醫(yī)院護(hù)士護(hù)理記錄書寫規(guī)范及質(zhì)量要求PPT講解資料

1、慧娟作品慧娟作品講課人：XXX童年，一個(gè)承載了你一生大半美好回憶的時(shí)期，一個(gè)當(dāng)年渴望脫離而如今卻再也回不去的時(shí)期，一個(gè)一切都還是新鮮事物的時(shí)期，但是正如山里的河流，流過了繁花似錦的山林，也會(huì)流往一馬平川的平原。童年，一個(gè)承載了你一生大半美好回憶的時(shí)期，一個(gè)當(dāng)年渴望脫離而如今卻再也回不去的時(shí)期，一個(gè)一切都還是新鮮事物的時(shí)期，但是正如山里的河流，流過了繁花似錦的山林，也會(huì)流往一馬平川的平原。病歷病歷書寫A AB B醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字，符號(hào)，圖表，影像，切片等資料總和。包括門急診病歷及住院病歷醫(yī)務(wù)人員通過問診，查體，輔助檢查，診斷，治療，護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納，分析，

2、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為童年，一個(gè)承載了你一生大半美好回憶的時(shí)期，一個(gè)當(dāng)年渴望脫離而如今卻再也回不去的時(shí)期，一個(gè)一切都還是新鮮事物的時(shí)期，但是正如山里的河流，流過了繁花似錦的山林，也會(huì)流往一馬平川的平原。童年，一個(gè)承載了你一生大半美好回憶的時(shí)期，一個(gè)當(dāng)年渴望脫離而如今卻再也回不去的時(shí)期，一個(gè)一切都還是新鮮事物的時(shí)期，但是正如山里的河流，流過了繁花似錦的山林，也會(huì)流往一馬平川的平原。護(hù)理人員執(zhí)業(yè)思維，行為選擇依據(jù)，也是醫(yī)療事故或者醫(yī)療糾紛認(rèn)定是非，判明責(zé)任，以至醫(yī)療技術(shù)鑒定或 司法鑒定賴以成立的依據(jù)病歷資料的主要組成部分護(hù)士對(duì)住院患者病情觀察和實(shí)施護(hù)理措施的原始文字記載1 23護(hù)理記錄童年，一

3、個(gè)承載了你一生大半美好回憶的時(shí)期，一個(gè)當(dāng)年渴望脫離而如今卻再也回不去的時(shí)期，一個(gè)一切都還是新鮮事物的時(shí)期，但是正如山里的河流，流過了繁花似錦的山林，也會(huì)流往一馬平川的平原。童年，一個(gè)承載了你一生大半美好回憶的時(shí)期，一個(gè)當(dāng)年渴望脫離而如今卻再也回不去的時(shí)期，一個(gè)一切都還是新鮮事物的時(shí)期，但是正如山里的河流，流過了繁花似錦的山林，也會(huì)流往一馬平川的平原。BACD記錄患者癥狀，體征，病史，輔助檢查結(jié)果，醫(yī)囑等客觀情況?；颊呓覍俸炞值尼t(yī)學(xué)文書醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者病情發(fā)展，治療過程進(jìn)行觀察，分析，討論，并提出診治意見等而記錄的資料反應(yīng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者疾病及其診治情況的主觀認(rèn)識(shí)，是臨床思維過程客觀資

4、料及主觀資料童年，一個(gè)承載了你一生大半美好回憶的時(shí)期，一個(gè)當(dāng)年渴望脫離而如今卻再也回不去的時(shí)期，一個(gè)一切都還是新鮮事物的時(shí)期，但是正如山里的河流，流過了繁花似錦的山林，也會(huì)流往一馬平川的平原。童年，一個(gè)承載了你一生大半美好回憶的時(shí)期，一個(gè)當(dāng)年渴望脫離而如今卻再也回不去的時(shí)期，一個(gè)一切都還是新鮮事物的時(shí)期，但是正如山里的河流，流過了繁花似錦的山林，也會(huì)流往一馬平川的平原。醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的有關(guān)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定護(hù)理方面材料患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制有關(guān)病歷資料體溫單，醫(yī)囑單，護(hù)理記錄門診病歷門診病歷 住院志住院志 體溫單體溫單 醫(yī)囑單醫(yī)囑單 化驗(yàn)單化驗(yàn)單 醫(yī)院影像檢查資料醫(yī)院影像檢查資料特殊檢查同意書特殊檢查

