冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的常用手術(shù)方法和急癥冠心病外科處理方法

1、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的常用手術(shù)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的常用手術(shù)方法和急癥冠心病外科處理方法方法和急癥冠心病外科處理方法南京軍區(qū)總醫(yī)院心胸外科南京軍區(qū)總醫(yī)院心胸外科程曉峰手手 術(shù)術(shù) 類類 型型三種手術(shù)方法的選擇三種手術(shù)方法的選擇wOn Pump CABG方法方法 ：采?。翰扇≈卸鹊蜏伢w外循環(huán)，溫血誘導(dǎo)中度低溫體外循環(huán)，溫血誘導(dǎo)停跳，間斷冷血灌注，終末溫停跳，間斷冷血灌注，終末溫血復(fù)蘇的方法。吻合順序：遠(yuǎn)血復(fù)蘇的方法。吻合順序：遠(yuǎn)端吻合，左乳內(nèi)動(dòng)脈與前降支端吻合，左乳內(nèi)動(dòng)脈與前降支的吻合，復(fù)跳后近端吻合的吻合，復(fù)跳后近端吻合 wOn Pump-BT CABG方法方法 ：左：左乳內(nèi)動(dòng)脈與前降支的吻合，近乳

2、內(nèi)動(dòng)脈與前降支的吻合，近段吻合，遠(yuǎn)端吻合段吻合，遠(yuǎn)端吻合wOPCABG方法：左乳內(nèi)動(dòng)脈與方法：左乳內(nèi)動(dòng)脈與前降支的吻合，近段吻合，遠(yuǎn)前降支的吻合，近段吻合，遠(yuǎn)端吻合端吻合 體外循環(huán)心臟停跳搭橋體外循環(huán)心臟停跳搭橋(CABG)(CABG)w體外循環(huán)下停跳冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)仍然是常規(guī)的、傳統(tǒng)體外循環(huán)下停跳冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)仍然是常規(guī)的、傳統(tǒng)的手術(shù)方法的手術(shù)方法w優(yōu)點(diǎn)：安靜、無(wú)血的術(shù)野，從容的吻合時(shí)間，同期處理合優(yōu)點(diǎn)：安靜、無(wú)血的術(shù)野，從容的吻合時(shí)間，同期處理合并病變并病變w缺點(diǎn)：體外循環(huán)、低溫和缺血再灌注損傷缺點(diǎn)：體外循環(huán)、低溫和缺血再灌注損傷-術(shù)后低心排、術(shù)后低心排、心律失常、呼吸功能不全等并發(fā)

3、癥發(fā)生的主要原因心律失常、呼吸功能不全等并發(fā)癥發(fā)生的主要原因 體外循環(huán)下不停跳體外循環(huán)下不停跳CABGw體外循環(huán)下不停跳冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)體外循環(huán)下不停跳冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)w優(yōu)點(diǎn)：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、從容的吻合時(shí)間、常溫、無(wú)缺血再優(yōu)點(diǎn)：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、從容的吻合時(shí)間、常溫、無(wú)缺血再灌注損傷灌注損傷w缺點(diǎn)：體外循環(huán)、費(fèi)用缺點(diǎn)：體外循環(huán)、費(fèi)用 OPCABw優(yōu)點(diǎn)：避免體外循環(huán)，常溫，缺血再灌注損傷減輕，凝血優(yōu)點(diǎn)：避免體外循環(huán)，常溫，缺血再灌注損傷減輕，凝血機(jī)制影響小，神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥減少機(jī)制影響小，神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥減少w缺點(diǎn)：顯露相對(duì)困難，吻合難度增大，學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，可能缺點(diǎn)：顯露相對(duì)困難，吻合難度增大，學(xué)習(xí)

4、曲線長(zhǎng)，可能的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、對(duì)外科、麻醉技術(shù)要求高的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、對(duì)外科、麻醉技術(shù)要求高 文獻(xiàn)資料文獻(xiàn)資料wPuskas等的關(guān)于等的關(guān)于OPCAB與與On-Pump CABG的兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)的兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究表明，住院和照研究表明，住院和30天內(nèi)的臨床效果及完全再血管化的橋天內(nèi)的臨床效果及完全再血管化的橋路數(shù)無(wú)差異，而路數(shù)無(wú)差異，而OPCAB可縮短住院時(shí)間、減少輸血和減少可縮短住院時(shí)間、減少輸血和減少心肌損傷；兩者的早期、晚期血管橋的通暢率、再次心肌缺心肌損傷；兩者的早期、晚期血管橋的通暢率、再次心肌缺血的發(fā)生率、需要再次干預(yù)率及長(zhǎng)期生存率無(wú)差異血的發(fā)生率、需要再次干預(yù)率及長(zhǎng)期生存率無(wú)差異

