骨質(zhì)疏松案例-SOAP門診教學病例

1、二、更年期婦女骨質(zhì)疏松癥案例【案例摘要】田女士，50歲，已婚，大學本科學歷，干部。（一）主觀資料（S）腰背疼痛2年，加重1月?；颊呓鼉赡旮醒程弁疵黠@，以彎腰和下蹲時加劇，近一月腰背疼痛加重，即來社區(qū)衛(wèi)生服務機構婦女保健科就診。既往3年前因子宮肌瘤、卵巢囊腫行子宮加雙附件切除術，術前月經(jīng)無異常，術后曾間斷服用“利維愛”半年，后自行停藥。1年前滑倒后腕部骨折，后治愈，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無遺傳病及傳染病史。家庭經(jīng)濟收入穩(wěn)定，夫妻關系和睦。生活習慣：每日飲咖啡一杯（約200ml），每日喝牛奶250ml，每周運動<3次。（二）客觀資料（O）1.體格檢查T:36.3，P:96次/分，R:

2、18次/分，BP:110/70mmHg。身高162cm（原來164cm），體重54kg，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清楚，自主體位，查體合作。心肺未聞及異常，腹軟，肝脾未及，無壓痛及反跳痛。四肢關節(jié)無紅腫及變形，脊椎無畸形，無壓痛及叩擊痛。2.輔助檢查一月前在外院體檢，血鈣、血磷無異常。雙光能X線骨密度檢查（DXA）：L1-L4骨密度 T-2.7（即低于正常2.7個標準差）。X攝片無明顯異常。（三）問題評估（A）1.目前診斷嚴重骨質(zhì)疏松癥2.目前存在的健康問題危險因素：絕經(jīng)后婦女，缺乏運動，喜歡喝咖啡。患者1年前滑倒后出現(xiàn)腕部骨折，提示已經(jīng)有骨質(zhì)疏松癥的存在，再次骨折風險明顯增加，要積極控制危險因

3、素，治療骨質(zhì)疏松癥，避免再次骨折的發(fā)生?；颊呓?jīng)濟收入穩(wěn)定，文化水平較高，依從性較好。（四）問題處理計劃（P）1.診斷計劃患者既往有脆性骨折史，DXA檢查T<-2.5，嚴重骨質(zhì)疏松癥診斷明確。如懷疑繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥可酌情選擇性進行以下檢查：血沉、性腺激素、25OHD、1，25（OH）2D、甲狀旁腺激素、尿鈣和磷、甲狀腺功能、腫瘤標志物等。2.治療計劃非藥物干預：加強鍛煉：每周3-5次，每次30分鐘以上，運動方式可以選擇快走、慢跑、跳舞、健身操、游泳等。每日曬太陽30分鐘，因患者尚未退休，不能堅持，故給予維生素D藥物補充。飲食指導：除牛奶外，增加其他富鈣食品的攝入，如豆制品、蝦皮等。戒除不良

4、生活習慣：改變每日飲咖啡的不良生活方式。預防跌倒，避免二次骨折的發(fā)生。藥物治療骨健康補充劑：碳酸鈣D3 600mg口服 qd；維生素D（骨化三醇軟膠囊）0.25ug，口服 qd?？构琴|(zhì)疏松癥治療：阿倫磷酸鈉 70mg，口服 每周一次3.全科醫(yī)生建議 納入社區(qū)規(guī)范化管理，繼續(xù)在社區(qū)衛(wèi)生服務機構隨診?！驹u價】（一）流行狀況和危險因素1.流行狀況：骨質(zhì)疏松癥是一種退化性疾病，隨著年齡增長，患病風險增加。隨人類壽命的延長和社會老年化的到來，骨質(zhì)疏松癥已成為人類重要的健康問題。目前我國60歲以上的人口約1.73億，是世界上老年人口絕對數(shù)量最多的國家。2003-2006年一次全國性大規(guī)模的流行病學調(diào)查顯示

5、，50歲以上以椎體和股骨頸骨密度值為基礎的骨質(zhì)疏松癥總患病率女性為20.7%，男性為14.4%。60歲以上的人群中骨質(zhì)疏松癥的患病率明顯增高，女性尤為突出。按調(diào)查估算全國2006年在50歲以上的人群中約有6944萬人患骨質(zhì)疏松癥，約2億1千萬人存在低骨量現(xiàn)象。估計未來幾十年，中國人髖部骨折率還會明顯增長。女性一生發(fā)生骨質(zhì)疏松癥性骨折的危險性（40%）高于乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌的總和。骨質(zhì)疏松的嚴重后果為發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折(脆性骨折)，即在受到輕微創(chuàng)傷時或日?；顒又屑纯砂l(fā)生的骨折。骨質(zhì)疏松性骨折常見部位是脊柱、髖部、前臂遠端。骨質(zhì)疏松性骨折的危害性很大，導致病殘率和死亡率的增加。如發(fā)生髖部骨