5、同意書 手術(shù)同意書手術(shù)同意書 手術(shù)麻醉記錄單手術(shù)麻醉記錄單 病理資料病理資料 護(hù)理記錄護(hù)理記錄等等醫(yī)療事故處理?xiàng)l例賦予患者權(quán)利童年，一個(gè)承載了你一生大半美好回憶的時(shí)期，一個(gè)當(dāng)年渴望脫離而如今卻再也回不去的時(shí)期，一個(gè)一切都還是新鮮事物的時(shí)期，但是正如山里的河流，流過了繁花似錦的山林，也會(huì)流往一馬平川的平原。童年，一個(gè)承載了你一生大半美好回憶的時(shí)期，一個(gè)當(dāng)年渴望脫離而如今卻再也回不去的時(shí)期，一個(gè)一切都還是新鮮事物的時(shí)期，但是正如山里的河流，流過了繁花似錦的山林，也會(huì)流往一馬平川的平原。1 187作為護(hù)理研究及教育的的資料記錄患者及家屬的意見及意愿護(hù)理業(yè)務(wù)及法律文件患者健康狀況重要資料提供連續(xù)性護(hù)理

6、依據(jù)作為檢查及評(píng)估患者護(hù)理質(zhì)量的資料作為檢討護(hù)理工作情況或賠償作出決定依據(jù)提供客觀證據(jù)46235護(hù)理文件作用護(hù)理文件作用童年，一個(gè)承載了你一生大半美好回憶的時(shí)期，一個(gè)當(dāng)年渴望脫離而如今卻再也回不去的時(shí)期，一個(gè)一切都還是新鮮事物的時(shí)期，但是正如山里的河流，流過了繁花似錦的山林，也會(huì)流往一馬平川的平原。童年，一個(gè)承載了你一生大半美好回憶的時(shí)期，一個(gè)當(dāng)年渴望脫離而如今卻再也回不去的時(shí)期，一個(gè)一切都還是新鮮事物的時(shí)期，但是正如山里的河流，流過了繁花似錦的山林，也會(huì)流往一馬平川的平原。提高護(hù)理質(zhì)量，結(jié)合臨床專科特點(diǎn)，設(shè)計(jì)表格專科護(hù)理記錄，制定護(hù)理表格書寫基本規(guī)范原衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)2010

7、 11 號(hào)文件減輕臨床護(hù)士書寫護(hù)理記錄負(fù)擔(dān)原衛(wèi)生部關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格護(hù)理文書的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)2010 125號(hào)）更多時(shí)間和精力為患者提供直接護(hù)理服務(wù)童年，一個(gè)承載了你一生大半美好回憶的時(shí)期，一個(gè)當(dāng)年渴望脫離而如今卻再也回不去的時(shí)期，一個(gè)一切都還是新鮮事物的時(shí)期，但是正如山里的河流，流過了繁花似錦的山林，也會(huì)流往一馬平川的平原。童年，一個(gè)承載了你一生大半美好回憶的時(shí)期，一個(gè)當(dāng)年渴望脫離而如今卻再也回不去的時(shí)期，一個(gè)一切都還是新鮮事物的時(shí)期，但是正如山里的河流，流過了繁花似錦的山林，也會(huì)流往一馬平川的平原。單擊此處添加文本單擊此處添加文本單擊此處添加文本單擊此處添加文本單擊此處添加文本單擊此處

