下肢骨折課件

1、1下下 肢肢 骨骨 關(guān)關(guān) 節(jié)節(jié) 損損 傷傷蚌埠市第三人民醫(yī)院蚌埠市第三人民醫(yī)院 骨科骨科 ( (蚌埠市中心醫(yī)院）蚌埠市中心醫(yī)院） 張慶張慶 副主任醫(yī)師副主任醫(yī)師2l 股骨頸骨折股骨頸骨折l 股骨粗隆間骨折股骨粗隆間骨折l 股骨干骨折股骨干骨折l 髕骨骨折髕骨骨折l 膝關(guān)節(jié)韌帶損傷膝關(guān)節(jié)韌帶損傷l 膝關(guān)節(jié)半月板損傷膝關(guān)節(jié)半月板損傷l 脛腓骨骨干骨折脛腓骨骨干骨折l 踝部骨折踝部骨折l 足部骨折足部骨折34l股骨頭下至股骨頸基底部股骨頭下至股骨頸基底部 之間的骨折之間的骨折l老年，尤以老年女性較多老年，尤以老年女性較多（骨質(zhì)疏松）（骨質(zhì)疏松）老年人：多為間接暴力引起老年人：多為間接暴力引起低能量損

2、傷。低能量損傷。青壯年：則由直接暴力致傷青壯年：則由直接暴力致傷高能量損傷。高能量損傷。5約為約為110140平均平均127。頸干角大于正常頸干角大于正常為髖外翻，小于為髖外翻，小于正常為髖內(nèi)翻。正常為髖內(nèi)翻。anatomy6l股骨頸的長(zhǎng)軸與股骨的冠狀形成的角度股骨頸的長(zhǎng)軸與股骨的冠狀形成的角度正常為正常為1212-15-15anatomy7股骨頭圓韌帶內(nèi)的小凹動(dòng)脈股骨頭圓韌帶內(nèi)的小凹動(dòng)脈股骨干滋養(yǎng)動(dòng)脈升支股骨干滋養(yǎng)動(dòng)脈升支關(guān)節(jié)囊支：關(guān)節(jié)囊支： 1 1 骺外側(cè)動(dòng)脈（骺外側(cè)動(dòng)脈（4/54/52/32/3） 2 2 干骺端上側(cè)動(dòng)脈干骺端上側(cè)動(dòng)脈 3 3 干骺端下側(cè)動(dòng)脈干骺端下側(cè)動(dòng)脈旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈是主

3、要血液供給來(lái)源。旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈是主要血液供給來(lái)源。anatomy股骨頭的血供股骨頭的血供8anatomy股骨頭的血供股骨頭的血供9l頭下型頭下型l經(jīng)頸型經(jīng)頸型l基底型基底型骨折類型及移位骨折類型及移位10l按骨折線與股骨干垂直線所成的角度按骨折線與股骨干垂直線所成的角度l角度越大，剪式應(yīng)力越大，骨折越不穩(wěn)定。角度越大，剪式應(yīng)力越大，骨折越不穩(wěn)定。骨折類型及移位骨折類型及移位11l外展型：外展型： pauwelspauwels角角 305050，不穩(wěn)定性骨折，不穩(wěn)定性骨折骨折類型及移位骨折類型及移位12按移位程度：按移位程度：l型：不完全骨折型：不完全骨折 l型：無(wú)移位的完型：無(wú)移位的完全骨折全骨

4、折l型：完全骨折，型：完全骨折，部分移位部分移位l型：完全骨折，型：完全骨折，完全移位完全移位骨折類型及移位骨折類型及移位13v病史：外傷史病史：外傷史v體征：體征：1畸形：患肢多有輕度畸形：患肢多有輕度屈髖、屈膝及外旋畸形。屈髖、屈膝及外旋畸形。2疼痛：局部壓痛，軸向疼痛：局部壓痛，軸向叩擊痛陽(yáng)性。叩擊痛陽(yáng)性。14 3.腫脹：老年人常不明顯腫脹：老年人常不明顯 4.功能障礙：部分病人仍能走路或騎車功能障礙：部分病人仍能走路或騎車 5.患肢短縮患肢短縮15bryant三角底邊縮短三角底邊縮短股骨大轉(zhuǎn)子頂端在股骨大轉(zhuǎn)子頂端在nelaton線之上線之上16lx x片：骨盆正位，髖片：骨盆正位，髖關(guān)