5、wwijeysundera等薈萃分析了等薈萃分析了37個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究（個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究（n=3449）和和22項(xiàng)危險(xiǎn)因素的觀察性研究項(xiàng)危險(xiǎn)因素的觀察性研究w隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果：隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果：OPCAB可降低房顫發(fā)生率、術(shù)后可降低房顫發(fā)生率、術(shù)后30天天的死亡率、中風(fēng)發(fā)生率、圍術(shù)期心肌梗死發(fā)生率的死亡率、中風(fēng)發(fā)生率、圍術(shù)期心肌梗死發(fā)生率w觀察性研究結(jié)果：觀察性研究結(jié)果：OPCAB可降低術(shù)后可降低術(shù)后30天的死亡率、中風(fēng)天的死亡率、中風(fēng)發(fā)生率、圍術(shù)期心肌梗死發(fā)生率、房顫發(fā)生率發(fā)生率、圍術(shù)期心肌梗死發(fā)生率、房顫發(fā)生率 w三組術(shù)后臨床資料比較三組術(shù)后臨床資料比較:A組組on-pump,B組組on-pu

6、mp(BT),C組組off-pumpw住院死亡率（住院死亡率（C組組 vs. A組，組，1.7% vs. 3.3%，p=0.022）w神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率（神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率（C組組 vs. A組，組，0.5% vs.1.4%, p=0.036）w腎功能不全發(fā)生率（腎功能不全發(fā)生率（C組組 vs. A組，組，0.4% vs.1.6%, p=0.009）w呼吸功能不全（呼吸功能不全（C組組 vs. A組，組，4.8% vs.10.9%, p=0.000；B組組 vs. A組，組，4.0% vs.10.9%, p=0.000）w延長(zhǎng)呼吸機(jī)使用（延長(zhǎng)呼吸機(jī)使用（24h）的比率（）的比率（C組組 v

7、s. A組，組，5.8% vs.12.0%, p=0.000）w紅細(xì)胞輸入量（紅細(xì)胞輸入量（C組組 vs. B組，組，1.8123.00 vs. 2.563.15，p=0.0002；A組組 vs. B組，組，3.053.48 vs. 2.563.15，p=0.0175）wICU停留時(shí)間（停留時(shí)間（C組組 vs. A組，組，69.564.4 vs. 78.566.1，p=0.0012）存在顯著差異，余指標(biāo)各組比較無(wú)明顯差異。存在顯著差異，余指標(biāo)各組比較無(wú)明顯差異。w三組高?；颊咝g(shù)后住院死亡率（三組高危患者術(shù)后住院死亡率（C組組 vs. A組，組，1.9% vs. 3.8%，p=0.049）存在顯

8、著差異）存在顯著差異w非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)可以減少術(shù)后非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)可以減少術(shù)后住院死亡率及主要并發(fā)癥，對(duì)于高?；颊呖山档妥≡核劳雎始爸饕l(fā)癥，對(duì)于高?；颊呖山档妥≡核劳雎剩蛔≡核劳雎?；w非體外循環(huán)下不停跳冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)技術(shù)是非體外循環(huán)下不停跳冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)技術(shù)是體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)向非體外循環(huán)下體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)向非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)過(guò)渡的橋梁技術(shù)，對(duì)高危患冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)過(guò)渡的橋梁技術(shù)，對(duì)高危患者亦是一種好的選擇者亦是一種好的選擇我們的體會(huì)我們的體會(huì)w應(yīng)用何種術(shù)式能達(dá)到最好的結(jié)果與病人本身的臨床特點(diǎn)有應(yīng)用何種術(shù)式能達(dá)到最好的

