最新種植手術中骨量不足臨床處理

1、精品文檔種植手術中骨量不足的外科處理陳井鑫 綜述 廖天安審校.、八、一前言上下頜骨和牙槽骨的作用之一是支持牙齒，牙齒缺失以后，牙槽 骨必然會發(fā)生吸收和（或）萎縮，并且隨時間的推移，吸收會愈加嚴 重，形成骨的質的（如骨密度）降低，量也降低，如需種植區(qū)骨嵴寬 度變薄，甚至出現(xiàn)骨倒凹，長度縮短，高度降低等。骨量不足則難以 在理想的位置植入種植體， 或者因為不能獲得良好的初期穩(wěn)定性而影 響骨結合，從而難以獲得良好的修復效果，或者無法種植修復。隨著種植手術的發(fā)展， 出現(xiàn)了一系列的方法去解決這些問題， 使 上下牙槽骨的質和量得到改善， 從而使種植手術能夠獲得成功， 使種 植的長期效果得到提高。 為了更好地

2、了解目前在這方面的臨床實踐和 研究，本文做一簡單的綜述。1.骨密度降低的臨床處理1.1 骨擠壓，由于長期缺牙，缺牙區(qū)得不到功能刺激，使局部的骨 質結構發(fā)生改變，密度降低 ;另外全身的一些因素，比如隨著年齡的 增大，女性激素水平的變化，維生素 D 的缺乏等均可使骨密度降低。 骨密度的降低使種植的初期穩(wěn)定性受到較大的影響， 常常是種植失敗 的一個因素。骨擠壓方法是在術區(qū)骨密度較低時提高局部骨密度的一 種外科方法， 此技術是通過專門的手用骨擠壓器械， 逐級用擠壓器擠 壓種植窩， 從而提高種植窩內壁的牙槽骨密度， 通過這種方法可以增加骨和種植體的接觸面積，術中基本不損失骨量，可以大大提高種植 體的初期

3、穩(wěn)定性（1），其最好在lekholm和zarb分類中3類占絕大 部分的上頜骨中使用（2）。由于骨擠壓技術具有相對簡單，在疏松骨 質種植時能夠取得很好的臨床效果，所以在90年代后，迅速為廣大臨床醫(yī)生接受并使用（3），但是Fanuscu Ml （ 4 ）在最近的研究中發(fā)現(xiàn) 與常規(guī)種植鉆孔相比，采用骨擠壓術處理種植位點能明顯改變種植體 周骨結構，但不一定能提咼種植體的初期穩(wěn)定性。Gulsahi A（5）等人通過常規(guī)和骨擠壓兩種方法在14名雙側牙缺失的患者口內植入多個單 牙種植體。采用雙能 X線骨密度吸收法測定種植體植入前以及植入 后第6和第12個月的骨礦物質密度和骨礦物質含量，并對 X線根尖 片進行

4、光密度分析，發(fā)現(xiàn)常規(guī)方法的成功率要高于骨擠壓術。所以對于骨擠壓這一臨床技術的臨床評價，還需要做更多的相關研究。2骨長度不足的臨床處理2.1正畸技術在此的應用，在臨床中常常發(fā)現(xiàn)由于缺牙時間較長，缺牙間隙由于牙齒的生理性的移動或者病理性的傾斜移動，造成了種植區(qū)長度的不足，這時候如果勉強植入種植體，往往會造成臨牙 牙根受損，不能形成合理的鄰接關系，或者牙齒不協(xié)調等后果，影響 了種植的成功率。在這種情況下，可以考慮首先用正畸的技術，推種 植區(qū)兩邊的牙齒向相反方向運動， 或者用正畸豎直傾斜的牙齒，延長 種植區(qū)的長度，再行種植手術，這樣就能較好的解決長度不足的問題（1）。2.2調磨結合修復的辦法，對于僅僅

5、是牙傾斜移動造成間隙不足，牙根區(qū)間隙適合種植的病例， 可以采用修復的辦法， 先調磨傾斜牙并 全冠修復，使牙冠鄰面的間隙適合種植 （6）。3. 牙槽嵴寬度不足的臨床處理3.1骨劈開技術加骨移植技術（三明治植骨技術） ，如果術區(qū)牙槽嵴寬 度不足，骨密度為 3到4級時，沒有大的骨倒凹， 在除去刃狀牙槽嵴后， 牙槽骨高度仍足以植入足夠長度的種植體時， 可以使用專門的骨劈開 器械將牙槽嵴從中間線劈開，在形成的完整的頬、舌側皮質骨板后， 在能夠保證種植體初期穩(wěn)定性的條件下， 可以植入種植體， 再配合骨 移植填充間隙，供骨區(qū)骨可選擇髂骨、頜骨等等。通過本方法可以較 好的解決牙槽嵴寬度不足的問題。朗榮建（ 7

