手外傷患者康復(fù)

1、手外傷患者康復(fù)手外傷患者康復(fù)第一小組第一小組病例病例 1.1.病史簡(jiǎn)介病史簡(jiǎn)介 患者，女，患者，女，2020歲，因玻璃切割傷，歲，因玻璃切割傷，致右腕部開(kāi)放性損傷，在外院手外科急診處理，致右腕部開(kāi)放性損傷，在外院手外科急診處理，給予清創(chuàng)縫合術(shù)，術(shù)后用屈腕位石膏托外固定。給予清創(chuàng)縫合術(shù)，術(shù)后用屈腕位石膏托外固定。手術(shù)后第手術(shù)后第2 2天轉(zhuǎn)入上海瑞金醫(yī)院康復(fù)科進(jìn)行康復(fù)處天轉(zhuǎn)入上海瑞金醫(yī)院康復(fù)科進(jìn)行康復(fù)處理。理。2.2.入院診斷入院診斷: : 患者術(shù)后第患者術(shù)后第2 2天轉(zhuǎn)入時(shí)的診斷為右腕天轉(zhuǎn)入時(shí)的診斷為右腕切割傷切割傷: :掌長(zhǎng)肌腱斷裂；掌長(zhǎng)肌腱斷裂；屈指淺肌腱斷裂屈指淺肌腱斷裂; ;指深肌腱斷裂

2、指深肌腱斷裂; ;屈拇長(zhǎng)肌腱斷裂；屈拇長(zhǎng)肌腱斷裂；正中神經(jīng)斷正中神經(jīng)斷裂。裂。病例病例3.3.手術(shù)經(jīng)過(guò)：在臂叢神經(jīng)麻醉下，分別修復(fù)屈指淺、深肌手術(shù)經(jīng)過(guò)：在臂叢神經(jīng)麻醉下，分別修復(fù)屈指淺、深肌腱，屈拇長(zhǎng)肌腱、掌長(zhǎng)肌腱和正中神經(jīng)。術(shù)后傷口用無(wú)菌腱，屈拇長(zhǎng)肌腱、掌長(zhǎng)肌腱和正中神經(jīng)。術(shù)后傷口用無(wú)菌敷料包扎，并用石膏托屈腕位固定。敷料包扎，并用石膏托屈腕位固定。4.4.檢查評(píng)定檢查評(píng)定 患者神志清晰，全身情況平穩(wěn)。右前臂、手患者神志清晰，全身情況平穩(wěn)。右前臂、手腫脹橈動(dòng)脈搏動(dòng)觸及，拇、示、中指和環(huán)指撓側(cè)半皮膚感腫脹橈動(dòng)脈搏動(dòng)觸及，拇、示、中指和環(huán)指撓側(cè)半皮膚感覺(jué)喪失。覺(jué)喪失。請(qǐng)問(wèn)：請(qǐng)問(wèn)：1.1.患者需要

3、進(jìn)行哪些康復(fù)評(píng)定？評(píng)定中的注意事項(xiàng)患者需要進(jìn)行哪些康復(fù)評(píng)定？評(píng)定中的注意事項(xiàng)有哪些？有哪些？ 2.2.請(qǐng)為患者制定一套康復(fù)治療方案請(qǐng)為患者制定一套康復(fù)治療方案。石膏固定時(shí)的康復(fù)評(píng)定一般評(píng)定：一般評(píng)定： 1 1、望診：與健側(cè)對(duì)比，皮膚顏色因做過(guò)手術(shù)蒼白，、望診：與健側(cè)對(duì)比，皮膚顏色因做過(guò)手術(shù)蒼白，紋理不清楚表示有腫脹、無(wú)傷口、無(wú)瘢痕、無(wú)潰瘍、手紋理不清楚表示有腫脹、無(wú)傷口、無(wú)瘢痕、無(wú)潰瘍、手處于石膏固定位所以對(duì)手的姿勢(shì)和畸形待石膏拆除后進(jìn)處于石膏固定位所以對(duì)手的姿勢(shì)和畸形待石膏拆除后進(jìn)行觀察行觀察 2 2、觸診：與健側(cè)對(duì)比，患側(cè)溫度無(wú)明顯差異、彈、觸診：與健側(cè)對(duì)比，患側(cè)溫度無(wú)明顯差異、彈性稍差、

