動靜脈內(nèi)瘺的建立與維護

1、整理課件 北京清華長庚醫(yī)院血透室北京清華長庚醫(yī)院血透室 劉艷平整理課件血管通路發(fā)展史AVF建立前準備AVF選擇、建立及術(shù)式AVF使用時機和穿刺方法AVF成熟不良和并發(fā)癥的處理AVFAVFAVGAVG整理課件血管通路發(fā)展史導(dǎo)管導(dǎo)管 19531953，股靜脈，股靜脈19801980，帶，帶cuffcuff的導(dǎo)管的導(dǎo)管 外瘺外瘺 19601960年，年，Quinton-ScribonerQuinton-Scriboner 創(chuàng)建了動靜脈外瘺創(chuàng)建了動靜脈外瘺內(nèi)瘺內(nèi)瘺19661966年，年，BresciaBrescia CiminoCimino建立了動靜脈內(nèi)瘺建立了動靜脈內(nèi)瘺不不 斷斷 發(fā)發(fā) 展展整理課件

2、動靜脈內(nèi)瘺建立前準備GFRGFR小于小于3030mLmL(min1(min173m2)(CKD473m2)(CKD4期期) )患者應(yīng)接受各患者應(yīng)接受各種腎臟替代治療方式種腎臟替代治療方式( (包括腎移植包括腎移植) )的宣教，以便及時的宣教，以便及時確定合理的治療安排，必要時建立永久性透析通路。確定合理的治療安排，必要時建立永久性透析通路。若患者選擇血液透析作為腎臟替代治療方式，預(yù)計半若患者選擇血液透析作為腎臟替代治療方式，預(yù)計半年內(nèi)需進入血液透析，或年內(nèi)需進入血液透析，或GFRGFR小于小于15mL15mL(min1(min173m2)73m2)、血清肌酐、血清肌酐6mg6mgdl(528u

3、 moldl(528u molL)(L)(糖尿病患者糖尿病患者GFRGFR小于小于25IIlL25IIlL(min1(min173m2)73m2)、血、血清肌酐清肌酐4 mg4 mgdl(352 umoldl(352 umolL)L)，建議將患者轉(zhuǎn)診至，建議將患者轉(zhuǎn)診至血管通路醫(yī)師接受相關(guān)評估，首選建立自體血管通路醫(yī)師接受相關(guān)評估，首選建立自體AVFAVF。若患。若患者需建立移植物內(nèi)瘺者需建立移植物內(nèi)瘺(arteriovenous graft(arteriovenous graft，AVG)AVG)則推遲到需要接受透析治療前則推遲到需要接受透析治療前3 36 6周。周。尿毒癥癥狀明顯，支持治療

4、難以控制者應(yīng)盡早實施尿毒癥癥狀明顯，支持治療難以控制者應(yīng)盡早實施AVFAVF手術(shù)，殘余腎功能可不作為必須的界定指標。手術(shù)，殘余腎功能可不作為必須的界定指標。宣教宣教評估評估AVFAVF整理課件上肢血管保護CKD4CKD4期、期、5 5期患者，如果前臂或上臂血管能建立期患者，如果前臂或上臂血管能建立AVFAVF，則不要行上肢靜脈穿刺、靜脈置管、鎖骨下，則不要行上肢靜脈穿刺、靜脈置管、鎖骨下靜脈置管或經(jīng)外周靜脈置入靜脈置管或經(jīng)外周靜脈置入CVC(peripherally CVC(peripherally inserted central catheter 1 inesinserted centra

5、l catheter 1 ines，PICC)PICC)等。等。整理課件患者評估糖尿病病史、中心靜脈穿刺置管史、起搏器置入、糖尿病病史、中心靜脈穿刺置管史、起搏器置入、充血性心力衰竭、外周血管疾病、靜脈穿刺置管史、充血性心力衰竭、外周血管疾病、靜脈穿刺置管史、接受抗凝藥物治療或存在凝血系統(tǒng)異常病史、合并接受抗凝藥物治療或存在凝血系統(tǒng)異常病史、合并癥如腫瘤或其他影響患者預(yù)期壽命的疾病、心臟瓣癥如腫瘤或其他影響患者預(yù)期壽命的疾病、心臟瓣膜病、皮膚病、乳腺根治術(shù)、吸煙史，以及上肢、膜病、皮膚病、乳腺根治術(shù)、吸煙史，以及上肢、頸部及胸部外傷或手術(shù)史等。頸部及胸部外傷或手術(shù)史等。病史病史整理課件患者評估

6、 1.1.動脈系統(tǒng)雙上肢血壓、動脈彈性、動脈搏動、動脈系統(tǒng)雙上肢血壓、動脈彈性、動脈搏動、 A1lenA1len試驗試驗。2.2.靜脈系統(tǒng)流出靜脈的連續(xù)性和可擴張性靜脈系統(tǒng)流出靜脈的連續(xù)性和可擴張性( (止血止血 帶帶) )、中心靜脈、中心靜脈( (水腫、側(cè)枝循環(huán)、既往中心或水腫、側(cè)枝循環(huán)、既往中心或 外周靜脈置管疤痕外周靜脈置管疤痕) )。物理檢查物理檢查整理課件患者評估1.1.彩色多普勒超聲彩色多普勒超聲(color doppler ultra(color doppler ultrasoundsound， CDU) CDU)動靜脈直徑、通暢性、靜脈可擴張性、靜動靜脈直徑、通暢性、靜脈可擴張

