脛腓骨干骨折

1、重慶市九龍坡區(qū)中醫(yī)院骨二科 唐國皓1醫(yī)說：首次記載脛骨多段骨折的切開復位治療1證治準繩：手法整復和夾板外固定1醫(yī)宗金鑒：詳細描述出脛腓骨的解剖形態(tài)1傷科匯纂：對其骨折類型作出精確描述是最常見的嚴重骨骼損傷之一；多見于青壯年，高能量損傷發(fā)病率上升；多見開放性骨折，同時合并嚴重的軟組織損傷；愈合緩慢，常?？梢鹩谰眯缘暮筮z癥；低能量損傷多見于扭傷及鈍器打擊；兒童多為單純脛骨干骨折一、應用解剖 脛骨干中上段橫截面呈三角形，下1/3處橫截面呈四方形。 中下1/3交界處比較細，又是形態(tài)發(fā)生改變的部位，為骨折好發(fā)部位。 脛骨前嵴向前、外側彎曲，形成一個生理弧度。脛骨前面及后面骨折骨折好發(fā)好發(fā)部位部位上上1

2、/3中中1/3下下1/3脛骨前緣及前內側僅有皮膚覆蓋，骨折時骨斷端易戳破皮膚形成開放性骨折。小腿中段橫斷面解剖脛骨腓骨皮膚認識小腿肌肉筋膜分區(qū)的意義互不相互不相通通深筋膜包裹深筋膜包裹 當肌肉挫當肌肉挫傷，腫脹，傷，腫脹，壓力增高壓力增高時無緩沖，時無緩沖，壓迫壓迫A A、V V、N-N-肌間肌間隙綜合征隙綜合征腓總神經繞行于腓骨頭下外側，故腓骨上端骨折時易損傷腓總神經。腓總神經腓總神經行走示意圖認識認識“膝踝關節(jié)軸”的意義的意義生物力學上：脛骨是維持膝與踝關節(jié)面平行的生理軸當脛骨骨折時，出現(xiàn)成角，旋轉移位，則破壞關節(jié)軸的平行，而發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎正常人踝、膝關節(jié)是在兩個平行的軸線上運動。若骨折

3、后在有成角或旋轉畸形的情況下愈合，兩軸關系不平行，必然導致步行和負重障礙，出現(xiàn)創(chuàng)傷性關節(jié)炎。二、病因病理脛腓骨骨折多見于10歲以下兒童及青壯年。兒童以脛骨干骨折最多，成人以脛腓骨干雙骨折多見。病因直接暴力：常見于車禍傷、重物打擊、擠壓傷或槍擊傷等，暴力多由外側或前外側而來，多為粉碎或橫斷骨折，雙骨骨折時骨折線通常在同一平面，常為開放性損傷，軟組織損傷嚴重。骨折線間接暴力：多為扭轉或傳達暴力，如跌倒、高處墜落，多為螺旋或斜行骨折，脛骨中下1/3處為其形態(tài)學改變之處，是其應力集中區(qū)，易于發(fā)生骨折，雙骨骨折時骨折線腓骨高，軟組織損傷較輕。骨折線病理影響骨折移位的因素在小腿主要是暴力的方向、肌肉的收縮

4、、小腿和足部的重力。肌肉的牽拉股四頭肌和股二頭肌、半膜肌、半腱肌分別附著在脛骨上端的前側和內側，使骨折近端向前、內側移位。小腿肌肉分布不均衡產生的應力，引起斷端向內、前成角移位。重力可使骨折遠端出現(xiàn)向外旋轉或向后成角移位。肌肉分布不均引起移位重力引起移位脛腓骨骨折后易出現(xiàn)骨筋膜間隙綜合癥和缺血性攣縮。骨筋膜間隙區(qū)及各間隙區(qū)內神經和血管示意圖 脛骨上端骨折后可損傷貼近脛骨下行的脛前、脛后動脈。脛后動脈脛前動脈脛骨后方營養(yǎng)血管脛骨的營養(yǎng)血管由脛骨干上1/3的后方進入，而且脛骨中、下段缺乏軟組織附著，故脛骨中下段骨折后，易發(fā)生骨折遲緩愈合或不愈合。滋養(yǎng)孔三、診斷要點外傷史。局部腫痛瘀活動受限?？捎泄?/p>

