解放區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法

1、解放區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法(發(fā)布時(shí)間：2008-9-5 15:11:46  來源：焦作市解放區(qū)政府門戶網(wǎng)站 被閱覽數(shù)：1211 )解放區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法 第一章 總 則  第一條 為保障城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療，根據(jù)國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定（國發(fā)199844號(hào)）和河南省人民政府關(guān)于印發(fā)河南省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施意見的通知（豫政9938號(hào)）和焦作市人民政府關(guān)于印發(fā)焦作市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法的通知（焦政200424號(hào)），結(jié)合我區(qū)實(shí)際，制定本辦法。 第二條 建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)堅(jiān)持以下原則： &#

2、160;  （一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平要與本市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和財(cái)政、用人單位、職工個(gè)人的承受能力相適應(yīng)；    （二）城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行屬地管理；    （三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工個(gè)人共同負(fù)擔(dān)； （四）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合，統(tǒng)籌基金 的使用要以收定支、收支平衡。 第三條  我區(qū)所用用人單位及其職工，包括機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、股份制企業(yè)、私營企業(yè)、民辦非企業(yè)單位和省、部屬駐焦作單位（以下簡(jiǎn)稱

3、參保單位）及其職工（包括退休人員）都必須遵守本辦法。 第四條  政府運(yùn)用法律、行政、經(jīng)濟(jì)等手段強(qiáng)制實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)。第二章 管理機(jī)構(gòu)及職責(zé) 第五條  區(qū)人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的行政主管部門，具體負(fù)責(zé)全體基本醫(yī)療保險(xiǎn)的行政管理工作。其主要職責(zé)是：    （一）貫徹落實(shí)國家和省有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策、法規(guī)和本辦法，制定當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展規(guī)劃和基本醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理措施。    （二）對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行資格審定，實(shí)施監(jiān)督、檢查和年度資格審驗(yàn)。  &#

4、160; （三）對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)施行政監(jiān)督和指導(dǎo)。    （四）對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)爭(zhēng)議進(jìn)行協(xié)調(diào)處理。    （五）對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策、規(guī)定落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督、檢查。 第六條  區(qū)人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局所屬的社會(huì)保險(xiǎn)管理處具體負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的日常工作。其主要職責(zé)是：    （一）負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、支付及管理。    （二）負(fù)責(zé)編制基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的預(yù)決算，按時(shí)收集、填報(bào)各類財(cái)務(wù)、統(tǒng)計(jì)報(bào)表。    （三）負(fù)責(zé)確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)

5、構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店并與之簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)合同。    （四）受理參保單位及職工有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的咨詢事宜，為參保單位及職工提供相關(guān)服務(wù)和指導(dǎo)。    （五）做好相應(yīng)的配套管理辦法的實(shí)施工作。    （六）法律、法規(guī)規(guī)定的其他職能。 第七條  由區(qū)人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局牽頭，成立由衛(wèi)生、財(cái)政、醫(yī)藥部門組成的基本醫(yī)療保險(xiǎn)專家委員會(huì)，實(shí)行辦公會(huì)議制度，其主要職責(zé)是：對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)醫(yī)療、醫(yī)藥技術(shù)問題提供咨詢服務(wù)；對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)、患、保之間發(fā)生的相關(guān)爭(zhēng)議提出意見和建議。 第八條

6、  各參保單位、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店應(yīng)建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)或配備專、兼職工作人員，加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的管理和服務(wù)。第三章 基金籌集和管理  第九條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶構(gòu)成?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金由參保單位和在職職工個(gè)人共同繳納。 第十條  職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人帳戶，參保單位繳納的基本醫(yī)療費(fèi)分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個(gè)人帳戶。參保單位繳費(fèi)為在職職工上年度工資總額的6；在職職工繳費(fèi)率為本人工資收入的2。    隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和職工工資收入的提高，可依據(jù)有

7、關(guān)規(guī)定適當(dāng)調(diào)整單位及個(gè)人的繳費(fèi)率。    退休人員單位、個(gè)人均不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。 第十一條  參保單位須于每年3年31日以前向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)如實(shí)申報(bào)上年度在職職工工資總額。在職職工上年度工資收入低于當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY60的，以我市上年度職工平均工資的60為基數(shù)計(jì)算繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；在職職工上半年度工資收入高于當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY300的，以我市上半年度職工平均工資的300為基數(shù)計(jì)算繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。 第十二條  領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金的失業(yè)人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)管理處以我市上年度職工平均工資的60為基數(shù)計(jì)