9、結(jié)果與病人本身的臨床特點(diǎn)有關(guān)，應(yīng)該做到個(gè)體化。關(guān)，應(yīng)該做到個(gè)體化。w無(wú)論選擇哪種手術(shù)術(shù)式，無(wú)論選擇哪種手術(shù)術(shù)式，吻合口質(zhì)量和完全再血管化是手吻合口質(zhì)量和完全再血管化是手術(shù)的關(guān)鍵和靈魂術(shù)的關(guān)鍵和靈魂w體外循環(huán)下停跳冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)仍然是常規(guī)的、傳統(tǒng)體外循環(huán)下停跳冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)仍然是常規(guī)的、傳統(tǒng)的手術(shù)方法，對(duì)初學(xué)者、低?；颊呷允禽^好的選擇。的手術(shù)方法，對(duì)初學(xué)者、低危患者仍是較好的選擇。 w對(duì)于急性心肌梗死、大心臟，左心室明顯擴(kuò)大、左心室功對(duì)于急性心肌梗死、大心臟，左心室明顯擴(kuò)大、左心室功能差、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的以及能差、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的以及OPCAB術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重心術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常、血流

10、動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，體外循環(huán)下不停跳冠律失常、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，體外循環(huán)下不停跳冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)是較佳的選擇狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)是較佳的選擇w高風(fēng)險(xiǎn)冠心病患者接受高風(fēng)險(xiǎn)冠心病患者接受OPCABG較中低?；颊呖赡塬@益更多。較中低危患者可能獲益更多。而目前由于內(nèi)科介入治療的發(fā)展，留給外科治療的患者多為具而目前由于內(nèi)科介入治療的發(fā)展，留給外科治療的患者多為具有高危因素的患者，因此，有高危因素的患者，因此，OPCABG的術(shù)式在冠心病的外科的術(shù)式在冠心病的外科治療中越發(fā)顯得重要。治療中越發(fā)顯得重要。wOPCAB在經(jīng)過(guò)一個(gè)較長(zhǎng)的、嚴(yán)格的學(xué)習(xí)過(guò)程后可過(guò)渡成為一在經(jīng)過(guò)一個(gè)較長(zhǎng)的、嚴(yán)格的學(xué)習(xí)過(guò)程后可過(guò)渡成為

11、一種常規(guī)的手術(shù)方式，隨著技術(shù)的成熟，在充分的體外循環(huán)準(zhǔn)備種常規(guī)的手術(shù)方式，隨著技術(shù)的成熟，在充分的體外循環(huán)準(zhǔn)備下，可適用幾近所有的下，可適用幾近所有的CABG患者患者策略選擇策略選擇 1 OPCAB OPCABIABP CABG CPB心臟跳動(dòng) 4 CABGOPCABOPCAB適應(yīng)證適應(yīng)證w腎功能不全腎功能不全w腦卒中腦卒中w主動(dòng)脈內(nèi)膜粥樣硬化斑塊或嚴(yán)重鈣化主動(dòng)脈內(nèi)膜粥樣硬化斑塊或嚴(yán)重鈣化w慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病w左心室功能低下左心室功能低下w高齡高齡w再次手術(shù)再次手術(shù) OPCABOPCAB相對(duì)禁忌證相對(duì)禁忌證w心臟較大心臟較大w嚴(yán)重心功能不全的患者嚴(yán)重心功能不全的患者w心臟搬動(dòng)時(shí)血流動(dòng)

12、力學(xué)不穩(wěn)定心臟搬動(dòng)時(shí)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定w易產(chǎn)生心律失常易產(chǎn)生心律失常w急性心肌梗塞急性心肌梗塞w血管纖細(xì)者，心肌內(nèi)冠脈，需要行內(nèi)膜剝脫者血管纖細(xì)者，心肌內(nèi)冠脈，需要行內(nèi)膜剝脫者w不能完全再血管化不能完全再血管化OPCABw 外科醫(yī)生外科醫(yī)生w 顯露顯露w 固定靶血管固定靶血管w ShuntingShuntingw 阻斷阻斷w 吻合吻合 w 和麻醉醫(yī)生完美配合和麻醉醫(yī)生完美配合OPCAB+IABP適應(yīng)證適應(yīng)證 術(shù)前頑固性心絞痛術(shù)前頑固性心絞痛 術(shù)前術(shù)中術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定術(shù)前術(shù)中術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 嚴(yán)重心律失常嚴(yán)重心律失常 肺動(dòng)脈壓肺動(dòng)脈壓CABGIABP CPB心臟跳動(dòng)心臟跳動(dòng)w心源性休克擬行

