中醫(yī)住院病案首頁(yè)質(zhì)控考核細(xì)則(2017年版)

1、附件3中醫(yī)住院病案首頁(yè)質(zhì)控考核細(xì)則（2017年版）、病案信息完整性（100分）項(xiàng)目與分值18.5 分 )個(gè)人信息（15.5 分）醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織機(jī)構(gòu)代碼醫(yī)療付費(fèi)方式住院次數(shù)病案號(hào)姓名性別岀生日期年齡月齡國(guó)籍新生兒出生體重新生兒入院體重出生地籍貫民族身份證件號(hào)碼職業(yè)類(lèi)別代碼婚姻狀況代碼現(xiàn)住址電話號(hào)碼現(xiàn)住址郵編戶口地址戶口地址郵編工作單位及地址工作單位電話工作單位郵編聯(lián)系信息（3分）聯(lián)系人姓名與患者的關(guān)系代碼必填項(xiàng)條件必填項(xiàng)分值是0.5是0.5是0.5是（多次岀入院病案號(hào) 唯一）0.5是1是1是1是1是（A 1歲）0.5是（V 1歲）是0.5是（岀生28天）0.5是（岀生28天）是0.5是0.5是0.

2、5是1是0.5是0.5是0.5是1是0.5是0.5是0.5是0.5是0.5是0.5是1是0.5聯(lián)系人地址是0.5電話號(hào)碼是1住院情況（9.5 分）入院途徑是1治療類(lèi)別是1入院日期時(shí)間是1入院科別是1入院病房是1轉(zhuǎn)科科別是（有轉(zhuǎn)科）0.5岀院日期時(shí)間是1出院科別是1岀院病房是1實(shí)際住院天數(shù)是1門(mén)急診診斷（4分）門(mén)急診中醫(yī)診斷名 稱(chēng)是1門(mén)急診中醫(yī)診斷編碼是1門(mén)急診西醫(yī)診斷名 稱(chēng)是1門(mén)急診西醫(yī)診斷編碼是1中醫(yī)診療（7分）實(shí)施臨床路徑是1使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑是1.5中醫(yī)診療設(shè)備是1.5中醫(yī)診療技術(shù)是1.5辨證施護(hù)是1.5出院診斷5(11.分西醫(yī) 診斷（3分）疾病名稱(chēng)是1疾病編碼是1入院病情是1中醫(yī) 診

3、斷（9分）中醫(yī)主病名稱(chēng)是2中醫(yī)主病編碼是2中醫(yī)主證名稱(chēng)是2中醫(yī)主證編碼是2入院病情是1損傷中毒（1分）外部原因是（主要診斷為損傷或 中毒）0.5疾病編碼0.5病理 診斷（1.5病理診斷名稱(chēng)是（送病理檢查）0.5病理診斷編碼0.5病理號(hào)0.5診療信息<55分分）手術(shù)/操作代碼11是（有手術(shù)操作）0.5手術(shù)/操作名稱(chēng)12.有多條手術(shù)操作時(shí)0.5手術(shù)與操作/分主要手術(shù)操作（5分）手術(shù)/操作日期時(shí)間正確選擇主要手術(shù)操 作0.5手術(shù)級(jí)別0.5手術(shù)者簽名0.5I助簽名是（手術(shù)操作有助手）0.5H助簽名0.5手術(shù)切口愈合等級(jí)0.5麻醉方式是（手術(shù)操作有麻醉）0.5麻醉醫(yī)師簽名0.5其他,分藥物 過(guò)敏（

4、1.5分）有無(wú)藥物過(guò)敏是1過(guò)敏藥物是（有藥物過(guò)敏）0.5尸檢（0.5分）死亡患者尸檢是（住院死亡）0.5血型 輸血 反應(yīng)（1 分）ABO血型代碼是（住院輸血）0.5RhD血型代碼0.5離院方式（1.5分）離院方式是1擬接受醫(yī)療機(jī)構(gòu)名 稱(chēng)是（有明確接受醫(yī)療機(jī) 構(gòu)）0.5再住 院計(jì) 劃（1.5分）岀院31天內(nèi)再住院標(biāo)志是1岀院31天內(nèi)再住院目的是（有再住院計(jì)劃）0.5顱腦 損傷 昏迷（1 分）入院前昏迷時(shí)間是（顱腦損傷昏迷）0.5入院后昏迷時(shí)間0.5簽名（6分）科主任簽名是三級(jí)醫(yī)院可由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽1主任（副主任）醫(yī)師 簽名是1主治醫(yī)師簽名是1住院醫(yī)師簽名是1責(zé)任護(hù)士簽名是1編碼員簽名是1費(fèi)用信

