鄖陽醫(yī)學院附屬東風總醫(yī)院內(nèi)分泌科楊坤PPT學習教案

1、會計學121.診斷考慮 A.消化道腫瘤 B.慢性肝病 C.慢性消化不良 D.慢性結(jié)腸炎 E.甲亢第1頁/共108頁3第2頁/共108頁4 第3頁/共108頁5 第4頁/共108頁6 第5頁/共108頁7第七篇第七篇 內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病 第九章 甲狀腺功能亢進癥第6頁/共108頁8本課重點本課重點O甲狀腺毒癥病因分類OGraves病定義OGraves病臨床表現(xiàn)：高代謝癥群、甲狀腺腫、突眼和脛前粘液性水腫OGraves病治療方案有哪幾種，各有何特點O了解：甲狀腺危象的表現(xiàn)、治療藥物第7頁/共108頁9第8頁/共108頁10第9頁/共108頁11第10頁/共108頁12 甲狀腺功能亢進癥簡

2、稱甲亢，是指甲狀腺腺體本身產(chǎn)生甲狀腺激素（TH）過多而引起的甲狀腺毒癥。甲狀腺功能亢進癥第11頁/共108頁13甲狀腺毒癥病因分類甲狀腺功能亢進癥：（一）甲狀腺性甲亢（二）垂體性甲亢（TSH甲亢）（三）伴腫瘤甲亢 第12頁/共108頁14第13頁/共108頁15（二）垂體性甲亢（二）垂體性甲亢（TSH甲亢）甲亢） l垂體瘤（TSH瘤）致甲亢 2非垂體瘤致甲亢（垂體型TH抵抗癥）（三）伴腫瘤甲亢（三）伴腫瘤甲亢 1絨毛膜上皮癌伴甲亢 2葡萄胎伴甲亢 3肺癌和消化系（胃、結(jié)腸、胰）癌等伴甲亢 甲狀腺毒癥病因分類甲狀腺毒癥病因分類甲狀腺功能亢進癥：甲狀腺功能亢進癥：第14頁/共108頁161.甲狀腺

3、炎（1）亞急性甲狀腺炎（2）橋本甲狀腺炎（3）放射性甲狀腺炎（4）產(chǎn)后甲狀腺炎（5）無痛性甲狀腺炎2.外源性甲狀腺激素替代3.異位甲狀腺激素產(chǎn)生（卵巢甲狀腺腫）在各種病因所致的甲亢中，以Graves病為最多見。 甲狀腺毒癥病因分類甲狀腺毒癥病因分類非甲狀腺功能亢進類型非甲狀腺功能亢進類型第15頁/共108頁17 Graves病 Graves病（簡稱GD）又稱毒性彌漫性甲狀腺腫或Basedow病，是一種伴TH分泌增多的器官特異性自身免疫性疾病。臨床表現(xiàn)除甲狀腺彌漫性腫大和高代謝癥群（甲狀腺毒癥）外，尚有突眼、脛前粘液性水腫以及指端粗厚等。第16頁/共108頁18病因與發(fā)病機制 本病病因尚未完全闡

4、明 研究證明本病是在遺傳基礎上，因感染、精神創(chuàng)傷等應激因素而誘發(fā)，屬于抑制性T淋巴細胞（TS細胞）功能缺陷所導致的一種器官特異性自身免疫病。第17頁/共108頁19第18頁/共108頁20 （一）遺傳因素 1、 Graves病有一定的家族傾向 與一定的HLA類型有關 以遺傳易感為背景 2、 在感染、精神創(chuàng)傷等因素作用下 3、 誘發(fā)體內(nèi)的免疫功能紊亂。第19頁/共108頁21（一）遺傳因素 GD患者患者Ts細胞細胞 , Th細胞相對細胞相對 Ts B TSI 發(fā)病發(fā)病 Th第20頁/共108頁22第21頁/共108頁23 （二）免疫因素 GD的發(fā)病與甲狀腺興奮性抗體的關系十分密切。 1、TSH受

5、體為G蛋白偶聯(lián)受體家族中的一種，由744個氨基酸殘基組成。第22頁/共108頁24 （二）免疫因素2、TSH和 TSH受體抗體(TRAb)均可與TSH受體結(jié)合。 TRAb可分為三類： a. 興奮性抗體（thyroid stimulating antibody,TSAb） b. TSH阻斷（結(jié)合）性抗體（ TSH-binding antibody,TBAb） c. 甲狀腺生長免疫球蛋白（TGI）第23頁/共108頁25（二）免疫因素 TSAb與TSH受體結(jié)合后，主要通過腺苷環(huán)化酶-cAMP和（或）磷脂酰肌醇-Ca2+兩個級聯(lián)反應途徑產(chǎn)生與TSH一樣的生物學效應，T3、T4合成和分泌增加導致GD。