8、添加文本書寫并妥善保管病歷資料嚴(yán)禁涂改，偽造。隱匿，銷毀，搶奪 B 因搶救危及患者，未能及時(shí)束6小時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明 C醫(yī)療事故處理?xiàng)l例規(guī)定衛(wèi)生行政部門 A童年，一個(gè)承載了你一生大半美好回憶的時(shí)期，一個(gè)當(dāng)年渴望脫離而如今卻再也回不去的時(shí)期，一個(gè)一切都還是新鮮事物的時(shí)期，但是正如山里的河流，流過了繁花似錦的山林，也會(huì)流往一馬平川的平原。童年，一個(gè)承載了你一生大半美好回憶的時(shí)期，一個(gè)當(dāng)年渴望脫離而如今卻再也回不去的時(shí)期，一個(gè)一切都還是新鮮事物的時(shí)期，但是正如山里的河流，流過了繁花似錦的山林，也會(huì)流往一馬平川的平原。單擊此處添加文本加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)督嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法規(guī)單擊添加標(biāo)題尊重患者知情權(quán)，

9、及時(shí)履行告知義務(wù)等嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定 書寫，保管病歷資料遵守診遼護(hù)理規(guī)范，常規(guī)，恪守職業(yè)道德醫(yī)療事故事前預(yù)防更重要童年，一個(gè)承載了你一生大半美好回憶的時(shí)期，一個(gè)當(dāng)年渴望脫離而如今卻再也回不去的時(shí)期，一個(gè)一切都還是新鮮事物的時(shí)期，但是正如山里的河流，流過了繁花似錦的山林，也會(huì)流往一馬平川的平原。童年，一個(gè)承載了你一生大半美好回憶的時(shí)期，一個(gè)當(dāng)年渴望脫離而如今卻再也回不去的時(shí)期，一個(gè)一切都還是新鮮事物的時(shí)期，但是正如山里的河流，流過了繁花似錦的山林，也會(huì)流往一馬平川的平原。1手術(shù)護(hù)理記錄單 2手術(shù)物品清點(diǎn)記錄單。體溫單醫(yī)囑單護(hù)理記錄單手術(shù)護(hù)理單1,危重患者護(hù)理記錄單2,一般患者護(hù)理記錄單童年，一個(gè)承

10、載了你一生大半美好回憶的時(shí)期，一個(gè)當(dāng)年渴望脫離而如今卻再也回不去的時(shí)期，一個(gè)一切都還是新鮮事物的時(shí)期，但是正如山里的河流，流過了繁花似錦的山林，也會(huì)流往一馬平川的平原。童年，一個(gè)承載了你一生大半美好回憶的時(shí)期，一個(gè)當(dāng)年渴望脫離而如今卻再也回不去的時(shí)期，一個(gè)一切都還是新鮮事物的時(shí)期，但是正如山里的河流，流過了繁花似錦的山林，也會(huì)流往一馬平川的平原。筆顏色要求文字要求修改要求內(nèi)容要求（1）文字工整，字跡清晰，表達(dá)準(zhǔn)確，語句順暢，標(biāo)點(diǎn)正確（1）在書寫過程中，出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)，用雙橫線劃在錯(cuò)字上，并簽名1,書寫使用藍(lán)黑墨水，碳素墨水，需復(fù)寫的可用藍(lán)或黑圓珠筆(2)一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間。日期為記錄的

11、當(dāng)日日期。記錄時(shí)間具體分鐘，并依時(shí)間順序書寫，即為實(shí)際給藥，治療及護(hù)理時(shí)間（1）書寫應(yīng)當(dāng)客觀，真實(shí)，準(zhǔn)確，及時(shí)，完整（2）與其他病歷資料相互統(tǒng)一，避免矛盾（2）使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通過的外文縮寫和無正式中文名的癥狀，體征，疾病名稱等可以使用外文（3）避免使用自編縮略，俗語，習(xí)語等（2）保留原紀(jì)錄清楚，可辨識(shí)（3）不得采用:刮，粘，涂 等方法掩蓋或去除原來的字跡童年，一個(gè)承載了你一生大半美好回憶的時(shí)期，一個(gè)當(dāng)年渴望脫離而如今卻再也回不去的時(shí)期，一個(gè)一切都還是新鮮事物的時(shí)期，但是正如山里的河流，流過了繁花似錦的山林，也會(huì)流往一馬平川的平原。童年，一個(gè)承載了你一生大半美好回憶的時(shí)期，一個(gè)當(dāng)年渴望脫離

