湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院82

1、湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨傷科湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨傷科徐無忌徐無忌（一）適用對象（一）適用對象v1、第一診斷為橈骨遠(yuǎn)端骨折(tcd：bgg000骨折病，icd10：s52.501橈骨下端骨折)；v2、行橈骨遠(yuǎn)端骨折閉合手法復(fù)位夾板外固定術(shù)（icd9：79.123前臂骨折閉合性復(fù)位術(shù)伴固定術(shù)）。 橈骨遠(yuǎn)端骨折是指距橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面3cm以內(nèi)的骨折，是臨床上最常見的骨折之一，約占急診骨折病人的1/6 。直接暴力和間接暴力均可造成橈骨遠(yuǎn)端骨折，但多為間接暴力所致。診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華人民共和國行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照臨床診療指南

2、-骨科分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人衛(wèi)版，2009年） 1、病史：有明確外傷史。橈骨遠(yuǎn)端骨折多為間接暴力引起，應(yīng)力作用于橈骨遠(yuǎn)端，使之發(fā)生骨折。身體重力地面反作用力伸直型身體重力地面反作用力屈曲型2、癥狀和體征：腕部劇烈疼痛，腫脹明顯，常波及手背及前臂下段；移位嚴(yán)重者，出現(xiàn)餐叉樣畸形或鍋鏟樣畸形，腕關(guān)節(jié)及前臂旋轉(zhuǎn)活動障礙，手指活動因疼痛而受限；橈骨遠(yuǎn)端壓痛明顯，有縱軸擠壓痛，觸之有骨擦音。尺骨莖突較橈骨莖突向遠(yuǎn)側(cè)突出。 餐叉樣畸形餐叉樣畸形3、輔助檢查： 橈骨遠(yuǎn)端骨折塊向背側(cè)或掌側(cè)移位，骨折端成角，橈骨壓縮嵌插短縮，或可見骨折塊移位合并橈腕關(guān)節(jié)半脫位。伸直型屈曲型疾病分期疾病分期 （1）早期：傷后2

3、周以內(nèi)，可進行手法整復(fù)矯正畸形。 特點：腫脹嚴(yán)重，可能伴有張力性水皰。 （2）中期：傷后2-4周，可考慮麻醉下折骨復(fù)位矯正畸形。 特點：腫脹逐步消退，骨痂生長，斷端較穩(wěn)定。（3）晚期：傷后4周以上，需手術(shù)矯正畸形 特點：成熟骨痂形成，穩(wěn)定性好。 分期 骨折分型骨折分型（1）無移位型：骨折無移位，或可為輕度嵌入骨折，腕關(guān)節(jié)輕度腫脹，無明顯畸形，折端有環(huán)行壓痛，縱軸擠壓痛，前臂旋轉(zhuǎn)功能障礙。 （2）伸直型：遠(yuǎn)端向背側(cè)移位，前臂下端呈“餐叉樣”畸形，腕背側(cè)可捫及骨折遠(yuǎn)端骨突。 （3）屈曲型：遠(yuǎn)折端向掌側(cè)移位，可伴下尺橈關(guān)節(jié)脫位，腕關(guān)節(jié)掌側(cè)可捫及骨折遠(yuǎn)端骨突，畸形與伸直型相反。 （4）半脫位型：橈骨遠(yuǎn)

4、端背側(cè)或掌側(cè)緣骨折，合并腕關(guān)節(jié)半脫位，腕關(guān)節(jié)腫脹，畸形呈半脫位，腕橫徑增寬。 分型 v參照國家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點?？茦锕沁h(yuǎn)端骨折診療方案1、診斷明確，第一診斷為橈骨遠(yuǎn)端骨折；2、患者適合并接受中醫(yī)治療。治療方案的選擇及依據(jù)治療方案的選擇及依據(jù) v標(biāo)準(zhǔn)住院日標(biāo)準(zhǔn)住院日14天天進入路徑標(biāo)準(zhǔn)進入路徑標(biāo)準(zhǔn)1、第一診斷必須符合編碼tcd：bgg000、icd10：s52.501的橈骨遠(yuǎn)端骨折； 2、外傷引起的單純性、新鮮閉合橈骨遠(yuǎn)端骨折，有閉合復(fù)位外固定適應(yīng)證；3、除外以下情況： v（1）橈骨遠(yuǎn)端骨折無移位者；v（2）并發(fā)血管神經(jīng)損傷者；v（2）局部腫脹嚴(yán)重者；v（4）患處嚴(yán)重皮膚疾病者；v（5