13、心源性休克擬行OPCABOPCABIABPIABP，血流動(dòng)力學(xué)仍不穩(wěn)定，應(yīng)，血流動(dòng)力學(xué)仍不穩(wěn)定，應(yīng)該考慮該考慮CPBCPB心臟跳動(dòng)下搭橋。心臟跳動(dòng)下搭橋。w術(shù)前存在高危險(xiǎn)因素者術(shù)前存在高危險(xiǎn)因素者, CABGCABGIABPIABPCPBCPB心臟跳動(dòng)心臟跳動(dòng)可能是可能是很好的中間選擇很好的中間選擇, 因?yàn)槿コ巳毖獡p傷因?yàn)槿コ巳毖獡p傷,并減少了轉(zhuǎn)流時(shí)間并減少了轉(zhuǎn)流時(shí)間,可可以提高安全性以提高安全性w OPCAB OPCAB因?yàn)椴挥皿w外循環(huán)、心臟停跳，在因?yàn)椴挥皿w外循環(huán)、心臟停跳，在一定程度上減少了對(duì)心臟和全身的創(chuàng)傷一定程度上減少了對(duì)心臟和全身的創(chuàng)傷 w 在有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生的密切在

14、有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生的密切配合下可以安全地適用于大多數(shù)病例配合下可以安全地適用于大多數(shù)病例爭(zhēng)論wPCI or CABGwOn-pump or off-pumpwArtery or VeinPCI or CABGOn-pump or off-pumpw體外循環(huán)w吻合口質(zhì)量w完全再血管化目前在OPCABG中常用的橋血管12345左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈脈(left internal mammary artery，LIMA)大隱靜脈大隱靜脈(saphenous vein，SV)橈動(dòng)脈橈動(dòng)脈(radial artery，RA)右乳內(nèi)動(dòng)右乳內(nèi)動(dòng)脈脈(right internal mammary ar

15、tery，RIMA)胃網(wǎng)膜右胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈動(dòng)脈(gastroepiploic artery，GEA)Artery or Vein急癥冠心病的外科處理方法急癥冠心病的外科處理方法急性心肌梗死合并室間隔穿孔急性心肌梗死合并室間隔穿孔4不穩(wěn)定性心絞痛反復(fù)發(fā)作不穩(wěn)定性心絞痛反復(fù)發(fā)作1急性心肌梗死急性心肌梗死2心源性休克伴心律失常心源性休克伴心律失常3PCI失敗出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥失敗出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥5不穩(wěn)定型心絞痛反復(fù)發(fā)作不穩(wěn)定型心絞痛反復(fù)發(fā)作w發(fā)作次數(shù)發(fā)作次數(shù)w發(fā)作持續(xù)時(shí)間發(fā)作持續(xù)時(shí)間w嚴(yán)重程度嚴(yán)重程度w藥物治療效果藥物治療效果輔助檢查輔助檢查w心電圖：心電圖： ST段下移，段下移，T波倒置。波倒置。w心肌酶

16、譜：心肌酶譜： CK-MB(肌酸激酶肌酸激酶) CK-MB 肌紅蛋白肌紅蛋白 cTnT或或cTnIw胸片胸片w超聲超聲w冠狀動(dòng)脈造影：應(yīng)盡早了解冠狀動(dòng)脈造影情況一般治療一般治療w休息：臥床、易消化食物、大便通暢。休息：臥床、易消化食物、大便通暢。w監(jiān)護(hù)：生命體征、監(jiān)護(hù)：生命體征、 ECG-發(fā)現(xiàn)心肌缺血和心發(fā)現(xiàn)心肌缺血和心律失常。律失常。w給氧：保持血氧飽和度給氧：保持血氧飽和度 90% w鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛w藥物：硝酸甘油、合貝爽IABPw強(qiáng)化治療，心絞痛仍反復(fù)發(fā)作，藥物治療強(qiáng)化治療，心絞痛仍反復(fù)發(fā)作，藥物治療不能有效緩解不能有效緩解w心源性休克心源性休克w血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定w急性左心功