12、而如今卻再也回不去的時(shí)期，一個(gè)一切都還是新鮮事物的時(shí)期，但是正如山里的河流，流過了繁花似錦的山林，也會(huì)流往一馬平川的平原。合法執(zhí)業(yè)護(hù)士書寫，書寫完畢，應(yīng)簽署全民實(shí)習(xí)人員或沒有取得執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士書寫的護(hù)理文件，應(yīng)經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的護(hù)士審閱，修改并簽名。寫作* 上級(jí)對(duì)下級(jí)有審閱修改護(hù)理文件的責(zé)任，修改時(shí)應(yīng)簽名，并保持記錄清楚可辯書寫權(quán)限即為，本院有資質(zhì)護(hù)士，實(shí)習(xí)護(hù)士或試用期護(hù)士童年，一個(gè)承載了你一生大半美好回憶的時(shí)期，一個(gè)當(dāng)年渴望脫離而如今卻再也回不去的時(shí)期，一個(gè)一切都還是新鮮事物的時(shí)期，但是正如山里的河流，流過了繁花似錦的山林，也會(huì)流往一馬平川的平原。童年，一個(gè)承載了你一生大半美好回憶的時(shí)期

13、，一個(gè)當(dāng)年渴望脫離而如今卻再也回不去的時(shí)期，一個(gè)一切都還是新鮮事物的時(shí)期，但是正如山里的河流，流過了繁花似錦的山林，也會(huì)流往一馬平川的平原。保管（1）每天使用一份新的護(hù)理記錄表格（2）在每張記錄單的下方有頁碼編號(hào)，根據(jù)當(dāng)天實(shí)際填寫頁數(shù)填寫（3）在保留護(hù)理記錄時(shí)，應(yīng)按照日期，和頁碼順序完整擺放，不應(yīng)有丟頁或混亂插頁的情況（4）應(yīng)按照要求納入病案資料保存其他（1）使用法定標(biāo)準(zhǔn)計(jì)時(shí)及度量單位（日期，時(shí)間，計(jì)量）（2）考核：各級(jí)護(hù)理管理部門根據(jù)原則制定相應(yīng)護(hù)理文件書寫考核標(biāo)準(zhǔn)及辦法童年，一個(gè)承載了你一生大半美好回憶的時(shí)期，一個(gè)當(dāng)年渴望脫離而如今卻再也回不去的時(shí)期，一個(gè)一切都還是新鮮事物的時(shí)期，但是正如

14、山里的河流，流過了繁花似錦的山林，也會(huì)流往一馬平川的平原。童年，一個(gè)承載了你一生大半美好回憶的時(shí)期，一個(gè)當(dāng)年渴望脫離而如今卻再也回不去的時(shí)期，一個(gè)一切都還是新鮮事物的時(shí)期，但是正如山里的河流，流過了繁花似錦的山林，也會(huì)流往一馬平川的平原。教育：供新進(jìn)護(hù)理人員參與學(xué)習(xí)研究：通過客觀記錄內(nèi)容收集臨床資料法律證明文件：明確責(zé)任護(hù)理病人的連續(xù)性：使每位護(hù)士了解患者病情變化， 確保病人得到持續(xù)性的護(hù)理提示觀察及工作重點(diǎn)：使護(hù)理工作更有針對(duì)性判斷護(hù)理行為正確，及時(shí)，有效，安全的依據(jù)護(hù)理記錄作用護(hù)理記錄作用童年，一個(gè)承載了你一生大半美好回憶的時(shí)期，一個(gè)當(dāng)年渴望脫離而如今卻再也回不去的時(shí)期，一個(gè)一切都還是新鮮