5、節(jié)正側(cè)位關(guān)節(jié)正側(cè)位l螺旋螺旋ctct三維重建三維重建lmrmr：隱匿性骨折：隱匿性骨折17老年女性，左髖疼痛，無(wú)近期外傷史老年女性，左髖疼痛，無(wú)近期外傷史x x片：股骨頸的下方有很細(xì)小的硬化區(qū)片：股骨頸的下方有很細(xì)小的硬化區(qū)mrimri：股骨頸線性信號(hào)減弱：股骨頸線性信號(hào)減弱診斷：股骨頸不全骨折診斷：股骨頸不全骨折femoral neck fracture 18l治療方案選擇取決于治療方案選擇取決于 1.1.骨折部位骨折部位 2.2.骨折移位程度骨折移位程度 3.3.病人年齡病人年齡19l牽引或抗足外旋鞋：牽引或抗足外旋鞋：6-86-8周，防止患肢周，防止患肢外旋和內(nèi)收，約需外旋和內(nèi)收，約需3

6、-43-4個(gè)月愈合。個(gè)月愈合。l骨折在早期有錯(cuò)位的可能，故有人主張骨折在早期有錯(cuò)位的可能，故有人主張以采用內(nèi)固定為妥。以采用內(nèi)固定為妥。20l適用于絕大部分內(nèi)收型或無(wú)移位的骨折。適用于絕大部分內(nèi)收型或無(wú)移位的骨折。l電視電視x x光機(jī)下，采用閉合或開放復(fù)位內(nèi)固光機(jī)下，采用閉合或開放復(fù)位內(nèi)固定。在內(nèi)固定術(shù)之前先行手法復(fù)位，證定。在內(nèi)固定術(shù)之前先行手法復(fù)位，證實(shí)骨折斷端解剖復(fù)位后再行內(nèi)固定術(shù)。實(shí)骨折斷端解剖復(fù)位后再行內(nèi)固定術(shù)。211 1 屈髖及至屈髖及至9090，沿股骨干縱軸向上牽引；，沿股骨干縱軸向上牽引；2 2 內(nèi)旋、外展患肢內(nèi)旋、外展患肢3 3 保持內(nèi)旋外展，將下肢伸直；保持內(nèi)旋外展，將下肢

7、伸直； 4 4 骨折復(fù)位后，下肢不外旋骨折復(fù)位后，下肢不外旋22滑動(dòng)式內(nèi)固定：壓縮釘或針滑動(dòng)式內(nèi)固定：壓縮釘或針可在套筒內(nèi)滑動(dòng)，早期承重可在套筒內(nèi)滑動(dòng)，早期承重更利于骨折端的嵌插。更利于骨折端的嵌插。smith-petersensmith-petersen三刃釘三刃釘破壞血運(yùn)破壞血運(yùn) 無(wú)菌壞死無(wú)菌壞死無(wú)加壓作用無(wú)加壓作用 骨不連骨不連23l加壓式內(nèi)固定加壓式內(nèi)固定l多針（或釘）內(nèi)固定多針（或釘）內(nèi)固定 固定牢靠，減少對(duì)股骨固定牢靠，減少對(duì)股骨 頭的損傷。頭的損傷。24l老年人頭下型骨折、老年人頭下型骨折、陳舊性骨折、骨折不陳舊性骨折、骨折不愈合或股骨頭缺血性愈合或股骨頭缺血性壞死。壞死。l人工

8、全髖關(guān)節(jié)置換人工全髖關(guān)節(jié)置換l人工股骨頭置換人工股骨頭置換2526l高能量損傷高能量損傷l以低位經(jīng)頸骨折為主以低位經(jīng)頸骨折為主l治療方法主要采用復(fù)位治療方法主要采用復(fù)位+ +螺絲釘內(nèi)固定螺絲釘內(nèi)固定l兒童股骨頭血供與成人不同，很容易缺兒童股骨頭血供與成人不同，很容易缺血壞死，故內(nèi)固定后，不宜過(guò)早負(fù)重。血壞死，故內(nèi)固定后，不宜過(guò)早負(fù)重。27v固定骨折同時(shí)植骨：固定骨折同時(shí)植骨： 游離植骨游離植骨 帶蒂植骨：縫匠肌蒂骨瓣、旋髂深動(dòng)脈帶蒂植骨：縫匠肌蒂骨瓣、旋髂深動(dòng)脈 骨瓣的骨移植術(shù)。骨瓣的骨移植術(shù)。v截骨術(shù)：轉(zhuǎn)子間截骨術(shù)或轉(zhuǎn)子下截骨術(shù)。截骨術(shù)：轉(zhuǎn)子間截骨術(shù)或轉(zhuǎn)子下截骨術(shù)。28u愈合較慢，平均需愈合