8、算，從征繳的失業(yè)保險(xiǎn)金中直接劃轉(zhuǎn)（包括單位繳費(fèi)的6和個(gè)人繳費(fèi)的2）。 第十三條  新建單位當(dāng)年單位和個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)均以我市上年度職工平均工資為基數(shù)計(jì)算。 第十四條  參保單位因職工調(diào)動(dòng)等情況發(fā)生人員增減變化時(shí)，須于當(dāng)月25日前到區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)管理處核定人員變動(dòng)后的繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的基數(shù)和繳費(fèi)金額。 第十五條  參保單位破產(chǎn)或撤銷時(shí)，應(yīng)按當(dāng)?shù)赝诵萑藛T人均醫(yī)療費(fèi)為退休人員一次性交納10年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，參保單位破產(chǎn)后，未能一次性繳清其退休人員10年基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，不能享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。實(shí)施破產(chǎn)的單位從破產(chǎn)清償費(fèi)用中列支，撤

9、銷單位從資產(chǎn)變賣費(fèi)用中列支，由當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)其基本醫(yī)療待遇。 第十六條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由單位繳納部分按以下渠道列出：   （一）區(qū)財(cái)政金額供給的事業(yè)單位的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由區(qū)財(cái)政安排； （二）鄉(xiāng)、辦事處財(cái)政全供給單位的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由區(qū)財(cái)政安排； （三）差額預(yù)算管理事業(yè)單位及自收自支事業(yè)單位的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)從事業(yè)收入和經(jīng)營收入中提取的醫(yī)療基金中列支；   （四）企業(yè)在職職工和退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分別從福利費(fèi)或勞保費(fèi)中列支。 第十七條  參保單位和職工個(gè)人的基本

10、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由參保單位統(tǒng)一于每月25日前向區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)管理處繳納，可采取參保單位直接繳納也可采取銀行代扣代繳的方式。在職職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由參保單位從職工工資中代扣代繳。 第十八條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入社會(huì)保障財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，?？顚Ｓ茫坏脭D占挪用。 第十九條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的銀行計(jì)息按以下辦法執(zhí)行：    （一）當(dāng)年籌集的部分，按活期存款利率計(jì)算；    （二）上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按三個(gè)月期整存整取銀行存款利率計(jì)息；    （三）存入社會(huì)

11、保障財(cái)政專戶的沉淀基金，比照3年期零存整取儲(chǔ)蓄存款利率計(jì)息，并不低于該檔次利率水平。 第二十條  參保單位應(yīng)定期向職工公布基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳納情況，自覺接受工會(huì)和職工的監(jiān)督。 第二十一條  區(qū)人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局和區(qū)財(cái)政局應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理，定期檢查區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)管理處的基金籌集、管理和支付情況。區(qū)審計(jì)局應(yīng)當(dāng)定期對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基金收支情況進(jìn)行審計(jì)。 第二十二條  區(qū)政府設(shè)立由區(qū)人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局牽頭、有關(guān)部門代表、參保單位代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、工會(huì)代表和有關(guān)專家代表參加的醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督委員會(huì)，加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、定

12、點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的社會(huì)監(jiān)督，實(shí)行年度社會(huì)評(píng)議制定。 第二十三條  區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)管理處應(yīng)當(dāng)定期向區(qū)人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局、財(cái)政局和醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督委員會(huì)報(bào)告基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、管理和使用情況，及時(shí)反映存在的問題并提出解決辦法。第四章 個(gè)人醫(yī)療帳戶的建立和使用 第二十四條  區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)管理處應(yīng)當(dāng)為參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的每個(gè)職工每人建立一個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)帳戶。其個(gè)人帳戶由職工個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的全部和參保單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)的一部分構(gòu)成，由區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)管理處統(tǒng)一管理，按月劃入。參保單位繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的30應(yīng)按月劃入個(gè)人基本醫(yī)療帳戶。其劃入比例為：（一）

13、45周歲以下的在職職工以個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)的1劃入（二）45周歲以上（含45周歲）的在職職工以個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)的1.2劃入；（三）退休人員按本單位上年度在職職工平均繳費(fèi)工資的3.3劃入。 第二十五條  職工年齡到達(dá)45周歲后，由各單位每月25日之前到區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)管理處辦理個(gè)人帳戶劃入比例變更手續(xù)。區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)管理處為其變更個(gè)人醫(yī)療帳戶劃入比例。 第二十六條  職工辦理退休手續(xù)后，參保單位應(yīng)于當(dāng)月25日前到區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)管理處辦理醫(yī)療保險(xiǎn)變更手續(xù)。參保人員從辦理變更手續(xù)的次月起，享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。 第二十七條  職工流動(dòng)時(shí)，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人醫(yī)