15、事物的時(shí)期，但是正如山里的河流，流過了繁花似錦的山林，也會(huì)流往一馬平川的平原。童年，一個(gè)承載了你一生大半美好回憶的時(shí)期，一個(gè)當(dāng)年渴望脫離而如今卻再也回不去的時(shí)期，一個(gè)一切都還是新鮮事物的時(shí)期，但是正如山里的河流，流過了繁花似錦的山林，也會(huì)流往一馬平川的平原。存在的問題存在的問題不使用醫(yī)學(xué)用語，自造用語記錄內(nèi)容與醫(yī)囑不一描述不確切護(hù)理過程記錄不完整病情觀察不連續(xù)關(guān)鍵點(diǎn)反應(yīng)不詳細(xì)，不及時(shí)或無記錄記錄流水賬時(shí)間觀念差替別人簽名自己潦草，無法辨認(rèn)或涂改數(shù)據(jù)，內(nèi)容 提前記錄出入量記錄及計(jì)算有誤書寫筆誤醫(yī)生護(hù)士記錄不統(tǒng)一童年，一個(gè)承載了你一生大半美好回憶的時(shí)期，一個(gè)當(dāng)年渴望脫離而如今卻再也回不去的時(shí)期，一

16、個(gè)一切都還是新鮮事物的時(shí)期，但是正如山里的河流，流過了繁花似錦的山林，也會(huì)流往一馬平川的平原。童年，一個(gè)承載了你一生大半美好回憶的時(shí)期，一個(gè)當(dāng)年渴望脫離而如今卻再也回不去的時(shí)期，一個(gè)一切都還是新鮮事物的時(shí)期，但是正如山里的河流，流過了繁花似錦的山林，也會(huì)流往一馬平川的平原。危重患者護(hù)理記錄危重患者護(hù)理記錄危重患者護(hù)理記錄系指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄記錄者：護(hù)士記錄對(duì)象：危重患者記錄時(shí)間：住院危重期間記錄內(nèi)容：護(hù)理過程的客觀記錄童年，一個(gè)承載了你一生大半美好回憶的時(shí)期，一個(gè)當(dāng)年渴望脫離而如今卻再也回不去的時(shí)期，一個(gè)一切都還是新鮮事物的時(shí)期，但是正如山里的河流，流過了

17、繁花似錦的山林，也會(huì)流往一馬平川的平原。童年，一個(gè)承載了你一生大半美好回憶的時(shí)期，一個(gè)當(dāng)年渴望脫離而如今卻再也回不去的時(shí)期，一個(gè)一切都還是新鮮事物的時(shí)期，但是正如山里的河流，流過了繁花似錦的山林，也會(huì)流往一馬平川的平原。記錄對(duì)象-危重患者醫(yī)師開具醫(yī)囑：病危，病重病情危重，隨時(shí)需要搶救的患者各種復(fù)雜或新開展的大手術(shù)的患者等生活部分可以自理，但病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者病危，特級(jí)護(hù)理及部分病重患者童年，一個(gè)承載了你一生大半美好回憶的時(shí)期，一個(gè)當(dāng)年渴望脫離而如今卻再也回不去的時(shí)期，一個(gè)一切都還是新鮮事物的時(shí)期，但是正如山里的河流，流過了繁花似錦的山林，也會(huì)流往一馬平川的平原。童年，一個(gè)承載了你一生大

18、半美好回憶的時(shí)期，一個(gè)當(dāng)年渴望脫離而如今卻再也回不去的時(shí)期，一個(gè)一切都還是新鮮事物的時(shí)期，但是正如山里的河流，流過了繁花似錦的山林，也會(huì)流往一馬平川的平原。除記錄量，還需將其顏色，性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)在數(shù)字下用紅筆雙線標(biāo)識(shí) 時(shí)間小結(jié) 1500 1300 24小時(shí)總結(jié) 2200 2100童年，一個(gè)承載了你一生大半美好回憶的時(shí)期，一個(gè)當(dāng)年渴望脫離而如今卻再也回不去的時(shí)期，一個(gè)一切都還是新鮮事物的時(shí)期，但是正如山里的河流，流過了繁花似錦的山林，也會(huì)流往一馬平川的平原。童年，一個(gè)承載了你一生大半美好回憶的時(shí)期，一個(gè)當(dāng)年渴望脫離而如今卻再也回不去的時(shí)期，一個(gè)一切都還是新鮮事物的時(shí)期，但是正如山里的河流，流