9、較慢，平均需5-65-6個(gè)月個(gè)月u不愈合率較高，平均為不愈合率較高，平均為1515左右左右u影響骨折愈合的因素影響骨折愈合的因素 年齡、骨折部位、骨折類型、骨折和年齡、骨折部位、骨折類型、骨折和移位程度、復(fù)位質(zhì)量以及內(nèi)固定堅(jiān)強(qiáng)程移位程度、復(fù)位質(zhì)量以及內(nèi)固定堅(jiān)強(qiáng)程度有關(guān)。度有關(guān)。29l髖部疼痛，患肢無(wú)力和不敢負(fù)重髖部疼痛，患肢無(wú)力和不敢負(fù)重lx x線表現(xiàn)：線表現(xiàn)： 骨折線清晰可見骨折線清晰可見 骨折線兩邊骨質(zhì)內(nèi)有囊性改變骨折線兩邊骨質(zhì)內(nèi)有囊性改變 連續(xù)照片，股骨頸吸收變短，致釘連續(xù)照片，股骨頸吸收變短，致釘 向內(nèi)突入髖臼或尾部向外退出向內(nèi)突入髖臼或尾部向外退出 股骨頭變形，股骨頸內(nèi)翻角增加股骨頭

10、變形，股骨頸內(nèi)翻角增加30l壞死率：壞死率：20-3520-35l出現(xiàn)時(shí)間：出現(xiàn)時(shí)間：2 2月月-5-5年年l連續(xù)觀察的時(shí)間大于兩年連續(xù)觀察的時(shí)間大于兩年l決定于股骨頭血管的破壞決定于股骨頭血管的破壞程度和側(cè)枝循環(huán)代償能力程度和側(cè)枝循環(huán)代償能力313233l多見于老年人，死亡率高多見于老年人，死亡率高l男性多于女性男性多于女性l屬于關(guān)節(jié)囊外骨折屬于關(guān)節(jié)囊外骨折l很少骨折不愈合或股骨頭缺血性壞死。很少骨折不愈合或股骨頭缺血性壞死。l治療以非手術(shù)療法為主治療以非手術(shù)療法為主l手術(shù)治療：年齡高、不能長(zhǎng)期臥床手術(shù)治療：年齡高、不能長(zhǎng)期臥床34l多為間接外力引起多為間接外力引起l分類的目的在于判斷其穩(wěn)定

11、性分類的目的在于判斷其穩(wěn)定性l按骨折線走行方向分為：按骨折線走行方向分為：u順粗隆間線型順粗隆間線型u逆粗隆間線型逆粗隆間線型35type i: undisplaced 2-fragment fracturetype ii: displaced 2-fragment fracturetype iii: 3-fragment fracture without posterolateral supporttype iv: 3-fragment fracture without medial supporttype v: 4-fragment fracture without posterolate

12、ral and medial support (combination of type iii and type iv)r: reversed obliquity fracture evansclassification36l局部疼痛、腫脹、壓痛和功能障礙局部疼痛、腫脹、壓痛和功能障礙l有時(shí)髖外側(cè)可見皮下瘀血斑有時(shí)髖外側(cè)可見皮下瘀血斑l遠(yuǎn)側(cè)骨折段處于極度外旋位，嚴(yán)重者可遠(yuǎn)側(cè)骨折段處于極度外旋位，嚴(yán)重者可達(dá)達(dá)90外旋。外旋。lx線片線片37以非手術(shù)療法為主，應(yīng)糾正以非手術(shù)療法為主，應(yīng)糾正下肢短縮下肢短縮和和髖髖內(nèi)翻內(nèi)翻畸形?；?。牽引治療牽引治療：多用骨牽引，時(shí)間：多用骨牽引，時(shí)間：68周，周，

13、再改用抗外旋丁字鞋固定直至骨折愈合再改用抗外旋丁字鞋固定直至骨折愈合38u早期活動(dòng)、減少合早期活動(dòng)、減少合并癥、預(yù)防髖內(nèi)翻、并癥、預(yù)防髖內(nèi)翻、損傷小、時(shí)間短、損傷小、時(shí)間短、安全可靠安全可靠u鵝頸三翼釘、滑槽鵝頸三翼釘、滑槽加壓螺紋釘加接骨加壓螺紋釘加接骨板及多根鋼針、人板及多根鋼針、人工關(guān)節(jié)置換。工關(guān)節(jié)置換。 電視電視x光機(jī)透視下光機(jī)透視下先整復(fù)骨折先整復(fù)骨折再進(jìn)行內(nèi)固定再進(jìn)行內(nèi)固定3940ender釘釘gamma釘釘41424344l小粗隆下小粗隆下2-5厘米至股骨髁上厘米至股骨髁上2-5厘米的骨折厘米的骨折l全身骨折的全身骨折的4-6l男性多于女性，約男性多于女性，約2.8:1l10歲以