7、性、靜 脈距皮距離，建議脈距皮距離，建議 參與檢查。參與檢查。2.2.血管造影必要時進行血管造影，對于動脈及心血管造影必要時進行血管造影，對于動脈及心 靜脈檢查，血管造影優(yōu)于靜脈檢查，血管造影優(yōu)于CDUCDU，對于存在病變者，對于存在病變者 可進行可進行( (腔內(nèi)腔內(nèi)) )治療。治療。輔助檢查輔助檢查手術(shù)醫(yī)師手術(shù)醫(yī)師 整理課件患者評估 1.1.通過相關(guān)檢查評估心臟功能通過相關(guān)檢查評估心臟功能. . 2. 2.左室射血分數(shù)小于左室射血分數(shù)小于3030的情況下，暫不建議的情況下，暫不建議 進行內(nèi)瘺手術(shù)。進行內(nèi)瘺手術(shù)。心臟系統(tǒng)心臟系統(tǒng)整理課件動靜脈內(nèi)瘺的選擇和建立 AVF類型和位置的選擇 AVF類型

8、首選AVF，其次AVG。 AVF的位置原則 先上肢后下肢先上肢后下肢先遠端后近端先遠端后近端；先非慣用側(cè)后慣用側(cè)先非慣用側(cè)后慣用側(cè)整理課件動靜脈內(nèi)瘺的選擇和建立1.AVF(1.AVF(直接動靜脈吻合、靜脈轉(zhuǎn)位、靜脈移直接動靜脈吻合、靜脈轉(zhuǎn)位、靜脈移位位) ) 通常順序是腕部自體內(nèi)瘺通常順序是腕部自體內(nèi)瘺( (橈動脈一頭靜橈動脈一頭靜脈，貴要靜脈一尺脈，貴要靜脈一尺 動脈動脈) )、前臂轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺、前臂轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺( (橈動脈一貴要靜脈橈動脈一貴要靜脈轉(zhuǎn)位，肱動脈一貴轉(zhuǎn)位，肱動脈一貴 要靜脈轉(zhuǎn)位，肱動脈一頭靜脈轉(zhuǎn)位要靜脈轉(zhuǎn)位，肱動脈一頭靜脈轉(zhuǎn)位) )、肘、肘部自體內(nèi)瘺部自體內(nèi)瘺( (肱動脈肱動脈 一頭

9、靜脈，肱動脈一肘正中靜脈，肱動脈一頭靜脈，肱動脈一肘正中靜脈，肱動脈一貴要靜脈一貴要靜脈) )。2.AVG2.AVG前臂移植物內(nèi)瘺前臂移植物內(nèi)瘺( (袢形優(yōu)于直形袢形優(yōu)于直形) )、上、上臂移植物內(nèi)瘺。臂移植物內(nèi)瘺。3.3.當前臂血管耗竭時，可選擇前臂當前臂血管耗竭時，可選擇前臂AVGAVG或上或上臂任意類型的血管臂任意類型的血管 通路。建議先行前臂通路。建議先行前臂AVGAVG，有助于增加上，有助于增加上臂靜脈口徑提高后臂靜脈口徑提高后 續(xù)建立上臂續(xù)建立上臂AVFAVF成功率，并在建立上臂成功率，并在建立上臂AVFAVF或者使用長期導(dǎo)管或者使用長期導(dǎo)管 前多提供前多提供l l3 3年的血液透

10、析通路。年的血液透析通路。4.4.上肢血管耗竭后可考慮選擇軀干上肢血管耗竭后可考慮選擇軀干AVGAVG、下、下肢肢AVFAVF或或AVGAVG。上肢動靜脈內(nèi)瘺優(yōu)先次序上肢動靜脈內(nèi)瘺優(yōu)先次序整理課件動靜脈內(nèi)瘺的選擇和建立血管吻合方式血管吻合方式AVFAVF推薦靜、動脈推薦靜、動脈端側(cè)端側(cè)吻合。吻合。整理課件上肢動脈尺動脈尺動脈橈動脈橈動脈整理課件上肢靜脈上肢靜脈頭靜脈頭靜脈肘正中靜脈肘正中靜脈貴要靜脈貴要靜脈前臂正中靜脈前臂正中靜脈整理課件標準內(nèi)瘺標準內(nèi)瘺穿刺長度足夠穿刺長度足夠血流量充足血流量充足整理課件前臂中位內(nèi)瘺術(shù)式基本同標準內(nèi)瘺內(nèi)瘺修補的第二次內(nèi)瘺手術(shù)可供穿刺距離相對較短可采用肘部淺靜脈