14、療帳戶金額隨著勞動(dòng)關(guān)系的變更而轉(zhuǎn)移。 第二十八條  個(gè)人醫(yī)療帳戶金額主要用于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診醫(yī)療和定點(diǎn)零售藥店購藥，也可用于住院醫(yī)療的個(gè)人自付部分。個(gè)人醫(yī)療帳戶本金和儲(chǔ)蓄利息歸個(gè)人所有，用于醫(yī)療支出，可以結(jié)轉(zhuǎn)和繼承，但不得提取現(xiàn)金和挪作他用；無繼承人的歸入社會(huì)基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金。第五章 統(tǒng)籌基金的建立和支付 第二十九條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌基金由參保單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)扣除劃入個(gè)人帳戶部分后構(gòu)成，由區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)管理處統(tǒng)一管理。 第三十條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金主要用于支付參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)和部分門診慢性病醫(yī)療費(fèi)，具體辦法

15、另行制定。 第三十一條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)為當(dāng)?shù)厣夏甓仍诼毬毠て骄べY的10，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用，從個(gè)人帳戶中支付或個(gè)人自付。起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費(fèi)用，除個(gè)人應(yīng)按規(guī)定比例負(fù)擔(dān)之外，主要從統(tǒng)籌基金中支付，但一個(gè)繳費(fèi)年度內(nèi)，年累計(jì)計(jì)算不得超過當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY的4倍。個(gè)人自付比例根據(jù)就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別，按下列規(guī)定執(zhí)行：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 其他醫(yī)療機(jī)構(gòu) 在職職工個(gè)人自付比例 退休退職人員個(gè)人自付比例 在職職工個(gè)人自付比例 退休退職人員個(gè)人自付比例 在職職工個(gè)人自付比例 退休退職人員個(gè)人

16、自付比例 25 20 20 15 15 10     一個(gè)繳費(fèi)年度內(nèi)（每年7月1日至次年6月30日），兩次以上住院的，從第二次起，起付線按本年度起付標(biāo)準(zhǔn)的50執(zhí)行。 第三十二條  職工住院治療確需使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄規(guī)定的乙類藥品的，由個(gè)人先按規(guī)定自付20%比例，其余部分按住院費(fèi)用支付辦法執(zhí)行。職工住院治療實(shí)施特殊檢查和特殊治療的費(fèi)用支付辦法另行制定。 第三十三條  職工因病情需在我市轉(zhuǎn)區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療或轉(zhuǎn)外地住院治療的，應(yīng)由二級(jí)甲

17、等以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出轉(zhuǎn)院理由，報(bào)區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)管理處批準(zhǔn)。其住院醫(yī)療費(fèi)個(gè)人自付部分按本辦法第三十一條規(guī)定比例再增加10。  第三十四條  職工外出期間因突發(fā)性疾病確需急診住院醫(yī)療的，應(yīng)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或就近公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，其急診住院的醫(yī)療費(fèi)用，由職工所在單位憑有關(guān)證明及職工就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的有關(guān)醫(yī)療資料、出院證明書、醫(yī)療費(fèi)用清單等，到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照我區(qū)職工住院醫(yī)療有關(guān)規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費(fèi)。  第三十五條  退休、退職人員居住在我區(qū)及山陽區(qū)之外的，行動(dòng)不便無法在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、定點(diǎn)零售藥店購藥和因工作需要駐我市（四城區(qū)）外工作一年以上的在職職工

18、在居住地就醫(yī)、購藥時(shí)，由本人向區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)管理處寫出申請(qǐng)，經(jīng)批準(zhǔn)后，方可在其居住地就醫(yī)、購藥，其醫(yī)療費(fèi)結(jié)算辦法按我區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 第三十六條  職工發(fā)生工傷（含職業(yè)?。?、女職工生育所需醫(yī)療費(fèi)用，不屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 第六章 醫(yī)療服務(wù)管理和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)結(jié)算辦法 第三十七條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店管理。職工可在各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自愿選擇就醫(yī)，也可自行到各定點(diǎn)零售藥店購藥。  第三十八條  區(qū)人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局會(huì)同有關(guān)部門，根據(jù)國家和省、市制定的基本醫(yī)療服務(wù)范圍、標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法，基本醫(yī)療保

19、險(xiǎn)用藥范圍，診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的管理辦法，制定實(shí)施辦法，并組織監(jiān)督實(shí)施。  第三十九條  區(qū)人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局根據(jù)國家和省、市有關(guān)規(guī)定，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行資格認(rèn)定，核發(fā)資格證書；區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)管理處根據(jù)中西醫(yī)并舉，兼顧?？婆c綜合，方便參保職工就醫(yī)的原則統(tǒng)籌確定，向社會(huì)公布，供參保人員選擇，并與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店簽訂醫(yī)療服務(wù)合同，明確責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。  第四十條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，建立健全內(nèi)部管理制度，做到合理診治、合理用藥、合理收費(fèi)。對(duì)門診醫(yī)療和持處方購藥的職工，應(yīng)先驗(yàn)證