6、第24頁/共108頁26（三）應激因素 精神刺激、感染、創(chuàng)傷等應激因素作用于免疫系統(tǒng)，可引起抑制性T淋巴細胞（Ts細胞）的功能和數(shù)量減低而加重器官特異性Ts細胞的損害，以致降低了對甲狀腺輔助性T淋巴細胞（Th細胞）的抑制。第25頁/共108頁27第26頁/共108頁28臨床表現(xiàn) 本病女性多見，男女比例約為1：46，各年齡組均可發(fā)病，以2050歲為多。多數(shù)起病緩慢，典型表現(xiàn)有TH分泌過多所致高代謝癥群、甲狀腺腫、眼征及脛前粘液性水腫。老年和小兒病人表現(xiàn)多不典型。第27頁/共108頁29（一）T3、T4分泌過多癥群1甲狀腺毒癥A、T3、T4分泌 物質(zhì)代謝 產(chǎn)熱、散熱 ，病人常有疲乏無力，怕熱多汗，

7、低熱，消瘦。B、TH促進腸道糖吸收、加速糖的氧化利用和肝糖原分解等，可使病人發(fā)生糖耐量異常甚至糖尿病加重；C、TH促進脂肪分解與氧化，加速膽固醇合成、轉(zhuǎn)化及排泄，常使血中膽固醇降低；D、蛋白質(zhì)代謝加速導致負氮平衡，尿肌酸排出增多。 第28頁/共108頁30（一）T3、T4分泌過多癥群2精神、神經(jīng)系統(tǒng) 神經(jīng)過敏、多言多動、焦躁易怒、緊張不安、失眠，注意力不集中，記憶力減退，有時有幻覺甚至精神分裂癥表現(xiàn)。偶表現(xiàn)為寡言、淡漠。也可有手、眼瞼和舌震顫、腱反射亢進。第29頁/共108頁31（一）T3、T4分泌過多癥群 3心血管系統(tǒng) a.表現(xiàn)：心悸、胸悶、氣短，嚴重者可發(fā)生甲亢性心臟病。 b.體征:竇速（

8、90120次分），休息和睡眠時HR仍快，心尖部第一心音亢進，有級收縮期雜音，心律失常以房性期前收縮多見心律失常以房性期前收縮多見，心臟增大，脈壓增大，有時出現(xiàn)水沖脈、毛細血管搏動等周圍血管征。第30頁/共108頁32（一）T3、T4分泌過多癥群 4消化系統(tǒng) a. 常有食欲亢進，多食消瘦。 b. 因TH可促使胃腸蠕動增快，造成消化吸收不良而排便次數(shù)增多，糞便多呈糊狀并含不消化食物。 c. 病情重者可有肝大及肝功能損害，偶有黃疸。 d. 老年病人可有食欲減退，甚至畏食。第31頁/共108頁33（一）T3、T4分泌過多癥群 5. 肌肉骨骼系統(tǒng) a、有肌無力及肌肉萎縮呈慢性甲亢性肌病。部分病例可伴周期

9、性麻痹、重癥肌無力，原因不明。 b、甲亢可影響骨骼脫鈣而發(fā)生骨質(zhì)疏松，尿鈣增多，血鈣正常。還可發(fā)生指端粗厚，外形似杵狀指。 第32頁/共108頁34（一）T3、T4分泌過多癥群6. 生殖系統(tǒng) 女性常有月經(jīng)減少或閉經(jīng)，男性有陽萎。第33頁/共108頁35（一）T3、T4分泌過多癥群7造血系統(tǒng) a. 周圍血循環(huán)中，白細胞總數(shù)偏低，但淋巴細胞絕對值和百分比及單核細胞增多。 b. 血小板壽命較短，可出現(xiàn)紫癜。 c. 血容量增大可出現(xiàn)輕度貧血。 第34頁/共108頁36（一）T3、T4分泌過多癥群8內(nèi)分泌系統(tǒng) 早期因應激反應血中ACTH、皮質(zhì)醇及24h尿17一羥皮質(zhì)類固醇升高，繼而17一羥、17一酮類固