11、回血整理課件肘部高位內(nèi)瘺1血流量充足血流量充足多為第二次術(shù)后內(nèi)瘺修補多為第二次術(shù)后內(nèi)瘺修補可能引致心力衰竭可能引致心力衰竭束臂止血相對困難束臂止血相對困難可能會采用肘部正中可能會采用肘部正中靜脈的頭靜脈分支靜脈的頭靜脈分支整理課件肘部高位內(nèi)瘺2肘部肱動脈貴要靜脈內(nèi)瘺肘部肱動脈貴要靜脈內(nèi)瘺血流量充足血流量充足多為第二次術(shù)后內(nèi)瘺修補多為第二次術(shù)后內(nèi)瘺修補可能引致心力衰竭可能引致心力衰竭束臂止血相對困難束臂止血相對困難穿刺困難穿刺困難建議行上臂貴要靜脈轉(zhuǎn)位建議行上臂貴要靜脈轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺內(nèi)瘺整理課件轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺1貴要靜脈轉(zhuǎn)位至橈動脈貴要靜脈轉(zhuǎn)位至橈動脈術(shù)后內(nèi)瘺成熟時間較長術(shù)后內(nèi)瘺成熟時間較長穿刺前要觸及血管走

12、行穿刺前要觸及血管走行血流方向血流方向整理課件轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺2貴要靜脈轉(zhuǎn)位至肱動脈貴要靜脈轉(zhuǎn)位至肱動脈頭靜脈耗竭頭靜脈耗竭橈動脈纖細或耗竭橈動脈纖細或耗竭損傷大，皮下水腫損傷大，皮下水腫成熟時間較長，約成熟時間較長，約2-3月月向心穿刺向心穿刺血流方向血流方向整理課件人工血管內(nèi)瘺1肘正中靜脈肱動脈人工血肘正中靜脈肱動脈人工血管內(nèi)瘺管內(nèi)瘺向心性穿刺，止時間較長向心性穿刺，止時間較長皮下水腫，內(nèi)瘺成熟時間皮下水腫，內(nèi)瘺成熟時間較長較長血流方向血流方向整理課件人工血管內(nèi)瘺2肱動脈頭靜脈人工血管內(nèi)瘺肱動脈頭靜脈人工血管內(nèi)瘺血流方向血流方向整理課件動靜脈內(nèi)瘺的選擇和建立將術(shù)肢適當將術(shù)肢適當抬高抬高可減輕肢體水

13、腫；可減輕肢體水腫；密切監(jiān)測血管雜音、傷口有無滲血及肢端有密切監(jiān)測血管雜音、傷口有無滲血及肢端有無蒼白、發(fā)涼等；無蒼白、發(fā)涼等；不建議常規(guī)使用抗菌素及抗凝劑，但不建議常規(guī)使用抗菌素及抗凝劑，但AVGAVG術(shù)后術(shù)后可使用抗生素預(yù)防感染；可使用抗生素預(yù)防感染；AVFAVF術(shù)后術(shù)后7 7天天應(yīng)進行握球等肌肉鍛煉。應(yīng)進行握球等肌肉鍛煉。術(shù)后注意事項術(shù)后注意事項整理課件靜脈內(nèi)瘺的使用時機及穿刺方法1.1.內(nèi)瘺透析時易于穿刺內(nèi)瘺透析時易于穿刺. .2.2.穿刺時滲血風(fēng)險最小，在整個透析過程中均能提供充足穿刺時滲血風(fēng)險最小，在整個透析過程中均能提供充足 的血流，能滿足每周的血流，能滿足每周3 3次以上的血液

14、透析治療。次以上的血液透析治療。3.3.血流量不足定義為：透析時泵控實際血流量達不到血流量不足定義為：透析時泵控實際血流量達不到200 200 ml mlminmin。AVFAVF成熟的定義成熟的定義整理課件靜脈內(nèi)瘺的使用時機及穿刺方法1.1.物理檢查：吻合口震顫良好，無異常增強、減弱或消失；物理檢查：吻合口震顫良好，無異常增強、減弱或消失； 瘺體段靜脈走行平直、表淺、易穿刺，粗細均瘺體段靜脈走行平直、表淺、易穿刺，粗細均 勻，有足夠可供穿刺的區(qū)域，瘺體血管壁彈性勻，有足夠可供穿刺的區(qū)域，瘺體血管壁彈性 良好，可觸及震顫，無搏動增強或減弱、消失。良好，可觸及震顫，無搏動增強或減弱、消失。2.2

15、.測定自然血流量超過測定自然血流量超過500ml500mlminmin，內(nèi)徑大于，內(nèi)徑大于5mm5mm，距皮深度，距皮深度 小于小于6mm6mm。AVFAVF成熟的判斷標準成熟的判斷標準整理課件靜脈內(nèi)瘺的使用時機及穿刺方法 1. 1. 建議最建議最好在手術(shù)好在手術(shù)812周以后開始穿刺以后開始穿刺使用使用AVFAVF，特殊，特殊情況也情況也 要至少要至少1 1個月內(nèi)瘺成熟后個月內(nèi)瘺成熟后開始穿刺。適當開始穿刺。適當延長內(nèi)瘺的首次延長內(nèi)瘺的首次穿穿 刺時間，刺時間，可延遲內(nèi)瘺功能可延遲內(nèi)瘺功能不良的發(fā)生。不良的發(fā)生。 2. 2.穿刺時注穿刺時注意嚴格無菌原則。意嚴格無菌原則。 3. 3.穿刺順序穿