19、過了繁花似錦的山林，也會(huì)流往一馬平川的平原。關(guān)注意識(shí)狀態(tài)，精神狀況，采取的體位，全身皮膚狀況，使用的儀關(guān)注意識(shí)狀態(tài)，精神狀況，采取的體位，全身皮膚狀況，使用的儀器設(shè)定模式及參數(shù)，靜脈輸液通絡(luò)，鼻飼管，引流管，尿管等各種器設(shè)定模式及參數(shù)，靜脈輸液通絡(luò)，鼻飼管，引流管，尿管等各種觀察和評(píng)估的基礎(chǔ)上，觀察和評(píng)估的基礎(chǔ)上，將患者的主觀和客觀信息用語言描述的方式記錄下來將患者的主觀和客觀信息用語言描述的方式記錄下來并發(fā)癥預(yù)防措施，壓瘡，跌倒，墜床，意外事件等安全風(fēng)險(xiǎn)，并發(fā)癥預(yù)防措施，壓瘡，跌倒，墜床，意外事件等安全風(fēng)險(xiǎn)，采取護(hù)理措施及效果等采取護(hù)理措施及效果等記錄內(nèi)容記錄內(nèi)容童年，一個(gè)承載了你一生大半美

20、好回憶的時(shí)期，一個(gè)當(dāng)年渴望脫離而如今卻再也回不去的時(shí)期，一個(gè)一切都還是新鮮事物的時(shí)期，但是正如山里的河流，流過了繁花似錦的山林，也會(huì)流往一馬平川的平原。童年，一個(gè)承載了你一生大半美好回憶的時(shí)期，一個(gè)當(dāng)年渴望脫離而如今卻再也回不去的時(shí)期，一個(gè)一切都還是新鮮事物的時(shí)期，但是正如山里的河流，流過了繁花似錦的山林，也會(huì)流往一馬平川的平原。主訴：患者主訴：不適，感覺，看法，如：主訴下腹痛 我很疲倦 不想輸液等如：皮膚潮紅，大汗 ，面色蒼白 hb:8G-l主訴客觀病情記錄內(nèi)容患者主訴和客觀記錄內(nèi)容要相一致，不能矛盾如：記錄患者患者主訴和客觀記錄內(nèi)容要相一致，不能矛盾如：記錄患者主訴食欲差，單在患者入量欄內(nèi)

21、表現(xiàn)出患者進(jìn)食很好；主訴食欲差，單在患者入量欄內(nèi)表現(xiàn)出患者進(jìn)食很好；患者主訴夜間失眠，但在夜班的病情記錄中描述患者安靜入患者主訴夜間失眠，但在夜班的病情記錄中描述患者安靜入睡睡客觀：護(hù)理人員所觀察，檢查到的與患者有關(guān)的行為，癥狀，體征，心理及重要異常實(shí)驗(yàn)室的檢驗(yàn)報(bào)告童年，一個(gè)承載了你一生大半美好回憶的時(shí)期，一個(gè)當(dāng)年渴望脫離而如今卻再也回不去的時(shí)期，一個(gè)一切都還是新鮮事物的時(shí)期，但是正如山里的河流，流過了繁花似錦的山林，也會(huì)流往一馬平川的平原。童年，一個(gè)承載了你一生大半美好回憶的時(shí)期，一個(gè)當(dāng)年渴望脫離而如今卻再也回不去的時(shí)期，一個(gè)一切都還是新鮮事物的時(shí)期，但是正如山里的河流，流過了繁花似錦的山林

22、，也會(huì)流往一馬平川的平原。 病情記錄內(nèi)容（1）護(hù)理記錄的客觀信息應(yīng)與護(hù)理評(píng)估結(jié)果相一致（2）如皮膚壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中患者有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，記錄中要體現(xiàn)何時(shí)采取減壓措施，如何實(shí)施等（3）如壓瘡評(píng)估中有4處受壓部位，在護(hù)理記錄中實(shí)施保護(hù)措施的至少是該4個(gè)部位（4）多名護(hù)士的護(hù)理，病情觀察和措施要保持連續(xù)性（5）記錄內(nèi)容要前后連貫，前邊的問題，在后邊的記錄中應(yīng)有后續(xù)的觀察和說明記錄，保障護(hù)理的記錄信息的完整童年，一個(gè)承載了你一生大半美好回憶的時(shí)期，一個(gè)當(dāng)年渴望脫離而如今卻再也回不去的時(shí)期，一個(gè)一切都還是新鮮事物的時(shí)期，但是正如山里的河流，流過了繁花似錦的山林，也會(huì)流往一馬平川的平原。童年，一個(gè)承載了你一生大半

