭：突然發(fā)生的低血壓，心功能衰竭：突然發(fā)生的低血壓，CI1.5L/min/m2,對對 正

36、性肌力藥物不起反應(yīng)。正性肌力藥物不起反應(yīng)。6.凝血系統(tǒng)衰竭：血小板凝血系統(tǒng)衰竭：血小板50109/L，凝血時間和部分，凝血時間和部分 凝血活酶時間延長達(dá)對照的凝血活酶時間延長達(dá)對照的2倍以上，倍以上， 纖維蛋白原纖維蛋白原200mg/100ml，有纖維蛋，有纖維蛋 白降解產(chǎn)物存在，臨床上有或無出血。白降解產(chǎn)物存在，臨床上有或無出血。7.CNS衰竭：表現(xiàn)為反應(yīng)遲鈍，意識混亂，輕者定向力障衰竭：表現(xiàn)為反應(yīng)遲鈍，意識混亂，輕者定向力障 礙，最后出現(xiàn)進行性昏迷。礙，最后出現(xiàn)進行性昏迷。8.免疫防御系統(tǒng)功能衰竭：主要表現(xiàn)為菌血癥或敗血癥。免疫防御系統(tǒng)功能衰竭：主要表現(xiàn)為菌血癥或敗血癥。項目1期2期3期4

37、期一般情況正?；蜉p度煩躁急性病態(tài)，煩躁一般情況差瀕死循環(huán)系統(tǒng)需補充容量容量依賴性高動力學(xué)休克,CO,水腫依賴血管活性藥物維持血壓，水腫，SvO2呼吸系統(tǒng)輕度呼堿呼吸急促，呼堿，低氧血癥ARDS，嚴(yán)重低氧血癥呼酸，氣壓傷，低氧血癥腎臟少尿，利尿藥效果差肌酐清除率輕度氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥，有血液透析指針少尿，透析時循環(huán)不穩(wěn)定胃腸道胃腸道脹氣不能耐受食物應(yīng)激性潰瘍、腸梗阻腹瀉、缺血性腸炎肝臟正?；蜉p度膽汁淤積高膽紅素血癥，PT延長臨床黃疸轉(zhuǎn)氨酶，重度黃疸代謝高血糖，胰島素需求高分解代謝代酸，高血糖骨骼肌萎縮，乳酸酸中毒中樞神經(jīng)系統(tǒng)意識模糊嗜睡昏迷昏迷血液系統(tǒng)正?；蜉p度異常血小板，白細(xì)胞增加或減少凝血功能

38、異常不能糾正的凝血功能障礙4 4個階段病程臨床表現(xiàn)個階段病程臨床表現(xiàn) 嚴(yán)重程度評分嚴(yán)重程度評分系統(tǒng)或器官器 官 評 分01234肺（PaO2/FiO2） 3002263001512257615075腎(血清肌酐,mol/L) 100101200201350351500500肝(血清膽紅素,mol/L) 20216061120121240240心臟(PAR,mmHg)* 1010.11515.12020.13030血液(血小板,109/L) 120811205180215020腦(GSC評分)* 151314 1012 79 6整理課件預(yù)防預(yù)防w MODSMODS一旦發(fā)生，救治十分困難，因此要重

39、一旦發(fā)生，救治十分困難，因此要重在預(yù)防在預(yù)防w 早期發(fā)現(xiàn)，早期治療早期發(fā)現(xiàn)，早期治療整理課件預(yù)防預(yù)防11對于創(chuàng)傷休克病人對于創(chuàng)傷休克病人盡早充分有效復(fù)蘇盡早充分有效復(fù)蘇w 早期加強肺的管理防治肺部并發(fā)癥早期加強肺的管理防治肺部并發(fā)癥w 盡早給予大劑量抗氧化劑盡早給予大劑量抗氧化劑w 盡早發(fā)現(xiàn)盡早發(fā)現(xiàn)SIRS的臨床征象，及時采取治療的臨床征象，及時采取治療措施措施整理課件預(yù)防預(yù)防22預(yù)防和控制感染預(yù)防和控制感染w 創(chuàng)傷感染病人，及時徹底清創(chuàng)創(chuàng)傷感染病人，及時徹底清創(chuàng)w 嚴(yán)格無菌操作嚴(yán)格無菌操作w 避免腸道污染避免腸道污染整理課件預(yù)防預(yù)防33維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定w 改善全身狀況改善全身狀況w 保持體內(nèi)水、電解質(zhì)、酸堿平衡保持體內(nèi)水、電解質(zhì)、酸堿平衡w 消除病人緊張焦慮或抑郁情緒消除病人緊張焦慮或抑郁情緒整理課件預(yù)防預(yù)防44加強腸道保護加強腸道保護w