5、）合并其他無法耐受閉合復(fù)位外固定治療的疾?。ㄈ鐕?yán)重心腦血管疾病、癲癇）等。 4、需住院治療者； 5、當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。6、患者同意接受閉合復(fù)位、外固定治療。進入路徑標(biāo)準(zhǔn)進入路徑標(biāo)準(zhǔn)收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈特點；觀察其動態(tài)變化。中醫(yī)證候?qū)W觀察中醫(yī)證候?qū)W觀察v必須的檢查項目（1）血常規(guī)（2）尿常規(guī)（3）凝血功能（4）肝腎功能（5）心電圖（6）胸透或胸部照片（7）x線片檢查入院檢查項目入院檢查項目 v選做的檢查項目（1）ct（2）mr（3）骨密度手法復(fù)位夾板固定治療手法復(fù)位夾板固定治療 入院后盡快行手

6、法復(fù)位、夾板外固定術(shù)治療入院后盡快行手法復(fù)位、夾板外固定術(shù)治療麻醉方法：局部麻醉或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉；病情許可也可不采用麻醉；治療方法：閉合手法復(fù)位、夾板外固定。1、伸直型橈骨遠(yuǎn)端骨折、伸直型橈骨遠(yuǎn)端骨折 整復(fù)方法（以右側(cè)為例）：患者取坐位，助手立于患者背后，固定患者軀干及患肢肘部，患肢前伸，前臂放中立位，術(shù)者左手反握患部近端，拇指按壓骨折近端，右手虎口按壓骨折遠(yuǎn)端橈側(cè)，拇指壓住骨折遠(yuǎn)端背側(cè)，雙手對抗徐徐拔伸后，虎口下壓以糾正骨折端橈偏移位，再在牽引下，右拇指推壓骨折遠(yuǎn)端，左拇指推頂骨折近端，右手用勁使患肢腕關(guān)節(jié)屈曲，使背側(cè)移位糾正，再以右手食指壓位骨折近端，牽引下松開左手，徐徐使患肢旋后，進行

7、固定。 牽引，糾正重疊移位捺正，糾正側(cè)方移位掌屈，糾正前后移位尺偏，糾正尺傾角（2）固定方法：骨折復(fù)位滿意后，遠(yuǎn)端背側(cè)、橈側(cè)，近端掌側(cè)、尺側(cè)放置壓墊，然后在患肢掌、背、尺、橈側(cè)放置杉樹皮夾板，夾板近端達肘橫紋下二指，橈側(cè)塊達第一掌指關(guān)節(jié)，尺、掌側(cè)塊平腕橫紋。夾板間均留有1cm間隙，采用續(xù)增包扎法固定夾板。使腕關(guān)節(jié)掌屈15 30 ，患肢屈肘90 ，掌心朝上，用三角巾懸掛于胸前。3周內(nèi)每周攝片、換繃，以觀察骨位，防止骨折再次移位，固定46周。 夾板正面 夾板反面 背側(cè)夾板放置 掌側(cè)夾板放置 尺側(cè)夾板放置 橈側(cè)夾板放置 屈曲型橈骨遠(yuǎn)端骨折屈曲型橈骨遠(yuǎn)端骨折 （1）整復(fù)方法（以右側(cè)為例）：患者取坐位，

8、患肘伸直，前臂旋后，掌心向上。術(shù)者一手握住患肢的拇指，另一手握住其余四指，助手握住患者肘部，行對抗?fàn)恳?。然后術(shù)者左手握住患肢前臂，右手食指頂住骨折近端，拇指將骨折遠(yuǎn)端向尺側(cè)按壓，以糾正橈側(cè)移位。最后術(shù)者雙手食指頂住骨折近端，雙拇指將橈骨遠(yuǎn)端大力向背側(cè)按壓，以糾正掌側(cè)移位，注意術(shù)者在完成這一整復(fù)的過程中，其右手始終保持著牽拉的力量。 （2）固定方法：骨折復(fù)位滿意后，放置壓墊，然后在患肢掌、背、尺、橈側(cè)放置杉樹皮夾板，夾板近端達肘橫紋下二指，遠(yuǎn)端掌側(cè)塊達掌指關(guān)節(jié)，橈側(cè)塊達第一掌指關(guān)節(jié)，尺、背側(cè)塊平腕橫紋，夾板間均留有1cm間隙。手掌根部及手掌中放置棉墊，用橡皮膏膠帶螺旋粘貼固定夾板，外用繃帶包扎固