6、折后的1年內(nèi)，死于各種并發(fā)癥者達20%，而存活者中約50%致殘，生活不能自理，生命質(zhì)量明顯下降。而且，骨質(zhì)疏松及其骨折的治療和護理，需要投入巨大的人力和物力，費用昂貴，造成沉重的家庭、社會和經(jīng)濟負擔。2.危險因素（1）不可控的危險因素人種(白種人和黃種人患骨質(zhì)疏松癥的危險高于黑人)、老齡、女性絕經(jīng)、母系家族史。（2）可控的危險因素低體重、性激素低下、吸煙、過度飲酒、飲過多咖啡、體力活動缺乏、飲食中營養(yǎng)失衡、蛋白質(zhì)過多或不足、高鈉飲食、鈣和(或)維生素D缺乏(光照少或攝入少)、有影響骨代謝的疾病和應用影響骨代謝藥物。本病例患者具有女性絕經(jīng)、體力活動缺乏、飲過多咖啡等危險因素。（二）生物醫(yī)學評價1

7、.骨質(zhì)疏松癥臨床表現(xiàn)疼痛、脊柱變形和發(fā)生脆性骨折是骨質(zhì)疏松癥最典型的臨床表現(xiàn)。但許多骨質(zhì)疏松患者早期常無明顯的癥狀，往往在骨折發(fā)生后經(jīng)X線或骨密度檢查時才發(fā)現(xiàn)有骨質(zhì)疏松。（1）疼痛患者可有腰背疼痛或周身骨骼疼痛，負荷增加時疼痛加重或活動受限，嚴重時翻身、起坐及行走有困難。（2）脊柱變形骨質(zhì)疏松嚴重者可有身高縮短和駝背，脊柱畸形和伸展受限。胸椎壓縮性骨折會導致胸廓畸形，影響心肺功能。腰椎骨折可能會改變腹部解剖結構，引起便秘、腹痛、腹脹、食欲減低和過早飽脹感等。（3）骨折脆性骨折是指低能量或非暴力骨折，如日常活動而發(fā)生的骨折為脆性骨折。常見部位為胸、腰椎，髖部、橈尺骨遠端和肱骨近端。其他部位也可發(fā)

8、生骨折。發(fā)生過一次脆性骨折后，再次發(fā)生骨折的風險明顯增加。2.骨質(zhì)疏松癥診斷（1）臨床上用于診斷骨質(zhì)疏松癥的通用標準是：發(fā)生了脆性骨折及/或骨密度低下。脆性骨折：指非外傷或輕微外傷發(fā)生的骨折，這是骨強度下降的明確體現(xiàn)，也是骨質(zhì)疏松癥的最終結果和合并癥。發(fā)生了脆性骨折，臨床上即可診斷骨質(zhì)疏松癥?；诠敲芏葴y定的診斷標準：建議參照世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的診斷標準?；贒XA測定：骨密度值低于同性別、同種族正常成年人骨峰值不足1個標準差屬正常；降低12.5個標準差為骨量低下（骨量減少）；降低程度等于或大于2.5個標準差為骨質(zhì)疏松。符合骨質(zhì)疏松診斷標準同時伴有一處或多處骨折時為嚴重骨質(zhì)疏松（見表:

9、1）。骨密度通常用T-Score（T值）表示，T值=（測定值-骨峰值）/正常成人骨密度標準差。表1：骨質(zhì)疏松癥診斷標準診斷T值正常-1骨量低下-1<T<-2.5骨質(zhì)疏松-2.5嚴重骨質(zhì)疏松-2.5伴有一處或多處骨折3.該患者情況該患者有疼痛、身高縮短等癥狀，DXA提示T<-2.5,曾有骨折病史，診斷嚴重骨質(zhì)疏松診斷明確。 （三）心理社會評價患者因發(fā)生過一次骨折，所以總是擔心再次發(fā)生骨折，同時患者處于更年期，緊張、焦慮情緒明顯，應為患者詳細解釋骨質(zhì)疏松癥和骨質(zhì)疏松癥骨折是可防可治的，積極治療可以避免二次骨折的發(fā)生，減輕患者的壓力，增強患者預防骨折的信心。同時要告訴患者除了藥物治