6、）等人的研究證實在水 平牙槽脊寬度不足的病例中通過垂直縱向劈開的辦法使牙槽脊的術 前平均寬度由2. 9 士 0. 3mm達到術后平均寬度5. 7 士 0. 4mm,能夠擴 大種植手術的相對適應癥，并可以獲得良好的種植體初期穩(wěn)定性。Calvo Guirado JL（8）等人在最近的報道中用牙槽嵴縱向劈開并且填入 豬的骨膠原,同時放入種植體的方法,也取得了成功。這為臨床上窄 牙槽嵴的種植提供了一個較好的方法。3.2引導骨再生技術（GBR）及人工骨或者自體骨移植技術，GBR首 先由Nymand等在1982年提出，是根據(jù)各類組織細胞遷移不同的特 點,如上皮細胞和成纖維細胞遷移速度較快, 而成骨細胞移行

7、速度較 慢的特點,使用屏障膜在軟組織與骨組織之間人為的創(chuàng)造出骨細胞優(yōu) 勢生長的環(huán)境,并通過減緩組織壓力,保護血凝塊,實現(xiàn)缺損取得骨 修復性再生。 理想的屏障膜需要具有良好的生物相容性和穩(wěn)定性, 不 易與組織發(fā)生反應， 膜需要阻止組織細胞和上皮細胞通過， 但是要允 許組織液通過， 臨床上還需具有好的操作性和與骨組織的貼合性， 能 夠創(chuàng)造并維持空間至少 4-6 個周，以允許新骨的形成。目前使用的主 要有兩種，可吸收膜和不可吸收膜，可吸收的膜包括膠原膜、聚乳酸 膜等生物膜，其不需要二次取出， 現(xiàn)在臨床上用的主要有 bio-gide 膜， 國內也有學者通過動物實驗研究發(fā)現(xiàn)藻酸鈣膜比膠原膜在 GTR 和

8、 GBR 中更有效（ 9），認為藻酸鈣膜也許是一種很有前途的生物膜。 不可吸收膜主要有四氟乙烯膜、鈦膜等，由于常需要二次取出，且影 響營養(yǎng)物質進入上方的瓣膜，易引起牙齦萎縮及膜暴露并引起感染， 所以臨床上現(xiàn)在用得較少。在臨床上，在牙槽嵴有倒凹，或者寬度不 夠時，可以使用該技術與骨移植技術在局部移植人工骨或者自體骨碎 屑，防止因種植體需要一個合理的軸向而穿出牙槽骨， 或者用來加寬 牙槽嵴頂?shù)膶挾?，防止為降低牙槽嵴來取得合理的牙槽骨寬?Fugazzotto 10 就采用顆粒狀骨替代材料支持引導膜為 302 例患者 重建萎縮牙槽嵴 ,統(tǒng)計結果表明牙槽嵴頰舌向增寬的成功率達 97 % , 垂直向增高

9、的成功率達 92 %。這說明骨替代物的使用 ,擴大了 GTR 技 術的應用效果。目前在臨床上用的多的主要是 Bio-gide 膜和鈦膜結 合 bio-oss 或者自體骨擴展牙槽骨，其效果得到了肯定。3.3 onlay植骨和三明治植骨技術，對于單純的onlay植骨解決牙槽骨寬 度不足在臨床上現(xiàn)在用的較少， 往往和引導膜技術一起使用， 在移植 塊狀的髂骨或者頜骨并固定于萎縮的牙槽嵴的唇頬側后， 在空隙處添 加部分人工骨或者自體松質骨并用引導膜覆蓋， 從而增加牙槽骨的寬 度。陳剛等人（ 11）通過取自體下頜骨性 onlay 植骨改善骨量不足的 研究，認為取自體下頜骨修復牙槽嵴萎縮具有操作簡便， 效果