16、刺順序與方法遠心端到與方法遠心端到近心端進行近心端進行階梯式或紐扣式穿刺穿刺, ,不不 推薦定點推薦定點穿刺穿刺( (使用鈍針使用鈍針的紐扣穿刺法例的紐扣穿刺法例外外) )，避免吻合，避免吻合口附口附 近穿刺。近穿刺。穿針與皮膚呈穿針與皮膚呈20203030角。推薦角。推薦動脈針動脈針向近心方方向穿向穿 刺，尤其刺，尤其是當穿刺點接近是當穿刺點接近AVFAVF瘺口時。瘺口時。 4. 4.穿刺針選穿刺針選擇：內(nèi)瘺使用最擇：內(nèi)瘺使用最初階段，建議使初階段，建議使用小號用小號(17-18G)(17-18G)穿穿 刺針刺針, ,較較低的血流量低的血流量(180-200ml(180-200mlmin)m

17、in)。 5. 5.透析結(jié)束透析結(jié)束后要等穿刺針后要等穿刺針完全拔出后再立即再立即壓迫，按壓力度壓迫，按壓力度要要 適宜，以適宜，以不出血且能觸摸不出血且能觸摸到血管震顫為宜。到血管震顫為宜。AVFAVF穿刺時機及方法穿刺時機及方法整理課件AVF成熟不良的處理 1 . 1 .AVFAVF術(shù)后術(shù)后1212周內(nèi)周內(nèi)瘺發(fā)育瘺發(fā)育不良，不能滿不良，不能滿足透析需要，足透析需要， 主要包主要包括穿刺困難和括穿刺困難和( (或或) )血流量不血流量不足。應(yīng)當在手足。應(yīng)當在手 術(shù)后術(shù)后6 6周周內(nèi)內(nèi)開始評估開始評估AVFAVF成熟情況。成熟情況。 2 . 2 .處理方處理方法法 功能鍛功能鍛煉；煉； 結(jié)扎靜

18、脈屬支；結(jié)扎靜脈屬支； 處理處理( (流出道流出道) )靜脈或靜脈或( (流入流入道道) )動脈狹窄；動脈狹窄； 改為近端內(nèi)瘺；改為近端內(nèi)瘺； 移植物內(nèi)瘺及移植物內(nèi)瘺及靜脈表靜脈表淺化等。淺化等。AVFAVF成熟不良的定義成熟不良的定義整理課件AVG成熟不良的處理1.1.通常在通常在AVGAVG術(shù)后術(shù)后2 23 3周及局部浮腫消退后、并可觸周及局部浮腫消退后、并可觸 及血管走行，才能進行穿刺；如病情允許，推薦及血管走行，才能進行穿刺；如病情允許，推薦3-3- 6 6周后再開始穿刺。周后再開始穿刺。2.2.穿刺時注意嚴格無菌原則，判斷好血流方向。穿刺時注意嚴格無菌原則，判斷好血流方向。3.3.穿

19、刺順序與方法：遠心端到近心端進行階梯式，穿刺順序與方法：遠心端到近心端進行階梯式， 避免吻合口附近穿刺。穿刺針與皮避免吻合口附近穿刺。穿刺針與皮30- -40角。角。整理課件靜脈內(nèi)瘺的評估與監(jiān)測 1.1.定期評估及監(jiān)測動靜脈內(nèi)瘺和血液透析充定期評估及監(jiān)測動靜脈內(nèi)瘺和血液透析充 分性的臨床指標分性的臨床指標 2. 2.重視動態(tài)變化。重視動態(tài)變化。整理課件AVFAVF與與AVGAVG通路血流量監(jiān)測通路血流量監(jiān)測( (表表1)1)：建議每月監(jiān)測：建議每月監(jiān)測1 1次；次；物理檢查：建議每次透析時都要進行檢查，：建議每次透析時都要進行檢查， 包括視診、觸診、聽診，如內(nèi)瘺雜音及震顫強弱與包括視診、觸診、

20、聽診，如內(nèi)瘺雜音及震顫強弱與 性質(zhì)、有無感染、肢體水腫情況、有無瘤樣擴張或性質(zhì)、有無感染、肢體水腫情況、有無瘤樣擴張或 動脈瘤、胸壁靜脈曲張、拔針后壓迫時間延長等；動脈瘤、胸壁靜脈曲張、拔針后壓迫時間延長等；多普勒超聲：建議每多普勒超聲：建議每3 3個月個月1 1次；次；非尿素稀釋法測定再循環(huán)，建議每非尿素稀釋法測定再循環(huán)，建議每3 3個月個月1 1次；次；直接或間接靜態(tài)靜脈壓檢測直接或間接靜態(tài)靜脈壓檢測( (表表2)2)，建議每，建議每3 3個月個月1 1次。次。好的評估與監(jiān)測方法好的評估與監(jiān)測方法整理課件治療時機當移植物內(nèi)瘺流量當移植物內(nèi)瘺流量600ml600mlminmin，自體內(nèi)瘺，自