10、療外，堅持鍛煉、合理飲食、接觸不良習慣、預防跌倒都是預防二次骨折措施中重要的部分，增加患者的依從性，提高非藥物干預的效果。（四）家庭評價患者文化水平較高，能夠充分理解全科醫(yī)生的治療方案和指導建議，積極配合治療；患者家庭和睦，全科醫(yī)生治療患者同時注意對患者家人進行骨質(zhì)疏松癥相關的健康教育，建議患者家人和患者一起積極采取措施，預防骨質(zhì)疏松癥及骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生。（五） 社會影響和社區(qū)影響骨質(zhì)疏松癥帶來的社會影響巨大，骨質(zhì)疏松癥目前影響著1000萬美國人，每年造成大于150萬人的骨折。骨質(zhì)疏松癥造成巨大的經(jīng)濟負擔，每年直接醫(yī)療費用約170到200億美元。醫(yī)療費用大多數(shù)用于因骨質(zhì)疏松癥造成的急性骨折

11、和骨折康復護理,特別是髖關節(jié)骨折。骨質(zhì)疏松癥的社會負擔,包括了這些直接醫(yī)療費用以及貨幣(如缺失、照顧者時間)和健康狀況不佳造成的非貨幣成本。預計骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率和骨質(zhì)疏松性骨折的數(shù)量也將隨著美國人口的老齡化增長。老年人口的增長對醫(yī)療保險和醫(yī)療補助將造成重大挑戰(zhàn),其中大部分的費用用于骨質(zhì)疏松癥。我國研究顯示，每例髖部骨折的直接花費為每年3萬多元人民幣，這一數(shù)字甚至超出有些家庭的全年收入。（六）預防疾病和健康促進骨質(zhì)疏松癥的預防主要有以下內(nèi)容：1.建立健康檔案：在社區(qū)居民健康檔案的基礎上，增加骨質(zhì)疏松癥管理相關內(nèi)容，為每一位被管理者建立健康檔案2.飲食指導：主要是合理營養(yǎng)，增加食物中的鈣含量，攝

12、取足夠的鈣質(zhì)，減少影響鈣吸收的因素。3.運動指導：適量規(guī)則運動，尤其是負重運動，可以增加骨峰值和減少及延緩骨量丟失。（1）運動的原則個體原則：由于個體的生理狀態(tài)和運動機能差異，選擇適合自己的運動方式。評定原則：每個體在選擇運動方式時應進行評估，除外不適合運動的疾病。（2）運動方式負重運動，抗阻運動。例如：快步走、啞鈴操、舉重、劃船、蹬踏運動等。（3）運動頻率和強度建議負重運動每周4-5次，抗阻運動每周2-3次。強度以每次運動后肌肉有酸脹和疲乏感，休息后次日這種感覺消失為宜。4.跌倒的預防：跌倒是骨質(zhì)疏松癥患者出現(xiàn)骨折的常見誘因，大多數(shù)骨質(zhì)疏松癥患者在受到強外力的作用下會發(fā)生骨折，導致身體機能下

13、降，影響患者的生活質(zhì)量、加重社會負擔，甚至可能導致殘疾、死亡。因此采取防止跌倒的各種措施，預防跌倒的發(fā)生是骨質(zhì)疏松癥非藥物治療的一項重要內(nèi)容。 5. 鈣劑和維生素D補充指導：（1）鈣劑：我國營養(yǎng)學會制定成人每日鈣攝入推薦量800mg（元素鈣量）是獲得理想骨峰值、維護骨骼健康的適宜劑量，如果飲食中鈣供給不足可選用鈣補充劑，絕經(jīng)后婦女和老年人每日鈣攝入推薦量為1000mg。用于治療骨質(zhì)疏松癥時，應與其他藥物聯(lián)合使用。（2）維生素D：有利于鈣在胃腸道的吸收。成年人推薦劑量為200IU（5µg）/d,老年人因缺乏日照以及攝入和吸收障礙常有維生素D缺乏，故推薦劑量為400-800 IU（5&#

14、181;g）/d。維生素D用于治療骨質(zhì)疏松癥時，應與其他藥物聯(lián)合應用。(七)健康照顧的利益和費用、用藥合理性分析檢查和治療藥物是骨質(zhì)疏松癥患者主要的花費，因為骨折以后無論是醫(yī)療花費還是給家庭帶來的壓力都很大，所以從衛(wèi)生經(jīng)濟學角度分析預防遠遠比治療有用。為了避免不必要的花費，檢查和治療要根據(jù)指征進行1.藥物治療適應癥具備以下情況之一者，需考慮抗骨質(zhì)疏松藥物治療：（1）確診骨質(zhì)疏松者（骨密度：T-2.5者），無論是否有過骨折；（2）骨量低下患者（骨密度:-2.5<T值<-1.0（P10）并存在一項以上骨質(zhì)疏松危險因素，無論是否有過骨折；（3）無骨密度測定條件時，具備以下情況之一者，也需