17、能不全急性左心功能不全w惡性心律失常發(fā)生惡性心律失常發(fā)生急診手術(shù)急診手術(shù)w心絞痛仍反復(fù)發(fā)作心絞痛仍反復(fù)發(fā)作w心源性休克心源性休克w血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定w急性左心功能不全急性左心功能不全w惡性心律失常發(fā)生惡性心律失常發(fā)生手術(shù)策略手術(shù)策略首選首選Off-Pump優(yōu)點(diǎn)：避免體外循環(huán)，常溫，缺血再灌注損傷減輕，優(yōu)點(diǎn)：避免體外循環(huán)，常溫，缺血再灌注損傷減輕，凝血機(jī)制影響小，神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥減少凝血機(jī)制影響小，神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥減少Off-Pump+IABP優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：IABP的有效支持保護(hù)下，更容易順利完成手術(shù)的有效支持保護(hù)下，更容易順利完成手術(shù)On-Pump BH（適合左心室較大，（適合左心室較

18、大，EF30 min；w連續(xù)連續(xù)2個(gè)導(dǎo)聯(lián)個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，肢體導(dǎo)聯(lián)段抬高，肢體導(dǎo)聯(lián)1 mm，胸前導(dǎo)聯(lián)，胸前導(dǎo)聯(lián)3 mm；w心肌酶譜增高心肌酶譜增高wCS：w尿量尿量20 mlh；w血壓血壓9060 mmHg(1 mmHg-0133 kPa)；w末梢循環(huán)差，肢端皮膚濕冷、發(fā)紺，并出現(xiàn)神經(jīng)和精神癥末梢循環(huán)差，肢端皮膚濕冷、發(fā)紺，并出現(xiàn)神經(jīng)和精神癥狀；狀；w除外其他原因引起的休克除外其他原因引起的休克治療方法治療方法w1.聯(lián)合使用機(jī)械輔助裝置如主動(dòng)脈球囊反搏聯(lián)合使用機(jī)械輔助裝置如主動(dòng)脈球囊反搏(IABP)，爭(zhēng)取早期再灌注。爭(zhēng)取早期再灌注。w2.及時(shí)糾正影響休克的心外因素：包括有效鎮(zhèn)靜、及時(shí)糾正影響休

19、克的心外因素：包括有效鎮(zhèn)靜、止痛；充分通氣、給氧；適當(dāng)補(bǔ)充血容量；及時(shí)糾止痛；充分通氣、給氧；適當(dāng)補(bǔ)充血容量；及時(shí)糾治酸中毒；控制心律失常等。治酸中毒；控制心律失常等。w3.適當(dāng)合理使用血管活性藥物，包括多巴胺、腎上適當(dāng)合理使用血管活性藥物，包括多巴胺、腎上腺素、硝酸甘油及磷酸二酯酶抑制劑等腺素、硝酸甘油及磷酸二酯酶抑制劑等w4.急診行急診行PTCA或或CABG，外科手術(shù)方法首選，外科手術(shù)方法首選On-Pump BHw AMI并發(fā)并發(fā)CS的患者強(qiáng)調(diào)以最快速度建立體外循的患者強(qiáng)調(diào)以最快速度建立體外循環(huán)，進(jìn)行急診環(huán)，進(jìn)行急診CABG，體外循環(huán)可以有效的減輕，體外循環(huán)可以有效的減輕心臟負(fù)荷，是降低心

20、肌氧耗的最有效手段。心臟負(fù)荷，是降低心肌氧耗的最有效手段。w 體外循環(huán)結(jié)合超濾技術(shù)，可以迅速糾正酸中毒體外循環(huán)結(jié)合超濾技術(shù)，可以迅速糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂，改善內(nèi)環(huán)境和電解質(zhì)紊亂，改善內(nèi)環(huán)境急性心肌梗死合并室間隔穿孔急性心肌梗死合并室間隔穿孔wAMI并發(fā)并發(fā)VSR如出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)嚴(yán)重障如出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)嚴(yán)重障礙，應(yīng)急診手術(shù)，但手術(shù)死亡率高，有礙，應(yīng)急診手術(shù)，但手術(shù)死亡率高，有報(bào)道達(dá)報(bào)道達(dá)2040。如無(wú)嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)。如無(wú)嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙，要盡可能地先行內(nèi)科保守治療。障礙，要盡可能地先行內(nèi)科保守治療。在在AMI后后24周行周行CABG+穿孔修補(bǔ)術(shù)較穿孔修補(bǔ)術(shù)較為適宜，此時(shí)壞死心肌周圍纖維組織增為