5、擦音異常活動畸形。X線檢查(包括膝、踝關節(jié))。5. CT檢查脛腓骨骨折X線示意圖并并發(fā)發(fā)癥癥 腘A損傷（上1/3骨折）足背A、血運、局部腫脹 腓總神經損傷（腓骨頸骨折）垂足、足背感覺遲鈍 肌間隙綜合征（嚴重擠壓傷骨折）腫脹、硬實、壓痛，足趾被動牽拉痛 足背A搏動消失創(chuàng)傷性休克嚴重開放性骨折損傷性質？為什么脛腓骨干骨折X線攝片應包括膝、踝關節(jié)CT檢查必要性隱匿性后踝骨折AO分型A.簡單骨折： A1.螺旋形；A2.斜行（30）；A3.橫斷（30）。 B.楔形骨折： B1.螺旋楔形；B2.彎曲楔形；B3.粉碎楔形。 C.復雜骨折： C1.有兩個內側骨塊；C2.多段；C3.不規(guī)則。 四、治療方法治療原

6、則： 恢復小腿的長度和負重功能，重點處理脛骨骨折的對位對線。（恢復脛骨的力線尤其重要）治療方法1、非開放治療2、開放治療（1）無移位骨折只需夾板固定或長腿管狀石膏固定即可。（2）有移位的穩(wěn)定性骨折，手法復位夾板固定； （3）不穩(wěn)定骨折，可加用跟骨牽引。治療（手法治療（手法1 1）要點：對抗牽引糾正縮短移位治療（手法治療（手法2 2）要點：在對抗牽引下，用要點：在對抗牽引下，用按搽手法，糾正側方移位按搽手法，糾正側方移位治療（手法治療（手法3 3）要點：在對抗牽引要點：在對抗牽引下，用擠壓手法糾下，用擠壓手法糾正前后移位正前后移位夾板小夾板五合一固定（五夾板固定法）。脛腓骨骨折夾板固定示范上1/

7、3骨折夾板固定超膝不超踝。 中1/3骨折夾板固定不超膝踝。 下1/3骨折固定不超膝超踝。注意保護內外踝及腓骨小頭處皮膚。夾板和壓墊的放置應防止壓瘡，腓骨小頭處同時更應注意避免壓迫腓總神經，腫脹明顯時可暫時放棄夾板固定。牽引 跟骨牽引時進針點要比出針點低1cm(相當于15斜角)，牽引時使足及踝輕度內翻，以使小腿恢復正常的生理弧度。跟骨牽引示意圖15跟骨牽引G 不負重鍛煉是足底應放平，不可足尖著地，避免遠段受力，G負重鍛煉應在有較多骨痂時方可進行。（一般兒童在保守治療4周后；成人保守治療6周后）G殘余的向前成角及向內成角，可分別用兩枕法和盤腿法予以糾正。功能鍛煉功能鍛煉練功活動注意事項出現(xiàn)向前成角

8、，用兩枕法糾正出現(xiàn)向前成角，用兩枕法糾正適適應應癥癥 合并血管神經損傷脛骨多段骨折手法復位不成功（軟組織嵌入）合并有膝關節(jié)與踝關節(jié)損傷開放性骨折閉合性骨折：1、首先，損傷早期合并筋膜間隙綜合癥者應急診切開筋膜，徹底減壓。2、無論閉合性或開往性骨折，如合并重要血管、神經損傷，應立即切開探查、修復。3、骨折不穩(wěn)定或骨折類型復雜，閉合性治療無法達到治療目的或保守治療預后較差的應手術治療4、高能量損傷致脛腓骨干閉合性骨折往往伴有局部嚴重的軟組織損傷、肢體嚴重腫脹者，如無發(fā)生筋膜間隔室綜合癥之虞，不建議一期行切開術開放性骨折1、及時徹底清創(chuàng)、探查，排除重要血管、神經損傷2、傷口清潔程度較好者，可一期行切開復位內固定術。3、傷口較大（5cm）且污染嚴重者，徹底清創(chuàng)后，一期不建議關閉傷口，應開放引流，骨折端以外固定架或跟骨牽引以維持肢體長度，保護軟組織待徹底消除感染后，二期關閉傷口并行內固定術治療（手術治療（手術2 2）手手術術方方式式 鋼板螺絲釘內固定 外固定支架 交鎖髓內針內固定優(yōu)點優(yōu)點：可達滿意功能和外形，早期功能鍛煉缺點缺點：并發(fā)感染、骨不愈合、骨髓炎、皮膚壞死G不負重鍛煉膝關節(jié)屈伸、踝關節(jié)的屈伸及旋轉功能；G