15、考慮藥物治療：-已發(fā)生過脆性骨折-OSTA篩查為高風險-FRAX工具計算出髖部骨折概率3%，或任何重要的骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率20%表2：常用抗骨質(zhì)疏松藥物種類作用機制常用藥物舉例用法注意事項雙膦酸鹽類抑制破骨細胞的功能，從而抑制骨吸阿侖膦酸鈉口服，片劑，70mg，每周一次和10mg，每日一次。空腹服藥，用200-300ml白開水送服，服藥后30分鐘內(nèi)不要平臥、不能進食。胃及十二指腸潰瘍、返流性食道炎者慎用。降鈣素類能抑制破骨細胞的生物活性和減少破骨細胞的數(shù)量，從而阻止骨量丟失并增加骨量鮭魚降鈣素鰻魚降鈣素鼻噴劑：200IU/日，鼻噴注射劑： 50IU/次，皮下或肌肉注射，根據(jù)病情每周 27

16、次。注射劑：20U/次，皮下或肌肉注射，每周 1次。少數(shù)患者可有面部潮紅、惡心等不良反應，偶有過敏現(xiàn)象，可按照藥品說明書的要求確定是否做過敏試驗。雌激素類抑制骨轉(zhuǎn)換阻止骨丟失利維愛口服，片劑，1.25-2.5mg/日。嚴格掌握適應證和禁忌證，絕經(jīng)早期開始用（60 歲以前），使用最低有效劑量，規(guī)范進行定期（每年）安全性檢測，重點是乳腺和子宮。甲狀旁腺激素促進骨形成特立帕肽皮下注射20mg，每天一次用藥一般不超過20個月，主要的副作用有頭暈，注射皮膚局部紅暈，結節(jié)等。選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑類選擇性作用于雌激素的靶器官，與不同形式的雌激素受體結合后，發(fā)生不同的生物效應。雷洛昔芬口服，片劑，60mg，

17、每天一片少數(shù)患者服藥期間會出現(xiàn)潮熱和下肢痙攣癥狀，潮熱癥狀嚴重的圍絕經(jīng)期婦女暫時不宜用。鍶鹽具有抑制骨吸收和促進骨形成的雙重作用雷奈酸鍶口服2g/日睡前服用，最好在進食2小時之后，不宜與鈣和食物同時服用，以免影響藥物吸收。活性維生素 D及其類似物促進骨形成和礦化，并抑制骨吸收骨化三醇口服，0.25-0.5g/日長期使用應注意監(jiān)測血鈣和尿鈣水平維生素 K2可以促進骨形成，并有一定抑制骨吸收的作用。四烯甲萘醌口服 15mg，一日三次飯后服用，少數(shù)病人有胃部不適、腹痛、皮膚瘙癢、水腫和轉(zhuǎn)氨酶暫時性輕度升高。禁忌用于服用華法令的病人。植物雌激素尚無有力的臨床證據(jù)表明目前的植物雌激素制劑對提高骨密度、降

18、低骨折風險等有明確療效。中藥中藥關于改善骨密度、降低骨折風險的大型臨床研究尚缺乏，長期療效和安全性需進一步研究。（八）協(xié)調(diào)性和連續(xù)性照顧 更年期婦女面臨很多問題，隨著絕境年限增加，骨質(zhì)疏松、心血管疾病危險因素發(fā)生率增加，社區(qū)醫(yī)生應該對更年期婦女建立健康檔案，定期隨訪，預防和治療絕經(jīng)相關疾病。該患者納入骨質(zhì)疏松癥社區(qū)規(guī)范化管理，一直在社區(qū)隨診，兩年時間未發(fā)生再次骨折。【案例提示】1.骨質(zhì)疏松癥是絕經(jīng)后婦女常見疾病之一，早期無明顯癥狀，典型癥狀為疼痛、脊柱變形和骨折，初次骨折發(fā)生后，再次骨折風險明顯增加。骨質(zhì)疏松癥患者社區(qū)干預目標是避免初次骨折和再次骨折的發(fā)生。2.本病例特點50歲女性，子宮及雙側附件切除術后3年；腰背疼痛2年，加重1月；1年前有脆性骨折史；DXA骨密度檢查：L1-L4骨密度 T-2.7（即低于正常2.7個標準差）。根據(jù)患者病史和檢查