21、適宜，此時(shí)壞死心肌周圍纖維組織增生，瘢痕組織形成，修補(bǔ)后不易撕裂，生，瘢痕組織形成，修補(bǔ)后不易撕裂，可提高存活可提高存活穿孔時(shí)間常發(fā)生在穿孔時(shí)間常發(fā)生在AMI后后14 d，穿孔部位多在，穿孔部位多在室間隔的下部前間隔。以往多無(wú)心絞痛病史，多室間隔的下部前間隔。以往多無(wú)心絞痛病史，多為首次為首次AMI，患者發(fā)病突然或病情突然加重，患者發(fā)病突然或病情突然加重AMI合并合并VSR發(fā)生率約為發(fā)生率約為AMI的的12，男性多于女性男性多于女性胸骨左緣胸骨左緣34肋間突然聞及粗糙的全收縮肋間突然聞及粗糙的全收縮期雜音，自左向右傳導(dǎo)，或伴有震顫，要期雜音，自左向右傳導(dǎo)，或伴有震顫，要急診床旁超聲檢查明確診斷

22、急診床旁超聲檢查明確診斷血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：內(nèi)科保守治療使患者安全渡過(guò)：內(nèi)科保守治療使患者安全渡過(guò)24周后行手術(shù)治療是最佳選擇。周后行手術(shù)治療是最佳選擇。AMI后后VSR因突發(fā)性心因突發(fā)性心內(nèi)左向右分流，嚴(yán)重影響血流動(dòng)力學(xué)，迅速出現(xiàn)充血內(nèi)左向右分流，嚴(yán)重影響血流動(dòng)力學(xué)，迅速出現(xiàn)充血性心力衰竭或心源性休克。因此，除治療性心力衰竭或心源性休克。因此，除治療AMI的一般措的一般措施外，糾正心力衰竭及心源性休克是搶救的關(guān)鍵。限施外，糾正心力衰竭及心源性休克是搶救的關(guān)鍵。限制入量，使用利尿劑是糾正心力衰竭的基本措施，重制入量，使用利尿劑是糾正心力衰竭的基本措施，重要的是血管活性藥物的應(yīng)用要的是

23、血管活性藥物的應(yīng)用血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定：對(duì)心力衰竭或心源性休克藥物難以對(duì)心力衰竭或心源性休克藥物難以糾正者，可給予糾正者，可給予IABP輔助心臟改善心功能。應(yīng)避免給輔助心臟改善心功能。應(yīng)避免給予洋地黃類藥物，以防導(dǎo)致心室壁破。動(dòng)態(tài)檢測(cè)予洋地黃類藥物，以防導(dǎo)致心室壁破。動(dòng)態(tài)檢測(cè)TNT值，值，待安全渡過(guò)待安全渡過(guò)2周，且周，且TNT值有明確下降趨勢(shì)后，行手術(shù)值有明確下降趨勢(shì)后，行手術(shù)治療治療PCI失敗合并嚴(yán)重并發(fā)癥失敗合并嚴(yán)重并發(fā)癥w隨著隨著PCI的開(kāi)展，越來(lái)越多的冠心病病人獲得救治，的開(kāi)展，越來(lái)越多的冠心病病人獲得救治，但在治療過(guò)程中，由于導(dǎo)管和造影劑以及介入操作但在治療過(guò)程中，由

24、于導(dǎo)管和造影劑以及介入操作等不良刺激，往往會(huì)造成少數(shù)病人的病情惡化，甚等不良刺激，往往會(huì)造成少數(shù)病人的病情惡化，甚至引起失敗等意外。至引起失敗等意外。w常見(jiàn)的意外有常見(jiàn)的意外有冠狀動(dòng)脈痙攣、心絞痛、急性心肌梗冠狀動(dòng)脈痙攣、心絞痛、急性心肌梗死、冠狀動(dòng)脈破裂、急性心包壓塞、心室顫動(dòng)、低死、冠狀動(dòng)脈破裂、急性心包壓塞、心室顫動(dòng)、低血壓休克、心律失常血壓休克、心律失常等等急性心肌梗死急性心肌梗死冠狀動(dòng)脈破裂冠狀動(dòng)脈破裂急性心包壓塞急性心包壓塞需急診行需急診行外科處理外科處理心室顫動(dòng)心室顫動(dòng)急性左心衰竭急性左心衰竭低血壓等并發(fā)癥低血壓等并發(fā)癥主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈穿孔主動(dòng)脈穿孔心臟穿孔心臟穿孔冠脈