14、下兒童占多數(shù)，占?xì)q以下兒童占多數(shù)，占1245s直接暴力直接暴力s間接暴力間接暴力重物擊傷重物擊傷車輪輾壓車輪輾壓火器傷等火器傷等粉碎、碟粉碎、碟形或橫行形或橫行骨折骨折高處墜落高處墜落機(jī)器絞傷機(jī)器絞傷斜形或螺斜形或螺旋形骨折旋形骨折46l以股骨干中下以股骨干中下13交界處為最多，上交界處為最多，上13或下或下13次之。次之。l骨折端因受暴力作用的方向，肌群的骨折端因受暴力作用的方向，肌群的收縮，下肢本身重力的牽拉和不適當(dāng)收縮，下肢本身重力的牽拉和不適當(dāng)?shù)陌徇\(yùn)與手法整復(fù)，可能發(fā)生各種不的搬運(yùn)與手法整復(fù)，可能發(fā)生各種不同的移位。同的移位。47上上 13骨折骨折 向外成角、縮短畸形向外成角、縮短畸形

15、近折段髂 腰 肌 、 臀 中肌、臀小肌和髖關(guān)節(jié)外旋諸肌屈曲、外旋和外展遠(yuǎn)折段內(nèi)收肌群向上、向后、向內(nèi)中中 13骨折骨折 按暴力的撞擊方向而成角按暴力的撞擊方向而成角遠(yuǎn)折段內(nèi)收肌 向外成角下下 13骨折骨折 向后傾倒向后傾倒遠(yuǎn)折段腓腸肌向后傾倒，可壓迫或刺激腘動(dòng)靜脈和坐骨神經(jīng)48l合并多發(fā)傷或內(nèi)臟傷合并多發(fā)傷或內(nèi)臟傷l失血性休克（常達(dá)失血性休克（常達(dá)1000-1500毫升）毫升）l疼痛劇烈、壓痛、脹腫、畸形和骨擦音和疼痛劇烈、壓痛、脹腫、畸形和骨擦音和肢體短縮、功能障礙。肢體短縮、功能障礙。lx線片線片l注意合并傷、休克、神經(jīng)、血管損傷注意合并傷、休克、神經(jīng)、血管損傷49 全身情況處理：如有合并

16、傷，經(jīng)常必全身情況處理：如有合并傷，經(jīng)常必須考慮優(yōu)先處理。須考慮優(yōu)先處理。 （一）非手術(shù)療法（一）非手術(shù)療法 牽引牽引 50l用于用于3歲以內(nèi)兒童歲以內(nèi)兒童l不強(qiáng)求解剖復(fù)位，不強(qiáng)求解剖復(fù)位，如成如成角不超過(guò)角不超過(guò)10重疊不重疊不超過(guò)超過(guò)2厘米厘米，功能一般，功能一般不受影響不受影響51l適用于適用于4-8歲兒童歲兒童52l用于青少年及成人股骨干骨折用于青少年及成人股骨干骨折53 （1）牽引失?。恳?（2）軟組織嵌入：骨折端不接觸，或不）軟組織嵌入：骨折端不接觸，或不能維持對(duì)位，檢查時(shí)無(wú)骨擦音能維持對(duì)位，檢查時(shí)無(wú)骨擦音 （3）合并重要神經(jīng)、血管損傷，需手術(shù)）合并重要神經(jīng)、血管損傷，需手術(shù)

17、探查者，可同時(shí)行開放復(fù)位內(nèi)固定探查者，可同時(shí)行開放復(fù)位內(nèi)固定 （4）骨折畸形愈合或不愈合者）骨折畸形愈合或不愈合者5455 開放復(fù)位開放復(fù)位 閉合復(fù)位閉合復(fù)位56術(shù)前術(shù)前術(shù)中術(shù)中術(shù)后術(shù)后575859外固定架外固定架60l陳舊骨折畸形愈合或不愈合：適當(dāng)?shù)膬?nèi)陳舊骨折畸形愈合或不愈合：適當(dāng)?shù)膬?nèi)固定，常規(guī)植骨固定，常規(guī)植骨l火器傷骨折：盡快做好初期外科手術(shù)，火器傷骨折：盡快做好初期外科手術(shù)，按火器傷處理原則進(jìn)行，將送到后方醫(yī)按火器傷處理原則進(jìn)行，將送到后方醫(yī)院進(jìn)行。院進(jìn)行。6162anatomy63l直接暴力：粉碎性骨折直接暴力：粉碎性骨折l間接暴力：股四頭肌突然強(qiáng)烈收縮，伴有間接暴力：股四頭肌突然強(qiáng)

18、烈收縮，伴有髕骨兩旁腱膜撕裂。多為橫斷型或上、下髕骨兩旁腱膜撕裂。多為橫斷型或上、下極的撕脫極的撕脫64髕骨骨折分類髕骨骨折分類65l膝關(guān)節(jié)積血，明顯腫脹、疼痛膝關(guān)節(jié)積血，明顯腫脹、疼痛l膝關(guān)節(jié)活動(dòng)困難，不能自動(dòng)伸直膝關(guān)節(jié)活動(dòng)困難，不能自動(dòng)伸直lx線片線片66l恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整l修補(bǔ)斷裂的肌腱腱膜和破裂的關(guān)節(jié)囊修補(bǔ)斷裂的肌腱腱膜和破裂的關(guān)節(jié)囊l防止外傷性關(guān)節(jié)炎、滑囊炎防止外傷性關(guān)節(jié)炎、滑囊炎l恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能67u無(wú)移位：石膏固定膝關(guān)節(jié)伸直位無(wú)移位：石膏固定膝關(guān)節(jié)伸直位u上、下極骨上、下極骨折移位：可將折移位：可將上、下極骨片上、下極骨片切除，修復(fù)股切除，修復(fù)股

