醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科重癥急性胰腺炎診療常規(guī)

1、醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科重癥急性胰腺炎診療常規(guī)【概念】重癥急性胰腺炎（SAP）是指伴有器官衰竭和/或 局部并發(fā)癥如壞死、膿腫或假性囊腫，Ranson評(píng)分3 APACHE U評(píng)分8暴發(fā)性胰腺炎是重癥胰腺炎中的 特重者（占SAP25%左右）。整個(gè)病程分三個(gè)階段：急 性反應(yīng)期、全身感染期、腹膜后殘余感染期?！驹\斷】1、臨床表現(xiàn) 全身狀況不良， 有 MODS 表現(xiàn)（如 休克、呼吸困難、少尿、皮膚粘膜及消化道出血、精 神癥狀）。伴有腹痛、 嘔吐、腹脹、發(fā)熱、腹膜刺激征、 血性腹水、腰部及臍周淤斑等。2、實(shí)驗(yàn)室檢查： 血、尿、腹水胰淀粉酶含量升高。 血清脂肪酶升高（特異性 9097%，高于淀粉酶）。其 他： WBC

2、>2（0 109/L , PaO2<60mmHg ,血鈣 <2.0mmol/L ，血糖 >10mmol/L ，血 LDH>600u/L ，血 BUN>16mmol/L 等。3、影像學(xué)檢查：超聲、 CT 顯示胰腺腫大，炎癥 浸潤(rùn)胰周組織，大量液體潴留等。動(dòng)態(tài)增強(qiáng) CT 檢查 是目前 SAP 診斷、分期、嚴(yán)重度分級(jí)、并發(fā)癥診斷最 準(zhǔn)確的影像學(xué)方法。4、嚴(yán)重程度評(píng)分 Ran son評(píng)分（11個(gè)危險(xiǎn)因素）（1）年齡 >55 歲；（2）WBC>1.6 萬(wàn)/m3;（3）血糖 >11.2mmol/L（200mg/dl）；（ 4） LDH>350u/

3、L ;（ 5） AST （谷草） >250u/L。（此 5 項(xiàng)為入院時(shí)資料）（6）PaO2<8Kpa（60mmHg）；（7）血 Ca+<2mmol/L （8mg/dl）；（8）血細(xì)胞壓積下降 >10%；（9）BUN 升高 >1.79mmol/L（5mg/dl）（10）堿缺乏 >4mmol/L ；（11）失液量 >6L 。以上指標(biāo)<3個(gè)為輕型， 35個(gè)為重型，死亡率明 顯增加，具備 6 個(gè)以上，死亡率 60100%。 APACHE II評(píng)分 大于等于8分者為重癥胰腺炎。5、嚴(yán)重度評(píng)估：入院評(píng)估：（1）臨床評(píng)估：主要觀察呼吸、心血管和腎臟功能狀態(tài)；（

4、2）體重指數(shù)：>30kg/m2有一定 危險(xiǎn)性，>40kg/m2危險(xiǎn)性更高；（3）胸部：有無(wú)胸腔 積液；（4）增強(qiáng)CT:是否有30%胰腺組織出現(xiàn)血液灌注不良；(5) APACHE U評(píng)分：是否>8 (6)是否 存在器官衰竭。24 小時(shí)評(píng)估：( 1)臨床評(píng)估；( 2) Glasgow 評(píng)分； ( 3) CRP>150ml/L；( 4)有否器官衰竭。48 小時(shí)評(píng)估：( 1)臨床評(píng)估；( 2) Glasgow 評(píng)分； ( 3) CRP；( 4)有否器官衰竭?！咎幚怼恳?、非手術(shù)治療1、進(jìn)入 ICU 給予各項(xiàng)生命體征嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，重點(diǎn) 監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)、 呼吸功能、 腎功能、水電酸堿平衡