4、手指的血液循環(huán)良好性稍差、手指的血液循環(huán)良好 3 3、動(dòng)診：對(duì)手部關(guān)節(jié)活動(dòng)度的檢查，在下面的評(píng)、動(dòng)診：對(duì)手部關(guān)節(jié)活動(dòng)度的檢查，在下面的評(píng)定中進(jìn)行定中進(jìn)行 4 4、量診：肢體的周徑、長(zhǎng)度、體積待石膏拆除后、量診：肢體的周徑、長(zhǎng)度、體積待石膏拆除后進(jìn)行評(píng)定進(jìn)行評(píng)定 石膏固定時(shí)的康復(fù)評(píng)定1 1、疼痛的評(píng)定：采用、疼痛的評(píng)定：采用VASVAS，80mm, 80mm, 較疼痛較疼痛2 2、手關(guān)節(jié)活動(dòng)度的評(píng)定：、手關(guān)節(jié)活動(dòng)度的評(píng)定： 四指：近端指間關(guān)節(jié)活動(dòng)受限四指：近端指間關(guān)節(jié)活動(dòng)受限 遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)活動(dòng)受限遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)活動(dòng)受限 拇指：拇指指間關(guān)節(jié)屈曲受拇指：拇指指間關(guān)節(jié)屈曲受限限3 3、手的感覺(jué)功能評(píng)定：

5、拇、示、中指和環(huán)指橈側(cè)半、手的感覺(jué)功能評(píng)定：拇、示、中指和環(huán)指橈側(cè)半皮膚感覺(jué)喪失皮膚感覺(jué)喪失4 4、日常生活活動(dòng)能力的評(píng)定：采用、日常生活活動(dòng)能力的評(píng)定：采用BarthelBarthel指數(shù)評(píng)定，指數(shù)評(píng)定，為為7575分分5 5、心理評(píng)定：采用漢密爾頓抑郁量表，評(píng)分為、心理評(píng)定：采用漢密爾頓抑郁量表，評(píng)分為1212分，分，中度抑郁中度抑郁石膏固定時(shí)的康復(fù)目標(biāo)1 1、控制水腫、預(yù)防感染、控制水腫、預(yù)防感染2 2、促進(jìn)傷口愈合、促進(jìn)傷口愈合3 3、預(yù)防制動(dòng)引起的軟組織粘連、攣縮、預(yù)防制動(dòng)引起的軟組織粘連、攣縮4 4、恢復(fù)手的感覺(jué)、恢復(fù)手的感覺(jué)5 5、預(yù)防并發(fā)癥、預(yù)防并發(fā)癥石膏固定時(shí)的康復(fù)方案1 1

6、、為了控制水腫，采用患肢抬高、向心性按摩等方法、為了控制水腫，采用患肢抬高、向心性按摩等方法2 2、藥物治療可緩解疼痛、促進(jìn)傷口愈合、服用消炎藥，、藥物治療可緩解疼痛、促進(jìn)傷口愈合、服用消炎藥，可防止感染可防止感染3 3、超短波治療：采用無(wú)熱量，對(duì)置法，、超短波治療：采用無(wú)熱量，對(duì)置法，10min/10min/次，一次，一日日2 2次，次，20 20 次為一個(gè)療程，有利于肉芽組織生長(zhǎng)，加速傷口次為一個(gè)療程，有利于肉芽組織生長(zhǎng)，加速傷口愈合愈合4 4、彈力指套、彈力指套: :讓患者戴讓患者戴 彈力指套，消除各個(gè)手指的腫彈力指套，消除各個(gè)手指的腫脹脹石膏拆除后的康復(fù)評(píng)定一般評(píng)定一般評(píng)定 1 1、望

7、診：與健側(cè)對(duì)比，皮膚顏色因做過(guò)手術(shù)蒼白，、望診：與健側(cè)對(duì)比，皮膚顏色因做過(guò)手術(shù)蒼白，紋理清楚表示無(wú)腫脹、傷口、瘢痕、無(wú)潰瘍、石膏拆除紋理清楚表示無(wú)腫脹、傷口、瘢痕、無(wú)潰瘍、石膏拆除后觀察手部肌肉有萎縮，無(wú)后觀察手部肌肉有萎縮，無(wú)“猿手猿手”畸形，但手指有輕畸形，但手指有輕度的屈曲畸形度的屈曲畸形 2 2、觸診：與健側(cè)對(duì)比，患側(cè)溫度無(wú)明顯差異、觸診：與健側(cè)對(duì)比，患側(cè)溫度無(wú)明顯差異、彈性差彈性差 3 3、動(dòng)診：對(duì)手部關(guān)節(jié)活動(dòng)度的檢查，關(guān)節(jié)活動(dòng)、動(dòng)診：對(duì)手部關(guān)節(jié)活動(dòng)度的檢查，關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限度受限 4 4、量診：于健側(cè)對(duì)比，肢體的周徑變小、長(zhǎng)度、量診：于健側(cè)對(duì)比，肢體的周徑變小、長(zhǎng)度正常、體積縮小正常