10、醇又因過多T3、T4的抑制而下降。第35頁/共108頁37 （二）甲狀腺腫 多呈彌漫性、對稱性腫大，隨吞咽動作上下移動，質(zhì)軟、久病者較韌，左右葉上下極可有震顫或血管雜音。甲狀腺腫大程度與甲亢無明顯關系。第36頁/共108頁38 第37頁/共108頁39 （三）眼征 眼球向前突出，突眼度一般不超過18mm； Stellwag征：瞬目減少； 上眼瞼攣縮，瞼裂增寬； von Graefe征：雙眼向下看時，上眼瞼不能下落； Joffroy征：向上看時，前額皮膚不能皺起； Mobius征：兩眼看近物時，眼球輻輳不良。第38頁/共108頁40第39頁/共108頁41 Graves眼?。℅O）的診斷 美國甲

11、狀腺學會Werner SC等對GD的眶部改變分7級級：0-1級為非浸潤性突眼，2-6級為浸潤性突眼分級 臨床表現(xiàn)0 無癥狀和體征1僅有體征（如瞼孿縮、凝視、瞼遲滯）無癥狀，突眼度22mm 2 軟組織受累（眶周水腫、結(jié)合膜充血、水腫，突眼度22mm 3突眼（超過正常上限3mm或更多）突眼度22mm4眼外肌受累（眼球運動障礙，視野縮小）5角膜受累（暴露性角膜炎、角膜潰瘍）6視神經(jīng)受累第40頁/共108頁42眼球運動障礙眼球運動障礙角膜外露角膜外露軟組織炎癥軟組織炎癥視神經(jīng)損傷視神經(jīng)損傷突眼突眼眼瞼攣縮眼瞼攣縮Courtesy of Dr. Petros Perros第41頁/共108頁43 第42

12、頁/共108頁44 第43頁/共108頁45（四）脛前粘液性水腫 1、在Graves病中約占5，常與浸潤性突眼同時或先后發(fā)生，亦可單獨存在。 2、多見于脛骨前下13部位，也見于足背、踝關節(jié)。 皮損為對稱性， 早期 皮膚增厚、粗而韌，有廣泛大小不等的棕紅色或紅褐色或暗紫紅色突起不平的斑塊狀結(jié)節(jié)，邊界清楚，皮損周圍的表皮稍發(fā)亮，薄而緊張，毛囊角化，可有感覺過敏或減退。 后期 皮膚如桔皮或樹皮樣。第44頁/共108頁46 第45頁/共108頁47（五）甲狀腺危象 是甲亢惡化的嚴重表現(xiàn)，病死率較高，其發(fā)病原因可能與交感神經(jīng)興奮，垂體-腎上腺皮質(zhì)軸應激反應減弱等有關。 第46頁/共108頁48 （五）甲

13、狀腺危象 1誘因 感染、精神刺激、創(chuàng)傷等應激或131I治療早期。 2臨床表現(xiàn) 病人出現(xiàn)高熱（39oC以上），脈率快（140240次分），常有Af或AF。焦慮、煩躁、大汗淋漓、畏食、惡心、嘔吐、腹瀉，病人大量失水導致虛脫、休克，最終昏迷。 3實驗室檢查 白細胞總數(shù)及中性粒細胞升高，血T3、T4升高。第47頁/共108頁49 （六）淡漠型甲亢 -多見于老年人1、一般起病隱襲，癥狀不典型，無明顯的眼征、甲狀腺腫和高代謝癥群。2、主要表現(xiàn)： a、神志淡漠、乏力、嗜睡、反應遲鈍、消瘦； b、有時表現(xiàn)為腹瀉、畏食等消化系癥狀； c、年老者常有心血管表現(xiàn)，有時僅表現(xiàn)為原 因不明的心房纖顫，可合并有心絞痛、心

14、肌梗死等，易與冠心病混淆。如未及時治療易發(fā)生危象。第48頁/共108頁50（七）甲亢性心肌病 約占甲亢病中1022，多見于男性、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢病人。較重者可有心臟增大、心律失?；蛐牧λソ?。第49頁/共108頁51實驗室及其他檢查第50頁/共108頁52第51頁/共108頁53第52頁/共108頁54第53頁/共108頁55第54頁/共108頁56第55頁/共108頁57第56頁/共108頁58第57頁/共108頁59第58頁/共108頁60男性，56歲。大便次數(shù)增多2年，46次日，低熱，厭食，消瘦，無腹痛，抗生素無明顯療效。甲狀腺彌漫性腫大，心率96次分，Bp15070mmHg，肝可觸及

15、。大便潛血陰性，ALT56UL，甲狀腺攝131I率 3小時35，24小時52。第59頁/共108頁611.診斷考慮 A.消化道腫瘤 B.慢性肝病 C.慢性消化不良 D.慢性結(jié)腸炎 E.甲亢第60頁/共108頁62第61頁/共108頁63第62頁/共108頁64第63頁/共108頁65第64頁/共108頁66第65頁/共108頁67第66頁/共108頁68第67頁/共108頁69第68頁/共108頁705-T4轉(zhuǎn)變成T3， 故首選用于嚴重病例或甲狀腺危象。第69頁/共108頁71第70頁/共108頁72第71頁/共108頁73第72頁/共108頁74第73頁/共108頁75第74頁/共108頁7