21、體內(nèi)瘺500ml0)05 5時；時；移植內(nèi)瘺的動脈端靜態(tài)壓力比移植內(nèi)瘺的動脈端靜態(tài)壓力比007575時，要及時采取時，要及時采取干預(yù)措施干預(yù)措施( (見表見表3)3)。早期干預(yù)早期干預(yù)整理課件動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的處理定期的血管通路監(jiān)測及早期干預(yù)，可以減少并發(fā)癥和住院率。定期的血管通路監(jiān)測及早期干預(yù)，可以減少并發(fā)癥和住院率。任何物理檢查、血流量測定、或是靜態(tài)靜脈壓有持續(xù)異常時任何物理檢查、血流量測定、或是靜態(tài)靜脈壓有持續(xù)異常時需盡快做影像學(xué)檢查，包括：需盡快做影像學(xué)檢查，包括：CDUCDU、CTCT血管成像血管成像(cr (cr angiographyangiography，CTA)CTA)及及D

22、SADSA等，其中等，其中DSADSA是診斷金標準。是診斷金標準。血管狹窄血管狹窄整理課件雙功能多普勒雙功能多普勒磁共振血流成像磁共振血流成像變速流多普勒超聲變速流多普勒超聲超聲稀釋法超聲稀釋法CritCrit一一1ineII1ineII監(jiān)護儀監(jiān)護儀經(jīng)皮經(jīng)皮CritCrit一一1ineIII1ineIII監(jiān)護儀監(jiān)護儀糖泵灌注技術(shù)糖泵灌注技術(shù)尿素稀釋法尿素稀釋法電導(dǎo)度稀釋法電導(dǎo)度稀釋法在線透析度在線透析度注：摘自注：摘自20062006年年NKFKNKFKDoQIDoQI指南指南通路血流量監(jiān)測方案通路血流量監(jiān)測方案表表1 1整理課件1 1當通路成熟并且于當通路成熟并且于第第1 1次使用后短時間內(nèi)

23、次使用后短時間內(nèi)建立基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，以后的建立基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，以后的序列序列 測定結(jié)果比單次測測定結(jié)果比單次測定的結(jié)果更有參考意義。定的結(jié)果更有參考意義。2 2確認透析壓力傳感確認透析壓力傳感器系統(tǒng)己經(jīng)調(diào)零，并且器系統(tǒng)己經(jīng)調(diào)零，并且誤差控制在士誤差控制在士5mmHg5mmHg之之內(nèi)。內(nèi)。3 3測量沒有通路側(cè)肢測量沒有通路側(cè)肢體的平均動脈壓。體的平均動脈壓。4 4調(diào)出透析機壓力顯調(diào)出透析機壓力顯示畫面，如果使用面板示畫面，如果使用面板量表，可從面板量表讀量表，可從面板量表讀出出 壓力。壓力。5 5停止血泵，在靜脈停止血泵，在靜脈小壺前夾閉靜脈線小壺前夾閉靜脈線( (這這樣在短時間內(nèi)就不用停樣在短時間內(nèi)就不用

24、停止超止超 濾濾) )，在動脈端不用，在動脈端不用使用血管夾，因為血泵使用血管夾，因為血泵阻止了血液的流動。阻止了血液的流動。6 6等待等待3030秒，直到靜秒，直到靜脈壓穩(wěn)定，接著測定動脈壓穩(wěn)定，接著測定動脈和靜脈壓力，只有當脈和靜脈壓力，只有當動動 脈端有動脈小壺并脈端有動脈小壺并且透析機的動脈壓測定且透析機的動脈壓測定裝置能測量裝置能測量40mmHg40mmHg以上以上的的 壓力時才能獲得動壓力時才能獲得動脈壓。脈壓。 7 7打開靜脈小壺上端打開靜脈小壺上端的血管夾，調(diào)整血泵的血管夾，調(diào)整血泵到先前的速度。到先前的速度。通路靜態(tài)靜脈壓力監(jiān)測方案通路靜態(tài)靜脈壓力監(jiān)測方案表表2 2整理課件通

25、路靜態(tài)靜脈壓力監(jiān)測方案8 8如果不知道壓力傳如果不知道壓力傳感器的零值，可以進行感器的零值，可以進行如下操作：夾閉小壺和如下操作：夾閉小壺和壓力傳感器之間的管路，壓力傳感器之間的管路， 把傳感器線路從監(jiān)把傳感器線路從監(jiān)測接口拔出，讀出壓力測接口拔出，讀出壓力值，這個值一般接近值，這個值一般接近0 0，但可能在士但可能在士10mmHg10mmHg內(nèi)。內(nèi)。 重新接通壓力監(jiān)測，重新接通壓力監(jiān)測，打開血管夾。打開血管夾。9 9測量壓力偏移量，測量壓力偏移量，可以直接測量或用公式可以直接測量或用公式計算。壓力偏移量指從計算。壓力偏移量指從小壺到透析床上肢體通小壺到透析床上肢體通 路穿刺點之間的高路穿刺點

