嚴(yán)重創(chuàng)傷出血處理的歐洲指引2010

1、嚴(yán)重創(chuàng)傷由血處理的歐洲指南(2010)來自歐洲多個學(xué)科的專家在2005年成立了創(chuàng)傷出血高級處理特別工作小組( Task Force forAdvanced Bleeding Care in Trauma ),于2007年發(fā)布嚴(yán)重創(chuàng)傷出血處理的指南，此次進(jìn)行了更新。推薦意見的級別由強到弱為1A、1B、1C、2A、2B、2C,具體包括以下內(nèi)容。一早期復(fù)蘇和防止進(jìn)一步出血1 .對于需要緊急手術(shù)止血的患者，應(yīng)盡可能縮短其受傷至手術(shù)的時間間隔。(1A)2 .對于四肢開放性損傷，推薦在手術(shù)止血之前應(yīng)用止血帶以控制致命性的大出血。(1C)二診斷和監(jiān)測失血程度3 .臨床醫(yī)師應(yīng)結(jié)合損傷機(jī)制、患者的生理指標(biāo)、損傷

2、的解剖類型以及對初始復(fù)蘇的反應(yīng)來綜合評估出血的嚴(yán)重程度。(1C)4 .對于無腦疝征象的創(chuàng)傷患者，在早期機(jī)械通氣時應(yīng)采用正常范圍的通氣量。(1C)5 .對于出血部位明確的失血性休克患者，如果初期的復(fù)蘇無效，需立即采取控制出血的措施。(18)6 .對于出血部位尚不明確的失血性休克患者，應(yīng)立即進(jìn)行進(jìn)一步的檢查。(1B)7 .對于可疑軀干部損傷的患者，推薦早期進(jìn)行影像學(xué)評估 (FAST或CT)以發(fā)現(xiàn)胸腹腔的游離液體。(1B)8 .對于有明顯腹腔積液且血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，應(yīng)采取緊急的外科干預(yù)措施。(1A)9 .對于血流動力學(xué)穩(wěn)定但懷疑有軀干部出血或在致傷機(jī)制上有高危因素的患者，推薦選擇CT檢查以進(jìn)一

3、步評估病情。(1B)10 .不推薦以單次的紅細(xì)胞壓積檢查作為獨立的實驗室指標(biāo)來評估出血程度。(1B)11 .血清乳酸濃度和堿缺失都是評估和監(jiān)測出血和休克程度的敏感指標(biāo)。(1B)12 .監(jiān)測創(chuàng)傷后凝血病的常規(guī)指標(biāo)包括INR、APTT、纖維蛋白原和血小板計數(shù)。不應(yīng)單獨以INR和APTT來指導(dǎo)止血治療。(1C)推薦應(yīng)用血栓彈力圖評估凝血病的特征和指導(dǎo)止血治療。(2C)三 迅速控制出血13 .對于有出血性休克的骨盆環(huán)分離的患者，應(yīng)立即采取閉合和穩(wěn)定骨盆環(huán)的措施。(1B)14 .對于已經(jīng)采取穩(wěn)定骨盆環(huán)的措施而血流動力學(xué)持續(xù)不穩(wěn)定的患者，應(yīng)盡早進(jìn)行腹膜外填塞、血管造影栓塞和/或外科手術(shù)止血。(1B)15

4、.推薦采取填塞、直接外科止血和局部止血等措施以盡早控制腹腔內(nèi)出血。對于嚴(yán)重大出血至耗竭的患者，可以考慮采用主動脈鉗夾。(1C)16 .對于嚴(yán)重出血性休克、持續(xù)出血和有凝血病表現(xiàn)的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，推薦采取損傷控制外科策略。提示采取損傷控制策略的其他因素包括低體溫、酸中毒、無法處理的重大解剖損傷、干預(yù)措施耗時較長或伴有腹部以外的嚴(yán)重創(chuàng)傷。(1C)17 .對于實質(zhì)性臟器損傷導(dǎo)致的靜脈或中等程度的動脈出血，可以在采取填塞或其他外科止血措施的同時使用局部止血藥物。(1B)四組織氧合、液體治療和低體溫18 .如果沒有合并顱腦損傷，在創(chuàng)傷早期主要出血得到控制之前，推薦將收縮壓維持在 80100mmHg的范圍。

5、(1C)19 .對于創(chuàng)傷出血患者推薦初始應(yīng)用晶體液治療。(1B)早期也可以考慮使用高張性液體。(2B)對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，膠體液的使用應(yīng)在各自處方的劑量范圍之內(nèi)。(2C)20 .推薦早期采取減少熱量丟失的措施，對低溫患者進(jìn)行加溫，以維持正常的體溫。(1C)五 出血和凝血病的處理21 .推薦將血紅蛋白濃度維持在79g/dl。(1C)23 .推薦大量輸血時監(jiān)測鈣離子濃度。(1C)大量輸血后如果鈣離子濃度低或心電圖提示存在低鈣血癥，建議補充氯化鈣溶液。(2C)24 .對于大量出血的患者，推薦早期使用凍融的新鮮冰凍血漿。(1B)推薦的起始劑量為1015ml/kg。然后根據(jù)凝血功能和其他血液制品

6、的輸注量來決定進(jìn)一步輸注的劑量。(1C)25 .推薦輸注血小板以維持其計數(shù)大于50X109/L。(1C)對于嚴(yán)重大出血或伴有創(chuàng)傷性腦損傷的多發(fā)傷患者，要將血小板計數(shù)維持在100 109/L以上。(2C)推薦輸注的起始劑量為 48單位血小板或1個全血單位的血小板成份。(2C)26 .如果出血明顯且血栓彈力圖表現(xiàn)為功能性纖維蛋白原缺乏或血漿纖維蛋白原低于1.5-2.0g/l,應(yīng)輸注纖維蛋白原或冷沉淀。(1C)纖維蛋白原推薦的起始劑量為 34g。冷沉淀的起始劑量為50mg/kg,對于70kg的成人而言，大約相當(dāng)于1520單位。根據(jù)血栓彈力圖和纖維蛋白原水平?jīng)Q定是否繼續(xù)輸注。(2C)27 .對出血的創(chuàng)傷患者考慮使用抗纖溶藥物。(2C)推薦監(jiān)測所有患者的纖溶功能， 對于明確存在纖溶亢進(jìn)的患者應(yīng)Z予抗纖溶藥物。(1B)氨甲環(huán)酸的建議劑量是首劑 1015mg/kg,隨后每小時15mg/kg。匕氨基乙酸是首劑 100150mg/kg ,隨后每小時15mg/kg。如果有可能，應(yīng)根據(jù)血栓彈力圖指導(dǎo)抗纖溶治療。一旦出血得到有效控制，應(yīng)停止使用抗纖溶藥物。(2C)28 .對于鈍性損傷患者，如果采取常規(guī)措施控制出血并積極使用血液制品后仍然持續(xù)存在大出血，推薦使用rFWao (2C)29 .推薦使用凝血