16、6第75頁/共108頁77第76頁/共108頁78（三）放射性（三）放射性131I治療治療第77頁/共108頁79第78頁/共108頁80 放射性同位素碘放射性同位素碘 原理原理 甲狀腺具有甲狀腺具有高度選擇性高度選擇性聚聚131131碘能力，碘能力，131131碘衰變碘衰變時放出時放出和和射線（其中射線（其中99%99%為為線，僅線，僅1%1%為為線）。線）。射線在組織內(nèi)的射線在組織內(nèi)的射程僅約射程僅約2mm2mm，故電離輻射僅限于甲，故電離輻射僅限于甲狀射局部而不影響鄰近組織（如甲狀旁腺），狀射局部而不影響鄰近組織（如甲狀旁腺），131131碘在甲碘在甲狀腺內(nèi)停留的狀腺內(nèi)停留的有效半衰期平

17、均為有效半衰期平均為3 34 4天天左右，因左右，因而電離輻射可使大部分甲狀腺濾泡上皮細胞遭到破壞，而電離輻射可使大部分甲狀腺濾泡上皮細胞遭到破壞，從而減少甲狀腺激素的產(chǎn)生，達到治療目的，其效果如從而減少甲狀腺激素的產(chǎn)生，達到治療目的，其效果如同外科手術(shù)切除。同外科手術(shù)切除。第79頁/共108頁81第80頁/共108頁82第81頁/共108頁83第82頁/共108頁84第83頁/共108頁85Graves病病手術(shù)治療手術(shù)治療第84頁/共108頁86第85頁/共108頁87 輕癥可用藥物治療者第86頁/共108頁88第87頁/共108頁89第88頁/共108頁90男性，男性，56歲。大便次數(shù)增多

18、歲。大便次數(shù)增多2年，年，46次日，低熱，厭食，消瘦，無腹痛，抗次日，低熱，厭食，消瘦，無腹痛，抗生素無明顯療效。甲狀腺彌漫性腫大，心生素無明顯療效。甲狀腺彌漫性腫大，心率率96次分，次分，Bp15070mmHg，肝可，肝可觸及。大便潛血陰性，觸及。大便潛血陰性，ALT56UL，甲，甲狀腺攝狀腺攝131I率率 3小時小時35，24小時小時52。第89頁/共108頁91第90頁/共108頁92甲亢合并妊娠的治甲亢合并妊娠的治療療n目標：使母親達到輕微甲亢或甲功達到目標：使母親達到輕微甲亢或甲功達到正常上限，并預防胎兒甲亢或甲減。正常上限，并預防胎兒甲亢或甲減。n治療方案：主要選擇藥物，手術(shù)一般不

19、治療方案：主要選擇藥物，手術(shù)一般不主張，如需手術(shù)，選擇妊娠中期（主張，如需手術(shù)，選擇妊娠中期（4-6個月個月），同位素禁用。），同位素禁用。n藥物選擇：丙硫藥物選擇：丙硫 心得安不用或慎用：可使子宮收縮心得安不用或慎用：可使子宮收縮第91頁/共108頁93甲亢危象的治療甲亢危象的治療n丙硫丙硫n碘劑碘劑n受體阻滯劑受體阻滯劑n糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素n對癥誘因處理對癥誘因處理n其他其他第92頁/共108頁94第93頁/共108頁95第94頁/共108頁96第95頁/共108頁97n: 止感染及各種并發(fā)癥第96頁/共108頁98中年女性，甲亢不規(guī)則藥物治療中年女性，甲亢不規(guī)則藥物治療2年。改年。改用放射性用放射性131I治療治療1周后突發(fā)高熱、心慌。體周后突發(fā)高熱、心慌。體格檢查：格檢查：T40，心率，心率160次分，心房顫動次分，心房顫動，呼吸急促，大汗淋漓，煩躁不安。實驗室，呼吸急促，大汗淋漓，煩躁不安。實驗室檢查：血檢查：血WBC，N，F(xiàn)T3，F(xiàn)T4，TSH。第97頁/共108頁991.診斷最可能是診斷最可能是 A. 甲亢性心臟病甲亢性心臟病B. 甲亢復發(fā)甲亢復發(fā)C. 放射性甲狀腺炎放射性甲狀腺炎D. 甲狀腺危象甲狀腺危象 E. 心力衰竭心力衰竭第98頁/共1