19、四頭肌腱四頭肌腱68u中段橫斷骨折，可中段橫斷骨折，可選用兩枚克氏針與選用兩枚克氏針與張力帶鋼絲固定，張力帶鋼絲固定，固定作用強(qiáng)，術(shù)后固定作用強(qiáng)，術(shù)后不用外固定，可以不用外固定，可以早期進(jìn)行功能活動(dòng)。早期進(jìn)行功能活動(dòng)。69l可記憶鈦鎳合金髕骨爪內(nèi)固定可記憶鈦鎳合金髕骨爪內(nèi)固定l完全粉碎并移位：做髕骨切除術(shù)完全粉碎并移位：做髕骨切除術(shù)l髕骨陳舊骨有創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)炎者，可進(jìn)行髕骨陳舊骨有創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)炎者，可進(jìn)行理療及髕骨切除術(shù)或髕骨置換理療及髕骨切除術(shù)或髕骨置換70l解剖概要解剖概要 兩側(cè)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)兩側(cè)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu) 內(nèi)側(cè)副韌帶（股骨內(nèi)上髁內(nèi)側(cè)副韌帶（股骨內(nèi)上髁脛骨內(nèi)髁）脛骨內(nèi)髁） 外側(cè)副韌帶（股骨外上

20、髁外側(cè)副韌帶（股骨外上髁腓骨小頭）腓骨小頭） 前后的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)前后的穩(wěn)定結(jié)構(gòu) 前交叉韌帶（股骨髁間凹外側(cè)前交叉韌帶（股骨髁間凹外側(cè)脛骨髁脛骨髁間嵴前）間嵴前） 后交叉韌帶（股骨髁間凹內(nèi)側(cè)后交叉韌帶（股骨髁間凹內(nèi)側(cè)脛骨髁脛骨髁間嵴后）間嵴后） 71l損傷機(jī)制及病理?yè)p傷機(jī)制及病理 內(nèi)側(cè)副韌帶損傷：膝外翻暴力內(nèi)側(cè)副韌帶損傷：膝外翻暴力 外側(cè)副韌帶損傷：膝內(nèi)翻暴力外側(cè)副韌帶損傷：膝內(nèi)翻暴力 前交叉韌帶損傷：運(yùn)動(dòng)員常見，伸膝前交叉韌帶損傷：運(yùn)動(dòng)員常見，伸膝內(nèi)翻、屈膝外翻、脛骨上端向前受力內(nèi)翻、屈膝外翻、脛骨上端向前受力 后交叉韌帶損傷：較少見，脛骨上端后交叉韌帶損傷：較少見，脛骨上端向后受力向后受力 72

21、l臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 外傷史，傷時(shí)有響聲，疼痛影響活動(dòng)外傷史，傷時(shí)有響聲，疼痛影響活動(dòng) 局部腫脹，壓痛，積血，膝關(guān)節(jié)強(qiáng)迫局部腫脹，壓痛，積血，膝關(guān)節(jié)強(qiáng)迫體位體位 側(cè)副韌帶斷裂處壓痛，或可摸到回縮側(cè)副韌帶斷裂處壓痛，或可摸到回縮的韌帶斷端的韌帶斷端 73主要查體主要查體 側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)檢查側(cè)副韌帶損檢查側(cè)副韌帶損傷，伸膝及屈膝傷，伸膝及屈膝兩種體位檢查兩種體位檢查 74l抽屜試驗(yàn)：屈膝抽屜試驗(yàn)：屈膝9090牽拉小腿牽拉小腿 前抽屜試驗(yàn)陽(yáng)性前抽屜試驗(yàn)陽(yáng)性前交叉韌帶損前交叉韌帶損傷傷 后抽屜試驗(yàn)陽(yáng)性后抽屜試驗(yàn)陽(yáng)性后交叉韌帶損后交叉韌帶損傷傷 l軸移試驗(yàn)：側(cè)臥，屈軸移試驗(yàn)：側(cè)臥，屈膝膝9090

