病歷質(zhì)控制度

1、病歷質(zhì)控制度-標(biāo)準(zhǔn)化文件發(fā)布號：（9456EUATWKMWUBWUNNINNULDDQTYKII病歷質(zhì)量控制制度為規(guī)范我院病歷書寫管理，提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根 據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定、病歷書寫基本規(guī)范、電子病 歷基本規(guī)范、四川省打卬病案暫行規(guī)定的要求，結(jié)合我院實(shí) 際，制定以下制度。一、病歷質(zhì)控責(zé)任1、醫(yī)院建立病歷三級質(zhì)控體系，一級質(zhì)控由科室質(zhì)控組長負(fù)責(zé)， 二級質(zhì)控由科室副主任醫(yī)師（或主治醫(yī)師）負(fù)責(zé)，三級質(zhì)控由醫(yī) 務(wù)科質(zhì)控醫(yī)師負(fù)責(zé)。2、科主任是科室病歷質(zhì)控的第一責(zé)任人；護(hù)士長分管護(hù)理文書質(zhì) 量，并有責(zé)任對科室病歷質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督和提出建議。有資質(zhì)的執(zhí) 業(yè)醫(yī)師和護(hù)士（護(hù)師）是相應(yīng)病歷文書的直接

2、責(zé)任人。3、科主任和護(hù)士長應(yīng)全面把控科室病歷的運(yùn)行情況，把對病歷內(nèi) 容的檢查列為每日工作的內(nèi)容之一，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病歷中存在的問題 并及時(shí)指導(dǎo)修正。對于科內(nèi)病歷存在的問題應(yīng)經(jīng)常組織科內(nèi)醫(yī)護(hù) 人員進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)。4、醫(yī)務(wù)科對運(yùn)行病歷定期或不定期進(jìn)行檢查，檢查情況記錄在 案，作為病歷評比和獎(jiǎng)懲的依據(jù)。5、醫(yī)務(wù)科質(zhì)控醫(yī)師對出院病歷進(jìn)行第三級質(zhì)控，檢查發(fā)現(xiàn)的問題 返回科室修改，并對返修病歷記錄在案，作為對科室病歷評比和 獎(jiǎng)懲的依據(jù)。6、科室應(yīng)建立相應(yīng)的科室病歷質(zhì)控制度，在科內(nèi)開展病歷評比并 實(shí)施獎(jiǎng)懲措施。二、病歷質(zhì)控關(guān)注的要點(diǎn)1、病歷書寫時(shí)限：入院8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄，24小時(shí)內(nèi) 完成入院記錄；病史陳述者

3、24小時(shí)內(nèi)在入院記錄上簽字蓋拇指 印確認(rèn)；2、出院后5個(gè)工作日內(nèi)完成第一、二級病歷質(zhì)控并交到醫(yī)務(wù)科 （質(zhì)控科）。3、患者入院后，急診手術(shù)前應(yīng)有主治醫(yī)師查房記錄，非急診手術(shù) 病歷48小時(shí)內(nèi)完成主治醫(yī)師查房記錄；一周內(nèi)完成（副）主任 醫(yī)師查房記錄；在院期間每周必須一次主治醫(yī)師查房記錄，每兩 周至少一次（副）主任醫(yī)師查房記錄。4、病歷書寫中錯(cuò)別字、標(biāo)點(diǎn)符號運(yùn)用錯(cuò)誤、語句不通順、醫(yī)學(xué)術(shù) 語使用不當(dāng)、自造簡化語、基本格式錯(cuò)誤等一律返回修改。5、雙簽名：各種同意書，必須由病人本人或其授權(quán)委托人簽名 （蓋手指?。?，病歷中醫(yī)生的打印簽名后必須手寫簽名確認(rèn)。6、病歷寫作應(yīng)提高內(nèi)涵，不能千篇一律復(fù)制，查房記錄應(yīng)體

4、現(xiàn)上 級醫(yī)師查房水平，病程記錄應(yīng)記錄病情進(jìn)展、變化、輔助檢查結(jié) 果、病情相關(guān)分析，作何處理措施均應(yīng)詳細(xì)記錄，包括用藥調(diào) 整、調(diào)整原因和藥品名稱。7、七吻合。醫(yī)囑、病程記錄、處方、輔助檢查結(jié)果、治療記錄 （含醫(yī)囑執(zhí)行記錄、手術(shù)記錄、治療記錄等）、票據(jù)和費(fèi)用清單 “七吻合”。8、首頁填寫應(yīng)按照衛(wèi)計(jì)委卬發(fā)的住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī) 范（暫行）和住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2016 版）要求填寫。9、ICD編碼。疾病診斷編碼統(tǒng)一使用ICD-10編碼，手術(shù)和操作編 碼統(tǒng)一使用ICD-9-CM-3o聯(lián)網(wǎng)報(bào)賬病歷的首頁和病歷內(nèi)容中所下 診斷應(yīng)符合ICD-10,手術(shù)和操作名稱應(yīng)符合ICD-9-CM-

5、3o10、術(shù)后應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)及時(shí)計(jì)費(fèi)，計(jì)費(fèi)情況應(yīng)與病情及手術(shù)記錄 相吻合。病人查費(fèi)前和出院前，經(jīng)管醫(yī)生應(yīng)仔細(xì)檢查兩者是否吻 合。醫(yī)保病歷計(jì)費(fèi)應(yīng)按醫(yī)保計(jì)費(fèi)規(guī)則逐條核對無誤?？凇⑵渌环喜v書寫基本規(guī)范的，一律視作錯(cuò)誤。12、在院運(yùn)行病歷使用后應(yīng)及時(shí)歸架；未經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，未出院病 歷運(yùn)行期間不得提供給患方復(fù)印、查閱。病歷上交環(huán)節(jié)應(yīng)登記簽 字，防止遺漏遺失。病歷運(yùn)行期間如有公安、司法、保險(xiǎn)等部門 需復(fù)印或查閱病歷的，應(yīng)按規(guī)定到醫(yī)務(wù)科備案。三、病歷書寫格式參照四川省打印病案暫行規(guī)定，結(jié)合我院實(shí)際統(tǒng)一為：紙張規(guī)格：A4紙，單位重量不低于80g/張。頁面設(shè)置：采用對頁邊距上（頁眉）（裝訂線）：下：左頁邊距：右頁邊距：字符數(shù)與行數(shù)：使用默認(rèn)字符數(shù)，正文每頁30-31行。 字體中文字體：宋體。英文字體：Times New Romano顏色：黑色。字號：病歷內(nèi)容使用五號字；項(xiàng)目標(biāo)題使用五號字加重。四、獎(jiǎng)懲措施1、 醫(yī)務(wù)科對運(yùn)行病歷檢查時(shí)，查出的乙級病歷每份處罰責(zé)任人 200元，丙級病歷每份處罰責(zé)任人300元。檢查標(biāo)準(zhǔn)參照四川 省住院病歷質(zhì)量評審標(biāo)準(zhǔn)單項(xiàng)否決（丙級）項(xiàng)、四川省住院 病歷質(zhì)量評審標(biāo)準(zhǔn)單項(xiàng)否決（乙級）項(xiàng)。此處所指責(zé)任人包括 科主任、護(hù)士長、有資質(zhì)的管床醫(yī)護(hù)人員等相關(guān)人員，處罰人數(shù) 不限于一人。2、 醫(yī)務(wù)科質(zhì)控醫(yī)師在第三級質(zhì)控中查出問題而需返修的病歷，按