23、美好回憶的時(shí)期，一個(gè)當(dāng)年渴望脫離而如今卻再也回不去的時(shí)期，一個(gè)一切都還是新鮮事物的時(shí)期，但是正如山里的河流，流過了繁花似錦的山林，也會(huì)流往一馬平川的平原。病情記錄內(nèi)容（1）所給予的治療（2）護(hù)理措施（3）護(hù)理效果 如：翻身，右側(cè)臥位，皮膚完好無破損；霧 化吸入后咳出疾液約30毫升，較稀薄，（4）特殊用藥：記錄用藥名稱，劑量，給藥速度，時(shí)間，途。用藥后效果的觀察記錄及用藥后有誤出現(xiàn)副作用的觀察記錄等童年，一個(gè)承載了你一生大半美好回憶的時(shí)期，一個(gè)當(dāng)年渴望脫離而如今卻再也回不去的時(shí)期，一個(gè)一切都還是新鮮事物的時(shí)期，但是正如山里的河流，流過了繁花似錦的山林，也會(huì)流往一馬平川的平原。童年，一個(gè)承載了你一

24、生大半美好回憶的時(shí)期，一個(gè)當(dāng)年渴望脫離而如今卻再也回不去的時(shí)期，一個(gè)一切都還是新鮮事物的時(shí)期，但是正如山里的河流，流過了繁花似錦的山林，也會(huì)流往一馬平川的平原。病情記錄內(nèi)容（1）治療或護(hù)理措施應(yīng)與相應(yīng)的醫(yī)囑相一致（2）記錄內(nèi)容應(yīng)該保持醫(yī)護(hù)一致性 醫(yī)囑“胃腸減壓”- 胃腸減壓引流情況及引流量醫(yī)囑為“間斷吸氧”-給予患者間斷吸氧時(shí)間及效果醫(yī)囑“測(cè)腹圍”每日2次，應(yīng)有每日兩次的腹部測(cè)量結(jié)即責(zé)任護(hù)士記錄情況與主管醫(yī)生病程記錄患者的情況相一致， 而不是存在矛盾的內(nèi)容童年，一個(gè)承載了你一生大半美好回憶的時(shí)期，一個(gè)當(dāng)年渴望脫離而如今卻再也回不去的時(shí)期，一個(gè)一切都還是新鮮事物的時(shí)期，但是正如山里的河流，流過了

25、繁花似錦的山林，也會(huì)流往一馬平川的平原。童年，一個(gè)承載了你一生大半美好回憶的時(shí)期，一個(gè)當(dāng)年渴望脫離而如今卻再也回不去的時(shí)期，一個(gè)一切都還是新鮮事物的時(shí)期，但是正如山里的河流，流過了繁花似錦的山林，也會(huì)流往一馬平川的平原。 病情記錄內(nèi)容-手術(shù) 麻醉方式，實(shí)際手術(shù)名稱要與手術(shù)麻醉單內(nèi)容一致（1）病人返回病室時(shí)間要和手術(shù)交接記錄時(shí)間銜接（2）患者返回病房后的神志情況，生命體征，傷口出血情況，管路及引流情況，皮膚狀況，疼痛處理等（3）應(yīng)特殊原因未按照計(jì)劃進(jìn)行手術(shù)，特別是有的患者到手術(shù)室后又返回病房，應(yīng)在護(hù)理記錄上說明原因， 并描述患者的反應(yīng)及狀態(tài)童年，一個(gè)承載了你一生大半美好回憶的時(shí)期，一個(gè)當(dāng)年渴望脫