22、，外翻應(yīng)力，外翻應(yīng)力75l主要輔助檢查主要輔助檢查 應(yīng)力位平片：大于應(yīng)力位平片：大于4mm4mm有意義有意義 mrimri無(wú)損性檢查無(wú)損性檢查 關(guān)節(jié)鏡檢查是一項(xiàng)重要措施關(guān)節(jié)鏡檢查是一項(xiàng)重要措施 76l治療治療 內(nèi)側(cè)副韌帶損傷：內(nèi)側(cè)副韌帶損傷： 扭傷或部分?jǐn)嗔褵o(wú)須手術(shù)，外固定扭傷或部分?jǐn)嗔褵o(wú)須手術(shù)，外固定4 46 6周周 完全斷裂手術(shù)完全斷裂手術(shù) 外側(cè)副韌帶損傷外側(cè)副韌帶損傷 ：手術(shù)：手術(shù) 前交叉韌帶損傷前交叉韌帶損傷 ：手術(shù)：手術(shù) 部分?jǐn)嗔颜呖p合部分?jǐn)嗔颜呖p合 （困難）（困難） 完全斷裂者完全斷裂者 重建重建 后交叉韌帶損傷后交叉韌帶損傷 手術(shù)與否有爭(zhēng)論手術(shù)與否有爭(zhēng)論 77l解剖概要解剖概要

23、股骨與脛骨關(guān)節(jié)間隙股骨與脛骨關(guān)節(jié)間隙內(nèi)有兩個(gè)半月板，中內(nèi)有兩個(gè)半月板，中部無(wú)血液供應(yīng)部無(wú)血液供應(yīng) 內(nèi)側(cè)內(nèi)側(cè)“c c”形，中部與形，中部與內(nèi)側(cè)副韌帶相連活動(dòng)內(nèi)側(cè)副韌帶相連活動(dòng)受限受限 外側(cè)外側(cè)“o o”形，活動(dòng)度形，活動(dòng)度大，常為盤狀，中國(guó)大，常為盤狀，中國(guó)人損傷多見人損傷多見 78 半月板功能半月板功能 保持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性保持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性 有彈性，吸收震蕩有彈性，吸收震蕩 散布滑液，潤(rùn)滑關(guān)節(jié)散布滑液，潤(rùn)滑關(guān)節(jié) 協(xié)同膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)協(xié)同膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)79l發(fā)病機(jī)制與病理：發(fā)病機(jī)制與病理：研磨力量是產(chǎn)生半月板破裂的主要原研磨力量是產(chǎn)生半月板破裂的主要原因。因。四個(gè)因素：四個(gè)因素： （踢球動(dòng)作）（踢球動(dòng)作）

24、 半屈半屈 內(nèi)收外展內(nèi)收外展 擠壓擠壓 旋轉(zhuǎn)旋轉(zhuǎn)80l臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 大多有膝關(guān)節(jié)扭傷史大多有膝關(guān)節(jié)扭傷史 膝關(guān)節(jié)劇痛、腫脹、不敢活動(dòng)膝關(guān)節(jié)劇痛、腫脹、不敢活動(dòng) 急性期過(guò)后關(guān)節(jié)不穩(wěn)，關(guān)節(jié)交鎖急性期過(guò)后關(guān)節(jié)不穩(wěn)，關(guān)節(jié)交鎖 膝關(guān)節(jié)間隙壓痛是重要體征膝關(guān)節(jié)間隙壓痛是重要體征 81l半月板損傷的檢查方法半月板損傷的檢查方法 膝關(guān)節(jié)過(guò)伸試驗(yàn)膝關(guān)節(jié)過(guò)伸試驗(yàn) 過(guò)屈試驗(yàn)過(guò)屈試驗(yàn) 研磨試驗(yàn)研磨試驗(yàn) 蹲走試驗(yàn)蹲走試驗(yàn) 回旋擠壓試驗(yàn)回旋擠壓試驗(yàn)（mcmurray-fouchemcmurray-fouche）v沒有一個(gè)試驗(yàn)可單獨(dú)診斷沒有一個(gè)試驗(yàn)可單獨(dú)診斷半月板損傷半月板損傷 82關(guān)節(jié)鏡檢查關(guān)節(jié)鏡檢查 mrimri：

25、無(wú)損性，但準(zhǔn)確性不如關(guān)節(jié)鏡：無(wú)損性，但準(zhǔn)確性不如關(guān)節(jié)鏡l治療治療 急性期：抽血腫、外敷藥、石膏固定急性期：抽血腫、外敷藥、石膏固定 確診后：手術(shù)治療，不主張完全切除確診后：手術(shù)治療，不主張完全切除 關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)，修補(bǔ)、成形、切除關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)，修補(bǔ)、成形、切除 8384 （一）常為開放性，合并感染（一）常為開放性，合并感染 （二）脛骨下（二）脛骨下1/3骨折：骨折延遲骨折：骨折延遲/不連接不連接 （三）腓骨：骨折較少，較易愈合。（三）腓骨：骨折較少，較易愈合。85約占四肢骨折約占四肢骨折10-15%10-15%直接暴力：橫斷或粉碎型，直接暴力：橫斷或粉碎型，脛腓骨多在同一平面骨折脛腓骨多在同一平