26、之間的高度：直接測量：測量穿度：直接測量：測量穿刺點到靜脈或動脈小壺刺點到靜脈或動脈小壺中血液頂點的高度，偏中血液頂點的高度，偏 移量等于高度移量等于高度(cm)(cm)乘以乘以0 07676。從實用的。從實用的角度考慮，如果動脈小角度考慮，如果動脈小壺和靜脈小壺在同一高壺和靜脈小壺在同一高度，度， 只要進行一次測量只要進行一次測量就夠了。就夠了。 使用公式：血壓偏使用公式：血壓偏移量移量=3=36+06+035x35x高度。高度。如果兩個小壺的高度相如果兩個小壺的高度相同，可以僅進行一次同，可以僅進行一次 測量；測量； 如果兩個小壺的高如果兩個小壺的高度不同，應(yīng)當分別測量度不同，應(yīng)當分別測量

27、壓力偏差。對一個特定壓力偏差。對一個特定的患者只需記定一次壓的患者只需記定一次壓 力偏差，但當血管力偏差，但當血管通路改變時，需要對壓通路改變時，需要對壓力偏差重新估計。力偏差重新估計。lOlO計算標準化的靜脈計算標準化的靜脈端和動脈端壓力比值，端和動脈端壓力比值，公式如下：公式如下： 標準化動脈端通路標準化動脈端通路內(nèi)壓力比值內(nèi)壓力比值=(=(動脈端通動脈端通路內(nèi)壓力十動脈壓力偏路內(nèi)壓力十動脈壓力偏移量一動脈傳感器移量一動脈傳感器0 0值值) ) 平均動脈壓平均動脈壓 標準化靜脈端通路標準化靜脈端通路內(nèi)壓力比值內(nèi)壓力比值=(=(靜脈端通靜脈端通路內(nèi)壓力十靜脈壓力偏路內(nèi)壓力十靜脈壓力偏移量一靜

28、脈傳感器移量一靜脈傳感器0 0值值) ) 平均動脈壓平均動脈壓 注：摘自注：摘自20062006年年NKFKNKFKDOQIDOQI指南垂指南垂整理課件干預(yù)指征與方法干預(yù)指征與方法干預(yù)指征狹窄超過周圍正常血管管徑干預(yù)指征狹窄超過周圍正常血管管徑5050伴以下情況如：伴以下情況如：內(nèi)瘺自然血流量內(nèi)瘺自然血流量500ml2cm2cm。發(fā)。發(fā) 生部位吻合口、穿刺部位、非穿刺部位的靜脈生部位吻合口、穿刺部位、非穿刺部位的靜脈 流出道、全程。流出道、全程。 皮膚受損如變薄、破潰、感染、疼痛；繼發(fā)血皮膚受損如變薄、破潰、感染、疼痛；繼發(fā)血 栓影響內(nèi)瘺流量；靜脈壓增高；穿刺區(qū)域受限；栓影響內(nèi)瘺流量；靜脈壓增

29、高；穿刺區(qū)域受限； 手部出現(xiàn)缺血癥狀；出現(xiàn)高輸出量心力衰竭手部出現(xiàn)缺血癥狀；出現(xiàn)高輸出量心力衰竭動脈瘤動脈瘤處理處理指征指征整理課件動脈瘤處理措施動脈瘤處理措施 治療需考慮瘤體大小及破裂風(fēng)險。治療需考慮瘤體大小及破裂風(fēng)險。小于小于3cm3cm或無破裂風(fēng)險者可嚴密觀察，避免穿刺，佩戴護腕?；驘o破裂風(fēng)險者可嚴密觀察，避免穿刺，佩戴護腕。大于大于3cm3cm或具有破裂風(fēng)險的動脈瘤可結(jié)合發(fā)生部位及患者自身血管或具有破裂風(fēng)險的動脈瘤可結(jié)合發(fā)生部位及患者自身血管條件選擇處理方法。條件選擇處理方法。吻合口部位：推薦外科手術(shù)重建。吻合口部位：推薦外科手術(shù)重建。穿刺部位：外科穿刺部位：外科手術(shù)包括切除瘤的部分血

30、管壁并在狹窄部位補片、切除瘤后與鄰手術(shù)包括切除瘤的部分血管壁并在狹窄部位補片、切除瘤后與鄰近靜脈吻合、切除瘤后間插人工血管或自體血管。近靜脈吻合、切除瘤后間插人工血管或自體血管。非穿刺部位的靜脈流出道：多與解剖原因非穿刺部位的靜脈流出道：多與解剖原因( (如靜脈瓣、靜脈穿刺如靜脈瓣、靜脈穿刺史等史等) )、高血壓及內(nèi)瘺流量高有關(guān)。如合并瘤后狹窄，可首選、高血壓及內(nèi)瘺流量高有關(guān)。如合并瘤后狹窄，可首選PTAPTA，彈性回縮時行支架置入；再狹窄時應(yīng)行外科手術(shù)治療。彈性回縮時行支架置入；再狹窄時應(yīng)行外科手術(shù)治療。處理措施處理措施整理課件高輸出量心力衰竭處理措施高輸出量心力衰竭處理措施AVFAVF會增