20、后處置。  第四十一條  在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行門診和購藥的，職工應(yīng)持本人的職工醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)和醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算卡，醫(yī)療及醫(yī)療費(fèi)用可通過醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算卡結(jié)算；確需住院治療的，應(yīng)先支付個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，其基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)憑職工住院病歷、醫(yī)療費(fèi)用有效收據(jù)、醫(yī)療費(fèi)用清單等，到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算。  第四十二條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)引進(jìn)新技術(shù)、新項(xiàng)目用于基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療的，應(yīng)向區(qū)人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)，經(jīng)區(qū)人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局根據(jù)國家和省、市有關(guān)規(guī)定核準(zhǔn)后供參保職工醫(yī)療使用。  第四十三條  區(qū)人事勞動(dòng)和社會(huì)保障

21、局對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店實(shí)行年度審驗(yàn)制度，對(duì)社會(huì)評(píng)議和年度審驗(yàn)不合格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，可取消其定點(diǎn)資格。 第七章   處罰與獎(jiǎng)勵(lì)  第四十四條  任何單位和個(gè)人都不得擠占挪用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，或用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金作抵押、擔(dān)保，違者將追究有關(guān)人員的行政、經(jīng)濟(jì)和法律責(zé)任。  第四十五條  醫(yī)社會(huì)保險(xiǎn)管理處工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，致使基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)流失的，由區(qū)人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局追回流失的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。  第四十六條  應(yīng)參加而不參加或不按時(shí)

22、足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的參保單位，由區(qū)人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局依據(jù)國務(wù)院社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例有關(guān)規(guī)定給予以處理。  第四十七條  區(qū)人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局會(huì)同有關(guān)部門對(duì)違反職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的個(gè)人和單位依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)進(jìn)行處罰。處罰中所應(yīng)追回的各種醫(yī)療費(fèi)用及罰款，屬個(gè)人責(zé)任的，由本人承擔(dān)；屬單位責(zé)任的，由單位承擔(dān)。  第四十八條  參保單位有下列行為之一的，除追回已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用外，視情節(jié)輕重，給予通報(bào)批評(píng)，并由其承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任：  （一）將不屬于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，冒名領(lǐng)取醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌基金的； （二）不如

23、實(shí)填報(bào)參保職工基本情況，少報(bào)、漏報(bào)職工繳費(fèi)工資的； （三）無正當(dāng)理由不按時(shí)足額繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定凍結(jié)從統(tǒng)籌基金中向該單位的職工支付醫(yī)療費(fèi)，因此造成職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇不能落實(shí)的；  （四）不按規(guī)定辦理在職轉(zhuǎn)退休，而引起醫(yī)療費(fèi)糾紛的； （五）違反職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的其他一切弄虛作假行為。 第四十九條  職工有下列行為之一的，除向直接責(zé)任人追回已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用外，視情節(jié)輕重，給予通報(bào)批評(píng)，暫停醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，建議參保單位給予相應(yīng)處理。違法者，移交司法部門處理： （一）將本人醫(yī)療保險(xiǎn)證件轉(zhuǎn)借他人就診的

24、； （二）開虛假醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)、處方，冒領(lǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的； （三）因本人原因，不嚴(yán)格遵守職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦事程序，造成醫(yī)療費(fèi)用不能報(bào)銷而無理取鬧的； （四）私自涂改醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)、病歷、處方、檢查報(bào)告單或自行開方取藥、違規(guī)檢查，授意醫(yī)護(hù)、售藥人員作假的； （五）利用職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店開除藥品進(jìn)行非法倒賣的； （六）其他違反職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的行為的。 第五十條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店及其工作人員有下列行為之一的，除追回已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用外，取消定點(diǎn)資格： （一）對(duì)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作配合不力，管理措施不到位，違規(guī)行為時(shí)有發(fā)生，影響職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作正常進(jìn)行的；  （二）不嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、藥品目錄和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，分散收費(fèi)、亂收費(fèi)，不嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)部門統(tǒng)一規(guī)定的藥品批零價(jià)差和零售價(jià)格的；  （三）不嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范，不堅(jiān)持首院、首科、首診負(fù)責(zé)制，推諉病人，隨意轉(zhuǎn)診，放寬入院標(biāo)準(zhǔn)，造成病人二次返院，濫用大型檢查設(shè)備、重復(fù)檢查的；  （四）不嚴(yán)格執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策、規(guī)定，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的；  （五）接診醫(yī)生、售藥