25、造影中導(dǎo)絲斷裂、殘留冠脈造影中導(dǎo)絲斷裂、殘留可根據(jù)病人不同的實(shí)際情況采取不同的可根據(jù)病人不同的實(shí)際情況采取不同的心臟外科救治措施心臟外科救治措施w心包引流術(shù)心包引流術(shù)w冠狀動(dòng)脈修補(bǔ)術(shù)冠狀動(dòng)脈修補(bǔ)術(shù)w急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù) （體外循環(huán)停跳或不停跳）（體外循環(huán)停跳或不停跳）治治 療療 關(guān)關(guān) 鍵鍵急診體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，要求盡量急診體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，要求盡量縮短建立體外循環(huán)前的時(shí)間縮短建立體外循環(huán)前的時(shí)間要求術(shù)者手術(shù)操作熟練要求術(shù)者手術(shù)操作熟練由于急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)病人術(shù)前冠狀動(dòng)由于急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)病人術(shù)前冠狀動(dòng)脈造影應(yīng)用了抗凝藥物，故術(shù)中要加強(qiáng)止血

26、，脈造影應(yīng)用了抗凝藥物，故術(shù)中要加強(qiáng)止血，術(shù)后要密切注意縱隔和胸腔引流的情況術(shù)后要密切注意縱隔和胸腔引流的情況手術(shù)適應(yīng)證手術(shù)適應(yīng)證內(nèi)科藥物治療不能緩解的心絞痛，而冠脈造影顯示內(nèi)科藥物治療不能緩解的心絞痛，而冠脈造影顯示冠狀動(dòng)脈兩支或兩支以上的狹窄病變大于冠狀動(dòng)脈兩支或兩支以上的狹窄病變大于70%70%；左主干或左主干等同病變，由于容易致猝死，需盡左主干或左主干等同病變，由于容易致猝死，需盡快手術(shù)治療；快手術(shù)治療； 急性心肌梗塞；直接急性心肌梗塞；直接PCIPCI失敗或不能實(shí)施失敗或不能實(shí)施; ;冠脈解剖冠脈解剖特點(diǎn)適合特點(diǎn)適合CABGCABG治療治療; ;靜息時(shí)有大面積心肌持續(xù)缺血靜息時(shí)有大面

27、積心肌持續(xù)缺血和和( (或或) )血流動(dòng)力學(xué)障礙，非手術(shù)治療無(wú)效血流動(dòng)力學(xué)障礙，非手術(shù)治療無(wú)效 心梗并發(fā)癥，如室壁瘤形成、室間隔穿孔、二尖瓣心梗并發(fā)癥，如室壁瘤形成、室間隔穿孔、二尖瓣乳頭肌斷裂或功能失調(diào)；乳頭肌斷裂或功能失調(diào)；PTCAPTCA手術(shù)意外，需急診手術(shù)意外，需急診CABGCABG；手術(shù)禁忌證手術(shù)禁忌證絕對(duì)禁忌證：絕對(duì)禁忌證： 冠狀動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)端血管腔內(nèi)徑小于冠狀動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)端血管腔內(nèi)徑小于1 . 0 mm 1 . 0 mm ；狹；狹窄或阻塞冠狀動(dòng)脈的供血區(qū)已完全無(wú)存活心?。恍恼蜃枞跔顒?dòng)脈的供血區(qū)已完全無(wú)存活心??；心絞痛不嚴(yán)重而有慢性心力衰竭表現(xiàn)；缺血性心肌病絞痛不嚴(yán)重而有慢性心力衰竭表現(xiàn)；缺血性心肌病主要由彌漫性心肌纖維化引起。主要由彌漫性心肌纖維化引起。 相對(duì)禁忌證：相對(duì)禁忌證： 合并存在的非心臟性疾病