9、定。使腕背伸1530 ，患肢屈肘90 ，掌心朝上，用三角巾懸掛于胸前， 3周內(nèi)每周攝片、換繃，以觀察骨位，防止骨折再次移位，固定46周。 3、半脫位型橈骨遠(yuǎn)端骨折、半脫位型橈骨遠(yuǎn)端骨折 （1）整復(fù)方法：背側(cè)半脫位：助手握住肘部，術(shù)者握住腕部拔伸牽引后，術(shù)者一手維持牽引，一手用掌部環(huán)握患者腕部近端，用拇指將遠(yuǎn)端骨折塊及脫位部向掌側(cè)推擠復(fù)位，牽引下徐徐將腕關(guān)節(jié)掌屈，使伸肌腱緊張，防止復(fù)位的骨折片移位。掌側(cè)半脫位：手法與背側(cè)脫位型相反。 （2）固定方法：背側(cè)半脫位：同伸直型橈骨遠(yuǎn)端骨折。掌側(cè)半脫位：同屈曲型橈骨遠(yuǎn)端骨折。固定時間46周左右。 注意事項： 1、整復(fù)前,術(shù)者與助手均要手摸傷處,閱讀正側(cè)位

10、線片,全面了解骨折移位、成角、粉碎骨塊的位置、斷端嵌插短縮及下尺橈關(guān)節(jié)有無分離等情況,做到手摸心會,法從手出,制定整復(fù)計劃,做到手法整復(fù)時動作協(xié)調(diào)一致。麻醉效果要好,有利于骨折整復(fù)和減輕病人痛苦,特別是前臂肌肉發(fā)達者更要如此。 2、牽引的力量要柔和持久,用力由小到大,嵌插重疊糾正后再施以其他手法,否則易造成掌側(cè)嵌插、復(fù)位不成功、骨片進一步碎裂致骨折端不穩(wěn)定,在折頂時牽引力量要適當(dāng)減小。 3、整復(fù)粉碎骨折時牽引力量要柔和,利用軟組織鉸鏈的原理使骨折碎片在間接拉力下逐漸回復(fù)原位。再使用扣擠手法使骨折片間進一步復(fù)位,接觸緊密。復(fù)位后輕輕搖擺腕關(guān)節(jié),可以使粉碎的關(guān)節(jié)面光滑平整。順骨舒筋手法是必不可少的

11、,利于骨折端穩(wěn)定和功能康復(fù),體現(xiàn)筋骨并重的原則。 1、必須復(fù)查的項目：復(fù)位后x線片；2、辨證運用中藥制劑（根據(jù)骨折三期中藥內(nèi)服、外用辨證施治，早期以活血化瘀、消腫止痛為主治療）； 3、指導(dǎo)患者進行功能鍛煉。術(shù)后住院日術(shù)后住院日13天天 藥物治療藥物治療 1、外治：外敷膏劑、散劑、水劑等。 早期可用活血化瘀、消腫止痛制劑，如金黃散、桅黃止痛散，三七散、活血接骨膏等 2、內(nèi)服：根據(jù)骨折三期辨證施治。 骨折初期：活血化瘀、消腫止痛治療，桃紅四物湯加減。 早期：傷后12周內(nèi)，可進行手法整復(fù)治療，但初期常腫脹嚴(yán)重，可伴有張力性水泡。 康復(fù)治療康復(fù)治療 1、功能鍛煉： 方法：在復(fù)位固定后當(dāng)天或手術(shù)處理后次

12、日，老人應(yīng)該開始做肱二頭肌、肱三頭肌等張收縮練習(xí)，防止肌腱粘連和肌萎縮?；贾垂潭P(guān)節(jié)的活動，包括肩部懸掛位擺動練習(xí)和肘關(guān)節(jié)主動屈伸練習(xí)。23天后做手部關(guān)節(jié)主動運動，手指屈伸，并逐漸增加運動幅度及用力程度。2、物理治療 可輔以局部紅外線、中藥離子導(dǎo)入、通烙寶（外傷散）、消瘀通絡(luò)熏條、及骨折治療儀理療，促進深部淤血吸收，使局部腫脹早日消退，為日后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)創(chuàng)造條件，并減少日后關(guān)節(jié)的殘留隱痛。 護理護理 （1）心理護理：老年患者顧慮多，對預(yù)后缺乏信心，對治療反應(yīng)消極，護理應(yīng)重點從心理上解除顧慮，與患者建立融洽友好的關(guān)系，取得患者的信任，使其積極配合治療。 （2）生活護理：給予安靜舒適的環(huán)境，保證

13、其充足的睡眠，給予易消化食物。 （3）外固定后護理：置患肢于治療體位，保持有效的外固定，觀察患肢手指的血液循環(huán)，發(fā)現(xiàn)局部出現(xiàn)異常疼痛及腫脹及時報告醫(yī)生，冬天應(yīng)注意患肢末節(jié)的保暖。飲食療法飲食療法 由于骨折部位瘀血腫脹，經(jīng)絡(luò)不通，氣血阻滯，此期需注意活血化瘀，行氣消散?；颊吖钦鄄课惶弁?，食欲及胃腸功能均有所降低，因此飲食應(yīng)以清淡開胃、易消化、易吸收的食物為主，如蔬菜、蛋類、豆制品、水果、魚湯、瘦肉等，制作以清蒸燉熬為主，避免煎炸炒燴的酸辣、燥熱、油膩之食品。尤不可過早施以肥膩滋補之品，如骨頭湯、肥雞、燉水魚等，否則瘀血積滯，難以消散，必致拖延病程，使骨痂生長遲緩，影響日后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。 食療方