26、面骨折間接暴力：骨折線為長(zhǎng)斜間接暴力：骨折線為長(zhǎng)斜或螺旋或螺旋86l局部疼痛、腫脹和畸形等骨折的體征較顯著局部疼痛、腫脹和畸形等骨折的體征較顯著lx x線檢查可確定骨折的類型和移位情況線檢查可確定骨折的類型和移位情況l血管神經(jīng)損傷：血管神經(jīng)損傷： 脛骨上脛骨上1/31/3骨折骨折l筋膜間隙綜合癥筋膜間隙綜合癥5 5個(gè)個(gè)p p疼痛pain，感覺異常paresthesia，麻痹paralysis，無(wú)脈pulselessness，蒼白pallor。應(yīng)當(dāng)注意應(yīng)當(dāng)注意87 閉合性骨折：閉合性骨折： （一）手法復(fù)位和外固定（一）手法復(fù)位和外固定 （二）骨牽引（二）骨牽引目的：恢復(fù)小腿的長(zhǎng)度、對(duì)線和負(fù)重功能

27、目的：恢復(fù)小腿的長(zhǎng)度、對(duì)線和負(fù)重功能88l廣泛軟組織損傷的廣泛軟組織損傷的開放骨折，甚至戰(zhàn)開放骨折，甚至戰(zhàn)傷骨折，清創(chuàng)后不傷骨折，清創(chuàng)后不能行早期閉合者，能行早期閉合者，以及不穩(wěn)定型骨折以及不穩(wěn)定型骨折比較適用。比較適用。 ilizarov8990919293l以踝部韌帶損傷為最多以踝部韌帶損傷為最多l(xiāng)較大的暴力可引起骨折較大的暴力可引起骨折l易發(fā)生水腫，愈合及抗感易發(fā)生水腫，愈合及抗感染能力較差，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)染能力較差，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)l易發(fā)生畸形和關(guān)節(jié)僵硬。易發(fā)生畸形和關(guān)節(jié)僵硬。94l多為間接暴力多為間接暴力l根據(jù)暴力的大小、根據(jù)暴力的大小、方向和受傷時(shí)足方向和受傷時(shí)足所處的位置，可所處的位置，可

28、產(chǎn)生產(chǎn)生外翻骨折和外翻骨折和內(nèi)翻骨折內(nèi)翻骨折。95單踝（或單踝（或i度）骨折：內(nèi)踝撕脫骨折，骨折線呈橫形。度）骨折：內(nèi)踝撕脫骨折，骨折線呈橫形。兩踝（或兩踝（或ii度）骨折：度）骨折：i度度+外踝斜形骨折。外踝斜形骨折。三踝（或三踝（或iii度）骨折：度）骨折：ii度度+后踝骨折。后踝骨折。96踝部?jī)?nèi)翻骨折踝部?jī)?nèi)翻骨折單踝（或單踝（或i度）骨折：腓骨尖撕脫或外踝橫形骨折。度）骨折：腓骨尖撕脫或外踝橫形骨折。兩踝（或兩踝（或ii度）骨折：度）骨折：i度度+內(nèi)踝斜形骨折。內(nèi)踝斜形骨折。三踝（或三踝（或iii度）骨折：度）骨折：ii度度+后踝骨折。后踝骨折。97l腫脹、畸形腫脹、畸形l壓痛、功能障礙

29、壓痛、功能障礙lx x片：分析損傷類片：分析損傷類型和機(jī)制，指導(dǎo)型和機(jī)制，指導(dǎo)治療。治療。98 關(guān)節(jié)內(nèi)骨折關(guān)節(jié)內(nèi)骨折 復(fù)位正確復(fù)位正確 固定牢固固定牢固 早期功能鍛煉早期功能鍛煉 99l無(wú)移位的單、雙踝骨折：小夾板、管形無(wú)移位的單、雙踝骨折：小夾板、管形石膏固定中立位石膏固定中立位l有移位的單踝或雙踝骨折：手法復(fù)位和有移位的單踝或雙踝骨折：手法復(fù)位和小夾板、管形石膏固定小夾板、管形石膏固定l復(fù)位手法視骨折的類型而采用不同方法復(fù)位手法視骨折的類型而采用不同方法 基本原則：與暴力相反方向進(jìn)行復(fù)位基本原則：與暴力相反方向進(jìn)行復(fù)位100先手法復(fù)位內(nèi)外踝，然后再使后踝復(fù)位先手法復(fù)位內(nèi)外踝，然后再使后踝復(fù)