26、離而如今卻再也回不去的時(shí)期，一個(gè)一切都還是新鮮事物的時(shí)期，但是正如山里的河流，流過了繁花似錦的山林，也會(huì)流往一馬平川的平原。童年，一個(gè)承載了你一生大半美好回憶的時(shí)期，一個(gè)當(dāng)年渴望脫離而如今卻再也回不去的時(shí)期，一個(gè)一切都還是新鮮事物的時(shí)期，但是正如山里的河流，流過了繁花似錦的山林，也會(huì)流往一馬平川的平原。病情記錄內(nèi)容-專科護(hù)理（1）記錄?？谱o(hù)理措施和效果，需符合?？谱o(hù)理常規(guī)要求（2）切記不能記成流水賬，如糖尿病患者，每天記錄監(jiān)測(cè)血糖結(jié)果，缺少對(duì)患者護(hù)理過程的觀察描述，不能清除地 反應(yīng)患者有什么癥狀和護(hù)理問題，失去了護(hù)理記錄作為病歷中重要信息載體的作用童年，一個(gè)承載了你一生大半美好回憶的時(shí)期，一個(gè)

27、當(dāng)年渴望脫離而如今卻再也回不去的時(shí)期，一個(gè)一切都還是新鮮事物的時(shí)期，但是正如山里的河流，流過了繁花似錦的山林，也會(huì)流往一馬平川的平原。童年，一個(gè)承載了你一生大半美好回憶的時(shí)期，一個(gè)當(dāng)年渴望脫離而如今卻再也回不去的時(shí)期，一個(gè)一切都還是新鮮事物的時(shí)期，但是正如山里的河流，流過了繁花似錦的山林，也會(huì)流往一馬平川的平原。 病情記錄內(nèi)容-搶救（1）詳細(xì)描述病情變化經(jīng)過，準(zhǔn)確記錄搶救啟止時(shí)間及搶救過程（2）沒有時(shí)間記錄，應(yīng)保留使用后的藥品安瓶，并養(yǎng)成列清單的方法，記錄時(shí)間，用藥和患者生命體征監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)等重要 信息，在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記時(shí)，防止遺忘或混淆（3）注意補(bǔ)記內(nèi)容符合事件事件發(fā)展順序和邏輯關(guān)系

28、，如不應(yīng)出現(xiàn)在“尸體料理”后繼續(xù)記錄（4）用藥和治療的補(bǔ)記內(nèi)容應(yīng)與醫(yī)生補(bǔ)開醫(yī)囑的時(shí)間和內(nèi)容相一致。童年，一個(gè)承載了你一生大半美好回憶的時(shí)期，一個(gè)當(dāng)年渴望脫離而如今卻再也回不去的時(shí)期，一個(gè)一切都還是新鮮事物的時(shí)期，但是正如山里的河流，流過了繁花似錦的山林，也會(huì)流往一馬平川的平原。童年，一個(gè)承載了你一生大半美好回憶的時(shí)期，一個(gè)當(dāng)年渴望脫離而如今卻再也回不去的時(shí)期，一個(gè)一切都還是新鮮事物的時(shí)期，但是正如山里的河流，流過了繁花似錦的山林，也會(huì)流往一馬平川的平原。書學(xué)要求（1）準(zhǔn)確（2）簡(jiǎn)練（3）合法（4）及時(shí) (5)不允許涂改（6）文字：通順簡(jiǎn)練，自己清晰，無錯(cuò)別字（7）顏色：日間，夜間護(hù)理記錄均用藍(lán)黑墨水筆書寫，（8）數(shù)字：一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫（9）內(nèi)容：真實(shí)，完整，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，公認(rèn)縮寫（10）每日一份童年，一個(gè)承載了你一生大半美好回憶的時(shí)期，一個(gè)當(dāng)年渴望脫離而如今卻再也回不去的時(shí)期，一個(gè)一切都還是新鮮事物的時(shí)期，但是正如山里的河流，流過了繁花似錦的山林，也會(huì)流往一馬平川的平原。童年，一個(gè)承載了你一生大半美好回憶的時(shí)期，一個(gè)當(dāng)年渴望脫離而如今卻再也回不去的時(shí)期