14、：三七10克，當(dāng)歸10克，肉鴿1只，共燉熟爛，湯肉并進，每日1次，連續(xù)710天。 并發(fā)癥的防治并發(fā)癥的防治 1壓迫性潰瘍 多由于夾板位置移動未及時調(diào)整、使用扎帶過緊、或者加壓墊放置位置不正確造成。骨折早期腫脹未達到頂峰，骨突處壓迫不明顯，腫脹加劇時骨突處壓迫明顯，要求襯墊質(zhì)地柔軟、吸水、散熱，厚度適中，過厚影響固定，過薄壓迫骨突部，尤其對皮膚已有挫傷、青紫、血供不好時，更應(yīng)注意。2腕管綜合征 主要是骨折端手法復(fù)位后，折端出血進一步增加，加劇了局部軟組織的腫脹，導(dǎo)致腕管受壓，未給予及時松解所致。此時應(yīng)拆除夾板，改用其他固定方法，觀察正中神經(jīng)功能，必要時手術(shù)松解。 3腕關(guān)節(jié)僵硬 患者懼怕疼痛,骨折

15、固定后很少鍛煉手指,腕關(guān)節(jié)及整個患肢肩關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)。為防止關(guān)節(jié)僵硬,早期可配合清除水腫、活血化瘀的中西藥物使用加以預(yù)防。后期配合理療并不斷練習(xí)患肢可逐漸恢復(fù)。 4骨質(zhì)疏松 骨折后不僅局部需要鍛煉,更應(yīng)加強全身鍛煉,使氣血運行,消散局部瘀血,消腫定痛,促進骨折愈合和骨骼堅硬。 5、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 各種原因造成復(fù)位不良或復(fù)位后再移位未能及時糾正，可導(dǎo)致橈骨短縮3.0mm以上，橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面不平整有1.0mm以上臺階，后期常常出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。 6、 sudeck骨萎縮 為反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)障礙、急性創(chuàng)傷后骨萎縮，其特點是腫痛、皮膚萎縮、骨的普遍疏松、脫鈣，手部活動受限，可達數(shù)月之久，常常是骨折

16、后患者未能積極主動活動所致。應(yīng)加強早期功能鍛煉。 v局部腫痛好轉(zhuǎn)，局部腫痛好轉(zhuǎn)，x線片復(fù)查達到功能復(fù)位標(biāo)線片復(fù)查達到功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)，外固定穩(wěn)定。準(zhǔn)，外固定穩(wěn)定。v沒有需要住院治療的并發(fā)癥。沒有需要住院治療的并發(fā)癥。v初步形成具有中醫(yī)特色的個體化的康復(fù)方案。初步形成具有中醫(yī)特色的個體化的康復(fù)方案。出院標(biāo)準(zhǔn)出院標(biāo)準(zhǔn) 1、出院后每7天左右門診復(fù)查1次，持續(xù)3-5次。復(fù)診時調(diào)整夾板外固定； 2、根據(jù)骨折三期中藥內(nèi)服、外用，辨證施治；3、繼續(xù)夾板外固定時間24周；4、指導(dǎo)患者進行康復(fù)鍛煉。出院后治療出院后治療 v病情加重，需要延長住院時間，增加住院費用。v出現(xiàn)張力性水皰、壓迫性潰瘍、皮膚過敏、骨筋膜室綜合

17、癥等，輕者會導(dǎo)致延期治療，重者退出本路徑。合并有嚴(yán)重心腦血管疾病、骨質(zhì)疏松癥等，可能需要同時處理而致療程延長，住院費用增加。 橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，復(fù)位后關(guān)節(jié)面塌陷仍大于2mm，或穩(wěn)定性差，復(fù)位后橈骨長度、生理角度等仍有持續(xù)性丟失者，需行手術(shù)治療，退出本路徑。 因患者及其家屬意愿而影響本路徑的執(zhí)行，退出本路徑。變異及原因分析變異及原因分析謝謝！v工作郵箱：v手機辦公電話x*u$rznwkshpemaj7g4c1z)w&t!pymvjrgocl9i6e3b0y(v%r#oxltiqfnbk8h5d2a-x*u$qznwkshpdmaj

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