30、位骨折片超過(guò)骨折片超過(guò)1/31/3脛骨關(guān)節(jié)面，為手術(shù)指征脛骨關(guān)節(jié)面，為手術(shù)指征101 手法復(fù)位失敗者踝部多處骨折并有脛手法復(fù)位失敗者踝部多處骨折并有脛腓骨下端分離合并有踝部神經(jīng)、血管傷腓骨下端分離合并有踝部神經(jīng)、血管傷或開放傷，需施行清創(chuàng)術(shù)或探查修復(fù)或開放傷，需施行清創(chuàng)術(shù)或探查修復(fù)者。者。102l手法復(fù)位失敗者手法復(fù)位失敗者l踝部多處骨折并有脛腓骨下端分離踝部多處骨折并有脛腓骨下端分離l合并有踝部神經(jīng)、血管傷或開放傷，合并有踝部神經(jīng)、血管傷或開放傷，需施行清創(chuàng)術(shù)或探查修復(fù)者。需施行清創(chuàng)術(shù)或探查修復(fù)者。103內(nèi)踝骨折內(nèi)踝骨折外踝骨折外踝骨折104105106107l足部主要負(fù)重骨之一足部主要負(fù)重

31、骨之一l對(duì)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)有重要作用對(duì)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)有重要作用l距骨脫位較骨折更多見距骨脫位較骨折更多見l容易發(fā)生距骨缺血性壞死容易發(fā)生距骨缺血性壞死108l墜落傷：足前部強(qiáng)力墜落傷：足前部強(qiáng)力背屈，使脛骨下端前背屈，使脛骨下端前緣插入距骨的頸、體緣插入距骨的頸、體之間，造成距骨體或之間，造成距骨體或距骨頸骨折較多。距骨頸骨折較多。l足強(qiáng)力內(nèi)翻或外翻，足強(qiáng)力內(nèi)翻或外翻，使距骨發(fā)生骨折脫位使距骨發(fā)生骨折脫位109 足強(qiáng)力跖屈被脛骨足強(qiáng)力跖屈被脛骨后緣或跟骨結(jié)節(jié)上后緣或跟骨結(jié)節(jié)上緣沖擊所致。緣沖擊所致。110l踝部疼痛、腫脹、踝部疼痛、腫脹、壓痛、功能障礙都?jí)和础⒐δ苷系K都十分顯著。十分顯著。lx x線線1

32、11 準(zhǔn)確復(fù)位、嚴(yán)格固定準(zhǔn)確復(fù)位、嚴(yán)格固定 無(wú)移位的骨折：石膏靴固定無(wú)移位的骨折：石膏靴固定6-86-8周。周。 有移位的骨折：有移位的骨折： 距骨頭骨折多向背側(cè)移位，可用距骨頭骨折多向背側(cè)移位，可用手法復(fù)位，石膏靴固定。手法復(fù)位，石膏靴固定。 距骨后突骨折：骨折片不大者可距骨后突骨折：骨折片不大者可以切除，骨折片較大影響關(guān)節(jié)面較多時(shí)，以切除，骨折片較大影響關(guān)節(jié)面較多時(shí)，可用克氏針固定，石膏靴固定?？捎每耸厢樄潭?，石膏靴固定。112 手術(shù)切開整復(fù)和用螺絲釘內(nèi)固定。手術(shù)切開整復(fù)和用螺絲釘內(nèi)固定。嚴(yán)重粉碎者，宜摘除距骨，脛跟關(guān)節(jié)面嚴(yán)重粉碎者，宜摘除距骨，脛跟關(guān)節(jié)面的直接融合。的直接融合。113l成

33、年人較多成年人較多l(xiāng)常由高處墜下或擠常由高處墜下或擠壓致傷。壓致傷。l骨不連少見骨不連少見l常見創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、常見創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、跟骨負(fù)重時(shí)疼痛跟骨負(fù)重時(shí)疼痛114 跟骨骨折后跟骨骨折后跟骨跟骨bohler氏角氏角跟骨后結(jié)節(jié)至距跟關(guān)節(jié)面兩線的交叉角跟骨后結(jié)節(jié)至距跟關(guān)節(jié)面兩線的交叉角正正常常115116l移位主要受到跟腱或移位主要受到跟腱或韌帶牽拉以及外力的韌帶牽拉以及外力的影響影響l根據(jù)骨折是否進(jìn)入關(guān)根據(jù)骨折是否進(jìn)入關(guān)節(jié)面可分兩類節(jié)面可分兩類117 1.1.跟骨結(jié)節(jié)縱行骨折；跟骨結(jié)節(jié)縱行骨折； 2.2.跟骨結(jié)節(jié)橫行骨折；跟骨結(jié)節(jié)橫行骨折； 3.3.載距突骨折；載距突骨折； 4.4.跟骨前端骨折；跟骨前端骨折； 5.5.靠近跟距關(guān)節(jié)的骨折靠近跟距關(guān)節(jié)的骨折118 1.