10、可靠的 的優(yōu)點，但是由于取骨量有限， 在重度牙槽嵴萎縮的病例的應用中還 是受到限制。4 牙槽嵴高度不足的處理4.1 onlay 和 inlay 植骨技術，對于牙槽骨高度不足時，此兩種技 術為最常用的技術， onlay 技術又稱上置法植骨，主要用帶有皮質骨 的塊狀骨，稍加修整后固定在嵴頂表面， 從而重建牙槽骨的高度。 Inlay 植骨又稱內置式植骨，主要應用于上頜竇提升增加可用骨高度的情 況。另外上頜竇底沖頂術也可歸屬于 inlay 植骨技術，這兩種技術可 以單獨使用， 也可聯(lián)合使用以解決嚴重的上頜骨高度不足。 國里吳東 等人（ 12）采用骨垂直擠壓及 inlay 植骨技術性上頜竇提升，通過 4

11、0 例病例的臨床觀察， 取得了較好的臨床效果， 并有效的提高竇底距離 1-4mm.另外余占海等人（13）采用種植體固定的三明治法inlay植骨 增高牙槽骨的實驗研究發(fā)現(xiàn)可以有效的增高牙槽嵴。Farmand對于30例患者進行上頜馬蹄型三明治手術治療， 成功率為 93.3%，且測得 牙槽嵴垂直吸收1.8mm （20%，橫向吸收1mm另外llefot I 型截 骨并植骨也是 inlay 植骨的一種，對于嚴重上頜骨萎縮是一種有前途 的改善骨量的方法。4.2 牽張成骨技術 此技術的基本原理主要是對生物活體組織逐 漸施加牽引力可以使其產生張力， 而這種張力可以刺激和保持某些組 織結構的再生與生長，lliz

12、arou稱之為張力拉力法則（14）。首先由 llizarou報道臨床上的使用，后面McCarthy最先應用于頜骨，隨著技術 的逐漸發(fā)展，開始應用到牙槽骨高度不足的病例，并取得了成功，Raghoebar等15 、Klein等16研制出各自的牽張種植體，其設計 思路基本一致，都是在牙槽嵴咬合面植入種植體，利用下部骨塊作支抗 通過旋轉種植體或其內部的牽張螺絲加力，牽張成骨增高牙槽嵴。然 后再植入常規(guī)種植體或直接利用牽張種植體進行義齒修復。但是由于現(xiàn)在使用的牽引器均在口內留有加力位置，創(chuàng)面暴露，容易造成感染， Mofid等（17）曾調查3278例頜面部牽張病例，最常見的術后并發(fā)癥 就是感染，雖然Tro

13、ulis等（18）試圖減少手術創(chuàng)傷及傷口暴露，曾 用內鏡完成了下頜骨截骨手術，但尚缺乏與之相配相配的完全埋植的 牽張器。對于其使用效果，Bianchi A（19）等人通過與Onlay植骨的臨 床對比試驗觀察，認為成骨牽引可以得到更多的垂直骨增加，但是在種植前階段易發(fā)生并發(fā)癥，所得到的結果可以與天然牙槽骨相似，成功率和onlay植骨差不多。所以在臨床上還是有一定的局限性。但是 對于腫瘤或者外傷造成的骨缺損，通過血管化的腓骨再配以成骨牽引 則顯示了其優(yōu)點，王興等人（20）運用此技術在腫瘤術后的重建的臨 床實踐中，取得了很好的效果。對于一些因外傷、腫瘤手術所造成的骨缺損所造成的骨量不足， 現(xiàn)在是一個

14、研究的熱點，也是一個難點，張志勇等人（21 ）使用帶血 管蒂和不帶血管蒂的髂骨行下頜骨重建后行種植修復取得了較好的 效果。Tideman等人于1992年率先開展采用預制鈦網，將自體髂骨碎 骨片及骨髓移植其內，經緊壓塑形而恢復上頜骨形態(tài)并延期行種植術 也取得了較好的臨床效果。在臨床中，牙槽骨骨量不足往往存在幾個方面的不足， 所以在臨 床中，常常需要多個技術的聯(lián)合應用才能取得較好的效果。 同時隨著 科技的發(fā)展，材料和組織工程技術的發(fā)展，將會有更多的方法去改善 牙槽骨骨量不足的問題。1 <<現(xiàn)代口腔種植學 >> 宿玉成主編2 Vale n M,Loca nte WM.J Or

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