5、 息（28.5分）住院費(fèi)用（元）（2分）住院總費(fèi)用（元）是1自付費(fèi)用是1綜合醫(yī)療服務(wù) 類(lèi)（4分）一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)是0.5中醫(yī)辯證論治費(fèi)是1中醫(yī)辨證論治會(huì)診費(fèi)是1一般治療操作費(fèi)是0.5護(hù)理費(fèi)是0.5其他費(fèi)用是0.5診斷類(lèi)（2分）病理診斷費(fèi)是0.5實(shí)驗(yàn)室診斷費(fèi)是0.5影像學(xué)診斷費(fèi)是0.5臨床診斷項(xiàng)目費(fèi)是0.5治療類(lèi)（2.5 分）非手術(shù)治療項(xiàng)目費(fèi)是0.5臨床物理治療費(fèi)是0.5手術(shù)治療費(fèi)是0.5麻醉費(fèi)是0.5手術(shù)費(fèi)是0.5康復(fù)類(lèi)（0.5分）康復(fù)費(fèi)是0.5中醫(yī)類(lèi)（中醫(yī)和民族 醫(yī)醫(yī)療服務(wù)）（8分）中醫(yī)診斷費(fèi)是1中醫(yī)治療費(fèi)是2中醫(yī)外治費(fèi)是0.5中醫(yī)骨傷治療費(fèi)是0.5針刺與灸法治療費(fèi)是0.5中醫(yī)推拿治療費(fèi)是0.

6、5中醫(yī)肛腸治療費(fèi)是0.5中醫(yī)特殊治療費(fèi)是0.5中醫(yī)其他治療費(fèi)是1中藥特殊調(diào)配加工費(fèi)是0.5辨證施膳費(fèi)是0.5西藥類(lèi)（1分）西藥費(fèi)是0.5抗菌藥物費(fèi)用是0.5中藥類(lèi)（4分）中成藥費(fèi)是1醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑費(fèi)是1中草藥費(fèi)是2血液和血液制血費(fèi)是0.5品類(lèi) (2.5 分)白蛋白類(lèi)制品費(fèi)是0.5球蛋白類(lèi)制品費(fèi)是0.5凝血因子類(lèi)制品費(fèi)是0.5細(xì)胞因子類(lèi)制品費(fèi)是0.5耗材類(lèi)(1.5 分)檢查用一次性醫(yī)用 材料費(fèi)是0.5治療用一次性醫(yī)用 材料費(fèi)是0.5手術(shù)用一次性醫(yī)用 材料費(fèi)是0.5其他類(lèi)(0.5分)其他費(fèi)是0.5100注：必填欄不能為空項(xiàng)，費(fèi)用沒(méi)有可填寫(xiě)內(nèi)容時(shí)填寫(xiě)“0”，其他項(xiàng)無(wú)可填寫(xiě)內(nèi)容時(shí)填寫(xiě)“、邏輯性校驗(yàn)指

7、標(biāo)岀生日期 =入院日期岀院日期 =入院日期住院天數(shù)=(岀院日期-入院日期)，且=1入院日期=手術(shù)日期 =岀院日期血費(fèi)0時(shí)，RH非空；岀院情況=4死亡的，尸檢非空且值域范圍：1-2 ;總費(fèi)用=(1) + ( 2) + ( 3) + ( 26)住院天數(shù)1,(1) 一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)0；住院天數(shù)1,(3)護(hù)理費(fèi)0;(10)手術(shù)治療費(fèi)0時(shí)，手術(shù)編碼非空；麻醉方式0時(shí)，麻醉費(fèi)0;手術(shù)治療費(fèi) =麻醉費(fèi)+手術(shù)費(fèi)治療類(lèi)別為1或2'且住院天數(shù)1時(shí)，(12)中醫(yī)診斷+(13)中醫(yī)治療+(14)中醫(yī)其他0治療類(lèi)別為1或2'且住院天數(shù)1時(shí)，(13)中醫(yī)治療+ (16)中成藥費(fèi)+ ( 17)中草藥費(fèi)0住院天數(shù)1, ( 23)檢查用一次性醫(yī)用材料費(fèi)+ ( 24)治療用一次性醫(yī)用材料費(fèi)+ ( 25)手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費(fèi)0住院天數(shù)1, ( 26)其他類(lèi) 總費(fèi)用治療類(lèi)別為1或2'時(shí)，疾病編碼-中醫(yī)主病。或治療類(lèi)別為3'時(shí)，疾病編碼-西醫(yī)主要診斷治療類(lèi)別為1或2'時(shí)，入院病情-中醫(yī)主病。或治療類(lèi)別為3'時(shí)，入院病情-西醫(yī)主要診斷治療類(lèi)別為1或2'時(shí)，岀院情況-中醫(yī)主病。或治療