5、、 出入量、出凝血功能等。2、糾正水電酸堿代謝紊亂， 及時(shí)有效容量復(fù)蘇 (常 用膠體如鮮血、血漿、代血漿、白蛋白和晶體液如平 衡液、生理鹽水) ，此項(xiàng)在治療初期為關(guān)鍵措施。3、止痛 度冷丁 50100mg,肌注，忌用嗎啡 4、特殊治療，抑制或減少胰液分泌。（1）禁食、胃腸減壓；（2）應(yīng)用抑制胰腺分泌藥物如膽堿能受體阻斷劑654-2,最大用至1000mg/d; 、二、三代H2受體阻 斷劑；生長(zhǎng)抑素如施他寧：250ug,靜注，隨后250ug/h 靜滴，療程視病情而定；善寧：0.30.6mg/d,分次或 持續(xù)靜脈泵入；蛋白酶抑制劑如抑肽酶：早用、大劑量，第一天5萬(wàn)u/h，總量1025萬(wàn)u，隨后12萬(wàn)

6、 u/h,療程12周；加貝脂：300mg,靜滴qd >3d,隨 后100mg/d>710天；細(xì)胞毒性藥物如5-Fu、6-MP （上 述各種特殊藥物治療對(duì) SAP 并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率 的影響，目前尚無(wú)最后結(jié)論） 。5、抗生素治療 可選用碳青酶烯類、環(huán)丙沙星、 氧氟沙星、滅滴靈等。6、腹腔灌洗 全腹灌洗、 局部灌洗、 經(jīng)腹腔鏡灌 洗，可減少胰酶和毒素的吸收，應(yīng)用時(shí)機(jī)、療程長(zhǎng)短 及療效，目前各家報(bào)道不一。7、其他治療： 中藥 生大黃粉有一定療效， 尤其 對(duì)腹脹、胃腸道出血病人，劑量：320g/次，q8h 口服； 血液濾過(guò)治療有積極意義和肯定療效。8、營(yíng)養(yǎng)支持 使用原則：腸道功能未恢復(fù)時(shí)

7、 -腸外營(yíng)養(yǎng)；而在腸道可用時(shí) - 應(yīng)全部或部分采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。目前在歐洲更趨向于對(duì) SAP病人早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，一般在病程的 4天左右，經(jīng) 鼻或內(nèi)鏡或手術(shù)放置空腸導(dǎo)管 （距屈氏韌帶以下 20cm 以上，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物濃度大致為1kca/ml）。使用方法：（1）早期：熱量 20kcal/kg/d，糖：脂=5： 5,氮 量 0.2g/kg/d；（2）進(jìn)展期：熱量 2530kcal/kg/d,糖：脂=6： 4，氮量0.20.3g/d;此期應(yīng)腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)結(jié)合應(yīng)用，以腸外營(yíng)養(yǎng)為主；(3) 恢復(fù)期：熱量 3035kcal/kg/d,糖：脂=6:4,氮量0.20.3g/d，此期營(yíng)養(yǎng)劑應(yīng)主要從腸道給予；以上三期中均可

8、適當(dāng)補(bǔ)充谷氨酰胺、胰島素、生長(zhǎng)激 素等。(4) 根據(jù)Ranson指標(biāo)調(diào)整：Ranson指標(biāo)7項(xiàng),腸外營(yíng)養(yǎng)維持2月以上；Ranson指標(biāo)56項(xiàng)，維持一 月左右；Ranson指標(biāo)4項(xiàng)；可轉(zhuǎn)為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。二、內(nèi)鏡治療主要用于膽源性胰腺炎的治療。 如緊急 Oddi 氏括 約肌切開(kāi)術(shù)、取出梗阻的膽石、降低膽胰管的壓力。三、手術(shù)治療1、目前選擇手術(shù)時(shí)機(jī)的原則是： 個(gè)體化治療與病 情發(fā)展相結(jié)合；發(fā)病一周內(nèi)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征；有明 確手術(shù)指征者， 應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)； 避免入院 12 小時(shí)內(nèi) 急診手術(shù)。2、手術(shù)指征：（1）梗阻性膽源性胰腺炎；（2）胰 腺壞死繼發(fā)嚴(yán)重腹腔感染； （ 3）胰周膿腫或假囊腫； （4）診斷未定，疑有腸壞死、 腸穿孔或外傷急腹癥胰 腺外傷者；（5）腹壓持續(xù)大于35mmHg,應(yīng)及