8、、體積縮小 石膏拆除后的康復(fù)評(píng)定1 1、疼痛評(píng)定：采用、疼痛評(píng)定：采用VASVAS，患者評(píng)分為，患者評(píng)分為30mm30mm，輕微疼痛，輕微疼痛2 2、關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定：拇指四指的屈曲關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限、關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定：拇指四指的屈曲關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限3 3、神經(jīng)干的叩擊試驗(yàn)：陽(yáng)性，表明神經(jīng)正在逐漸恢復(fù)、神經(jīng)干的叩擊試驗(yàn)：陽(yáng)性，表明神經(jīng)正在逐漸恢復(fù)4 4、周圍神經(jīng)電生理評(píng)定：針對(duì)病人進(jìn)行了、周圍神經(jīng)電生理評(píng)定：針對(duì)病人進(jìn)行了SEPSEP檢查，表明神經(jīng)再檢查，表明神經(jīng)再生狀況良好生狀況良好5 5、橈骨膜反射、橈骨膜反射: :減弱減弱6 6、感覺(jué)功能的評(píng)定：淺感覺(jué)正常、深感覺(jué)障礙、復(fù)合感覺(jué)障礙、感覺(jué)功能的評(píng)定

9、：淺感覺(jué)正常、深感覺(jué)障礙、復(fù)合感覺(jué)障礙 振動(dòng)覺(jué)評(píng)定：患者振動(dòng)覺(jué)異常，不能感覺(jué)到音叉的振動(dòng)振動(dòng)覺(jué)評(píng)定：患者振動(dòng)覺(jué)異常，不能感覺(jué)到音叉的振動(dòng) 兩點(diǎn)分辨試驗(yàn)：患者在拇、示、中指和環(huán)指橈側(cè)半皮膚對(duì)兩兩點(diǎn)分辨試驗(yàn)：患者在拇、示、中指和環(huán)指橈側(cè)半皮膚對(duì)兩點(diǎn)的刺激沒(méi)有任何感覺(jué)。點(diǎn)的刺激沒(méi)有任何感覺(jué)。 觸覺(jué)識(shí)別觸覺(jué)識(shí)別 的評(píng)定：的評(píng)定： 運(yùn)用運(yùn)用MobergMoberg拾物試驗(yàn)，患者在閉目下無(wú)法完成該試驗(yàn)。拾物試驗(yàn)，患者在閉目下無(wú)法完成該試驗(yàn)。石膏拆除后的康復(fù)評(píng)定7 7、肌力評(píng)定、肌力評(píng)定 : : 該患者肌肉萎縮，肌力下降該患者肌肉萎縮，肌力下降 8 8、握力及手指捏力：、握力及手指捏力： 握力和手指捏力小于

10、正常值握力和手指捏力小于正常值9 9、手整體功能的評(píng)定：、手整體功能的評(píng)定： 1 1）JebsenJebsen手功能評(píng)定：患者完成手功能評(píng)定：患者完成7 7個(gè)任務(wù)的時(shí)間比參考值個(gè)任務(wù)的時(shí)間比參考值長(zhǎng)長(zhǎng) 2 2）明尼蘇達(dá)操作等級(jí)測(cè)試：操作速度較健側(cè)慢、準(zhǔn)確性）明尼蘇達(dá)操作等級(jí)測(cè)試：操作速度較健側(cè)慢、準(zhǔn)確性稍差稍差 3 3）9 9孔插板試驗(yàn)孔插板試驗(yàn) ：與健側(cè)作對(duì)比，明顯比健側(cè)慢：與健側(cè)作對(duì)比，明顯比健側(cè)慢1010、日常生活活動(dòng)能力、日常生活活動(dòng)能力 : :日常生活活動(dòng)能力的評(píng)定：采用日常生活活動(dòng)能力的評(píng)定：采用BarthelBarthel指數(shù)評(píng)定，為指數(shù)評(píng)定，為9595分分1111、心理評(píng)定：采