31、加心臟負擔，高流量內(nèi)瘺在合并基礎(chǔ)心臟疾病患者可能會會增加心臟負擔，高流量內(nèi)瘺在合并基礎(chǔ)心臟疾病患者可能會導(dǎo)致高輸出量心力衰竭。導(dǎo)致高輸出量心力衰竭。高流量內(nèi)瘺定義臨床可利用內(nèi)瘺自然血流量高流量內(nèi)瘺定義臨床可利用內(nèi)瘺自然血流量(Qa)(Qa)與心輸出量與心輸出量(cardiac output(cardiac output，CO)CO)比值評估內(nèi)瘺相關(guān)的心血管風(fēng)險：當比值評估內(nèi)瘺相關(guān)的心血管風(fēng)險：當Qa1500mlQa1500mlminmin，QaQaC020C020為高流量內(nèi)瘺。為高流量內(nèi)瘺。透析通路相關(guān)高輸出量心力衰竭處理方法透析通路相關(guān)高輸出量心力衰竭處理方法減少內(nèi)瘺流量方法包括縮窄內(nèi)瘺流出

32、道減少內(nèi)瘺流量方法包括縮窄內(nèi)瘺流出道( (環(huán)阻法、折疊縮環(huán)阻法、折疊縮窄法和插入較細移植物血管窄法和插入較細移植物血管) )和建立旁路減流、結(jié)扎內(nèi)瘺等。和建立旁路減流、結(jié)扎內(nèi)瘺等。高輸出量心力衰竭高輸出量心力衰竭整理課件高輸出量心力衰竭處理措施高輸出量心力衰竭處理措施對于對于Qa1500mlQa1500mlminmin，QaQaCO20CO20暫無心臟暫無心臟負荷過大相關(guān)癥狀患者應(yīng)常規(guī)每負荷過大相關(guān)癥狀患者應(yīng)常規(guī)每3 3月月1 1次胸片、心次胸片、心臟彩超評估左心室參數(shù)臟彩超評估左心室參數(shù)( (如左心室收縮與舒張末內(nèi)如左心室收縮與舒張末內(nèi)徑、左心室體積和射血分數(shù)徑、左心室體積和射血分數(shù)) )，

33、如果患者心胸比例、，如果患者心胸比例、左心室容積、心輸出量進行性增加，應(yīng)采取干預(yù)左心室容積、心輸出量進行性增加，應(yīng)采取干預(yù)措施措施。整理課件通路相關(guān)性缺血綜合征定義通路相關(guān)性缺血綜合征定義AVFAVF患者應(yīng)常規(guī)進行肢端缺血的評估。患者應(yīng)常規(guī)進行肢端缺血的評估。通路相關(guān)性缺血綜合征通路相關(guān)性缺血綜合征(dialysiS (dialysiS accessinduced ischemic syndromeaccessinduced ischemic syndrome，DAIIS)DAIIS)定定義：是指義：是指AVFAVF建立后，局部血流動力學(xué)發(fā)生變化，建立后，局部血流動力學(xué)發(fā)生變化，造成遠端肢體供

34、血減少，出現(xiàn)缺血性改變的一組造成遠端肢體供血減少，出現(xiàn)缺血性改變的一組臨床癥狀綜合征，主要表現(xiàn)有肢體發(fā)涼、蒼白、臨床癥狀綜合征，主要表現(xiàn)有肢體發(fā)涼、蒼白、麻木、疼痛等癥狀，麻木、疼痛等癥狀，嚴重者可出現(xiàn)壞死。嚴重者可出現(xiàn)壞死。通路相關(guān)性缺血綜合征通路相關(guān)性缺血綜合征整理課件通路相關(guān)性缺血綜合征臨床分級通路相關(guān)性缺血綜合征臨床分級臨床分級依據(jù)臨床缺血程度將臨床分級依據(jù)臨床缺血程度將DAIISDAIIS分為分為4 4級。級。0 0級級：無缺血癥狀；：無缺血癥狀；1 1級級：輕度，手指末端發(fā)涼，幾乎不伴有其他臨床癥狀；：輕度，手指末端發(fā)涼，幾乎不伴有其他臨床癥狀；2 2級級：中度，透析或運動時出現(xiàn)肢

35、體缺血性疼痛；：中度，透析或運動時出現(xiàn)肢體缺血性疼痛；3 3級級：重度，靜息狀態(tài)下出現(xiàn)疼痛或組織出現(xiàn)潰瘍、壞疽：重度，靜息狀態(tài)下出現(xiàn)疼痛或組織出現(xiàn)潰瘍、壞疽 等癥狀。等癥狀。整理課件通路相關(guān)性缺血綜合征治療通路相關(guān)性缺血綜合征治療1.1.保守治療癥狀較輕、臨床分級為保守治療癥狀較輕、臨床分級為1 1級級者。手部保暖及功能者。手部保暖及功能 鍛煉及改善血液循環(huán)的藥物治療。鍛煉及改善血液循環(huán)的藥物治療。2.2.手術(shù)治療缺血癥狀嚴重、臨床分級為手術(shù)治療缺血癥狀嚴重、臨床分級為2-32-3級者需手術(shù)治療。級者需手術(shù)治療。 吻合遠端橈動脈結(jié)扎術(shù)吻合遠端橈動脈結(jié)扎術(shù)( (適于存在竊血現(xiàn)象者適于存在竊血現(xiàn)象

