中醫(yī)住院病案首頁質(zhì)控考核細則(2017年版)

1、附件3中醫(yī)住院病案首頁質(zhì)控考核細則（2017年版）、病案信息完整性（100分）項目與分值18.5 分 )個人信息（15.5 分）醫(yī)療機構(gòu)組織機構(gòu)代碼醫(yī)療付費方式住院次數(shù)病案號姓名性別岀生日期年齡月齡國籍新生兒出生體重新生兒入院體重出生地籍貫民族身份證件號碼職業(yè)類別代碼婚姻狀況代碼現(xiàn)住址電話號碼現(xiàn)住址郵編戶口地址戶口地址郵編工作單位及地址工作單位電話工作單位郵編聯(lián)系信息（3分）聯(lián)系人姓名與患者的關(guān)系代碼必填項條件必填項分值是0.5是0.5是0.5是（多次岀入院病案號 唯一）0.5是1是1是1是1是（A 1歲）0.5是（V 1歲）是0.5是（岀生28天）0.5是（岀生28天）是0.5是0.5是0.

2、5是1是0.5是0.5是0.5是1是0.5是0.5是0.5是0.5是0.5是0.5是1是0.5聯(lián)系人地址是0.5電話號碼是1住院情況（9.5 分）入院途徑是1治療類別是1入院日期時間是1入院科別是1入院病房是1轉(zhuǎn)科科別是（有轉(zhuǎn)科）0.5岀院日期時間是1出院科別是1岀院病房是1實際住院天數(shù)是1門急診診斷（4分）門急診中醫(yī)診斷名 稱是1門急診中醫(yī)診斷編碼是1門急診西醫(yī)診斷名 稱是1門急診西醫(yī)診斷編碼是1中醫(yī)診療（7分）實施臨床路徑是1使用醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑是1.5中醫(yī)診療設(shè)備是1.5中醫(yī)診療技術(shù)是1.5辨證施護是1.5出院診斷5(11.分西醫(yī) 診斷（3分）疾病名稱是1疾病編碼是1入院病情是1中醫(yī) 診

3、斷（9分）中醫(yī)主病名稱是2中醫(yī)主病編碼是2中醫(yī)主證名稱是2中醫(yī)主證編碼是2入院病情是1損傷中毒（1分）外部原因是（主要診斷為損傷或 中毒）0.5疾病編碼0.5病理 診斷（1.5病理診斷名稱是（送病理檢查）0.5病理診斷編碼0.5病理號0.5診療信息<55分分）手術(shù)/操作代碼11是（有手術(shù)操作）0.5手術(shù)/操作名稱12.有多條手術(shù)操作時0.5手術(shù)與操作/分主要手術(shù)操作（5分）手術(shù)/操作日期時間正確選擇主要手術(shù)操 作0.5手術(shù)級別0.5手術(shù)者簽名0.5I助簽名是（手術(shù)操作有助手）0.5H助簽名0.5手術(shù)切口愈合等級0.5麻醉方式是（手術(shù)操作有麻醉）0.5麻醉醫(yī)師簽名0.5其他,分藥物 過敏（

4、1.5分）有無藥物過敏是1過敏藥物是（有藥物過敏）0.5尸檢（0.5分）死亡患者尸檢是（住院死亡）0.5血型 輸血 反應(yīng)（1 分）ABO血型代碼是（住院輸血）0.5RhD血型代碼0.5離院方式（1.5分）離院方式是1擬接受醫(yī)療機構(gòu)名 稱是（有明確接受醫(yī)療機 構(gòu)）0.5再住 院計 劃（1.5分）岀院31天內(nèi)再住院標(biāo)志是1岀院31天內(nèi)再住院目的是（有再住院計劃）0.5顱腦 損傷 昏迷（1 分）入院前昏迷時間是（顱腦損傷昏迷）0.5入院后昏迷時間0.5簽名（6分）科主任簽名是三級醫(yī)院可由病區(qū)負責(zé)醫(yī)師代簽1主任（副主任）醫(yī)師 簽名是1主治醫(yī)師簽名是1住院醫(yī)師簽名是1責(zé)任護士簽名是1編碼員簽名是1費用信

5、 息（28.5分）住院費用（元）（2分）住院總費用（元）是1自付費用是1綜合醫(yī)療服務(wù) 類（4分）一般醫(yī)療服務(wù)費是0.5中醫(yī)辯證論治費是1中醫(yī)辨證論治會診費是1一般治療操作費是0.5護理費是0.5其他費用是0.5診斷類（2分）病理診斷費是0.5實驗室診斷費是0.5影像學(xué)診斷費是0.5臨床診斷項目費是0.5治療類（2.5 分）非手術(shù)治療項目費是0.5臨床物理治療費是0.5手術(shù)治療費是0.5麻醉費是0.5手術(shù)費是0.5康復(fù)類（0.5分）康復(fù)費是0.5中醫(yī)類（中醫(yī)和民族 醫(yī)醫(yī)療服務(wù)）（8分）中醫(yī)診斷費是1中醫(yī)治療費是2中醫(yī)外治費是0.5中醫(yī)骨傷治療費是0.5針刺與灸法治療費是0.5中醫(yī)推拿治療費是0.

6、5中醫(yī)肛腸治療費是0.5中醫(yī)特殊治療費是0.5中醫(yī)其他治療費是1中藥特殊調(diào)配加工費是0.5辨證施膳費是0.5西藥類（1分）西藥費是0.5抗菌藥物費用是0.5中藥類（4分）中成藥費是1醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑費是1中草藥費是2血液和血液制血費是0.5品類 (2.5 分)白蛋白類制品費是0.5球蛋白類制品費是0.5凝血因子類制品費是0.5細胞因子類制品費是0.5耗材類(1.5 分)檢查用一次性醫(yī)用 材料費是0.5治療用一次性醫(yī)用 材料費是0.5手術(shù)用一次性醫(yī)用 材料費是0.5其他類(0.5分)其他費是0.5100注：必填欄不能為空項，費用沒有可填寫內(nèi)容時填寫“0”，其他項無可填寫內(nèi)容時填寫“、邏輯性校驗指

7、標(biāo)岀生日期 =入院日期岀院日期 =入院日期住院天數(shù)=(岀院日期-入院日期)，且=1入院日期=手術(shù)日期 =岀院日期血費0時，RH非空；岀院情況=4死亡的，尸檢非空且值域范圍：1-2 ;總費用=(1) + ( 2) + ( 3) + ( 26)住院天數(shù)1,(1) 一般醫(yī)療服務(wù)費0；住院天數(shù)1,(3)護理費0;(10)手術(shù)治療費0時，手術(shù)編碼非空；麻醉方式0時，麻醉費0;手術(shù)治療費 =麻醉費+手術(shù)費治療類別為1或2'且住院天數(shù)1時，(12)中醫(yī)診斷+(13)中醫(yī)治療+(14)中醫(yī)其他0治療類別為1或2'且住院天數(shù)1時，(13)中醫(yī)治療+ (16)中成藥費+ ( 17)中草藥費0住院天數(shù)1, ( 23)檢查用一次性醫(yī)用材料費+ ( 24)治療用一次性醫(yī)用材料費+ ( 25)手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費0住院天數(shù)1, ( 26)其他類 總費用治療類別為1或2'時，疾病編碼-中醫(yī)主病?；蛑委燁悇e為3'時，疾病編碼-西醫(yī)主要診斷治療類別為1或2'時，入院病情-中醫(yī)主病?；蛑委燁悇e為3'時，入院病情-西醫(yī)主要診斷治療類別為1或2'時，岀院情況-中醫(yī)主病。或治療