11、用、心理評(píng)定：采用漢密爾頓焦慮量表漢密爾頓焦慮量表得得1 11 1分，患者存在輕分，患者存在輕微焦慮微焦慮康復(fù)目標(biāo)及原則康復(fù)目標(biāo)及原則近期目標(biāo)：近期目標(biāo)： 1 1、軟化瘢痕、松解粘連、軟化瘢痕、松解粘連 2 2、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度 3 3、增加肌力，防止萎縮的肌肉進(jìn)一、增加肌力，防止萎縮的肌肉進(jìn)一步萎縮步萎縮 4 4、提高肌腱的抗張力，改善感覺(jué)功、提高肌腱的抗張力，改善感覺(jué)功能。能。 5 5、應(yīng)盡早活動(dòng)，并進(jìn)行感覺(jué)再訓(xùn)練、應(yīng)盡早活動(dòng)，并進(jìn)行感覺(jué)再訓(xùn)練 遠(yuǎn)期目標(biāo)：遠(yuǎn)期目標(biāo)： 1 1、 手功能基本恢復(fù)正常手功能基本恢復(fù)正常 2 2、恢復(fù)手的靈巧性及協(xié)調(diào)能力、恢復(fù)手的靈巧性及協(xié)調(diào)能力 3

12、 3、 重返工作崗位和社會(huì)重返工作崗位和社會(huì)原則：遵循時(shí)間由短到長(zhǎng)、次數(shù)由少到多、強(qiáng)度由弱到強(qiáng)循序原則：遵循時(shí)間由短到長(zhǎng)、次數(shù)由少到多、強(qiáng)度由弱到強(qiáng)循序 漸進(jìn)、因人而異的原則漸進(jìn)、因人而異的原則拆石膏后拆石膏后（3周后）的康復(fù)治療的康復(fù)治療1 1、軟化瘢痕：采用理療中的蠟療、超聲波治療、中頻電療的方、軟化瘢痕：采用理療中的蠟療、超聲波治療、中頻電療的方 法，對(duì)神經(jīng)的生長(zhǎng)有一定的促進(jìn)作用法，對(duì)神經(jīng)的生長(zhǎng)有一定的促進(jìn)作用2 2、持續(xù)性被動(dòng)活動(dòng)：對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)性的被動(dòng)活動(dòng)，防止肌肉、持續(xù)性被動(dòng)活動(dòng)：對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)性的被動(dòng)活動(dòng)，防止肌肉進(jìn)一步萎縮進(jìn)一步萎縮3 3、 3 3周后拆除石膏，在護(hù)腕和橡皮帶保

13、護(hù)下活動(dòng)，做主動(dòng)屈伸周后拆除石膏，在護(hù)腕和橡皮帶保護(hù)下活動(dòng)，做主動(dòng)屈伸動(dòng)作。動(dòng)作。4545周，腕關(guān)節(jié)固定，掌指和指間關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸。待日后周，腕關(guān)節(jié)固定，掌指和指間關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸。待日后逐漸恢復(fù)后可以不固定腕關(guān)節(jié)，而進(jìn)行腕關(guān)節(jié)的各個(gè)方向的活動(dòng)逐漸恢復(fù)后可以不固定腕關(guān)節(jié)，而進(jìn)行腕關(guān)節(jié)的各個(gè)方向的活動(dòng)4 4、關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)：運(yùn)用麥特蘭德手法的、關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)：運(yùn)用麥特蘭德手法的、級(jí)，恢復(fù)關(guān)節(jié)的活級(jí)，恢復(fù)關(guān)節(jié)的活動(dòng)度動(dòng)度5 5、感覺(jué)障礙的恢復(fù)：進(jìn)行定位覺(jué)訓(xùn)練、辨別覺(jué)訓(xùn)練、有運(yùn)動(dòng)參、感覺(jué)障礙的恢復(fù)：進(jìn)行定位覺(jué)訓(xùn)練、辨別覺(jué)訓(xùn)練、有運(yùn)動(dòng)參與的感覺(jué)訓(xùn)練、脫敏訓(xùn)練等方法與的感覺(jué)訓(xùn)練、脫敏訓(xùn)練等方法拆石膏后拆石膏后（3周后）的康復(fù)治療的康復(fù)治療6 6、作業(yè)治療：有目的、有選擇的作業(yè)活動(dòng)，如捏橡皮泥、作業(yè)治療：有目的、有選擇的作業(yè)活動(dòng)，如捏橡皮泥、9 9孔插孔插 板、拉彈力帶等作業(yè)活動(dòng)，鍛煉患手板、拉彈力帶等作業(yè)活動(dòng)，鍛煉患手的靈