36、者) )； PTAPTA：應(yīng)用于內(nèi)瘺動脈存在狹窄者；：應(yīng)用于內(nèi)瘺動脈存在狹窄者； 內(nèi)瘺限流術(shù)：適用于內(nèi)瘺流量過高者，包括環(huán)阻法、折疊縮內(nèi)瘺限流術(shù)：適用于內(nèi)瘺流量過高者，包括環(huán)阻法、折疊縮 窄法、窄法、MILLERMILLER法等；法等； 流入動脈重塑術(shù)：包括吻合口遠心端與近心端動脈旁路術(shù)流入動脈重塑術(shù)：包括吻合口遠心端與近心端動脈旁路術(shù) (DRIL) (DRIL)、內(nèi)瘺靜脈與吻合口遠心端動脈旁路術(shù)、內(nèi)瘺靜脈與吻合口遠心端動脈旁路術(shù)(RUDI)(RUDI)、內(nèi)瘺、內(nèi)瘺 靜脈與吻合口近心端動脈旁路術(shù)靜脈與吻合口近心端動脈旁路術(shù)(PAI)(PAI)等術(shù)式；等術(shù)式； 結(jié)扎內(nèi)瘺。結(jié)扎內(nèi)瘺。方法方法整理課

37、件感染的臨床措施感染的臨床措施AVFAVF感染較少見且較易控制，遵循外科感染處感染較少見且較易控制，遵循外科感染處理方法。理方法。感染感染整理課件AVG并發(fā)癥-不伴血栓形成的狹窄的處理 狹窄超過內(nèi)瘺內(nèi)徑的狹窄超過內(nèi)瘺內(nèi)徑的5050并且出現(xiàn)以下異常如體格檢查異常：并且出現(xiàn)以下異常如體格檢查異常： 移植物內(nèi)瘺血流量減少移植物內(nèi)瘺血流量減少(600ml(600mlmin)min)； 移植物內(nèi)瘺靜脈壓升高等。移植物內(nèi)瘺靜脈壓升高等。 PTAPTA或外科手術(shù)或外科手術(shù)( (移植物補片血管成形、移植物搭橋移植物補片血管成形、移植物搭橋) )。 狹窄經(jīng)狹窄經(jīng)PTAPTA或外科手術(shù)處理后，應(yīng)監(jiān)測治療效果?；蛲?/p>

38、科手術(shù)處理后，應(yīng)監(jiān)測治療效果。 處理指征處理指征處理方法處理方法治療轉(zhuǎn)歸治療轉(zhuǎn)歸整理課件AVGAVG并發(fā)癥并發(fā)癥- -不伴血栓形成的狹窄的處理不伴血栓形成的狹窄的處理合理的目標如下：合理的目標如下： PTAPTA：治療后殘存狹窄應(yīng)低于：治療后殘存狹窄應(yīng)低于3030，用來監(jiān)測狹窄的臨床，用來監(jiān)測狹窄的臨床參數(shù)回到可接參數(shù)回到可接 受的范圍內(nèi)；受的范圍內(nèi)；6 6個月時個月時5050通路可以繼續(xù)使用。通路可以繼續(xù)使用。 外科手術(shù)：治療后用來監(jiān)測狹窄的臨床參數(shù)回到可接受的外科手術(shù)：治療后用來監(jiān)測狹窄的臨床參數(shù)回到可接受的范圍內(nèi)；范圍內(nèi)；1 1年年 50 50通路可以繼續(xù)使用。通路可以繼續(xù)使用。 如果如果3 3個月內(nèi)需要個月內(nèi)需要2 2次以上次以上PTAPTA，在病情允許情況下建議行，在病情允許情況下建議行外科手術(shù)處理。外科手術(shù)處理。 如果如果PTAPTA失敗，在以下情況可使用支架：手術(shù)無法到達的失敗，在以下情況可使用支架：手術(shù)無法到達的病變；有手術(shù)病變；有手術(shù) 禁忌證；禁忌證；PTAPTA所致血管破裂。所致血管破裂。整理課件AVGAVG并發(fā)癥并發(fā)癥- -伴血栓形成的狹窄的處理應(yīng)盡快處理，推薦術(shù)中結(jié)合影像學(xué)評價內(nèi)瘺，可應(yīng)盡快處理，推薦術(shù)中結(jié)合影像學(xué)評價內(nèi)瘺，可采用經(jīng)皮介入技術(shù)取栓，并行血管成形術(shù)，或外采用經(jīng)皮介入技術(shù)取栓，并