呼吸系統(tǒng)疾病病人護(hù)理實(shí)用教案

1、 第一節(jié) 概述(i sh) 學(xué)習(xí)(xux)目標(biāo)詳述肺源性呼吸困難病人的護(hù)理評(píng)估、護(hù)理問題及護(hù)理措施概述咳嗽、咳痰病人的護(hù)理評(píng)估及護(hù)理措施說出其他癥狀病人的護(hù)理評(píng)估 第1頁/共95頁第一頁，共96頁。 呼吸系統(tǒng)主要由鼻、咽、喉、氣管、支氣管、肺及胸膜組成(z chn)，其中鼻、咽、喉統(tǒng)稱為上呼吸道，下呼吸道包括自氣管至終末細(xì)支氣管末端的傳導(dǎo)性氣道，以及由呼吸細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊構(gòu)成的交換性氣道，肺泡是具有換氣功能的肺組織 呼吸系統(tǒng)的主要功能是進(jìn)行氣體交換，亦有防御功能、免疫功能和內(nèi)分泌、代謝等非呼吸功能第2頁/共95頁第二頁，共96頁。一、咳嗽(k su)與咳痰咳嗽是一種保護(hù)性反射動(dòng)作，呼吸

2、道內(nèi)的分泌物或進(jìn)入氣道內(nèi)的異物可借咳嗽反射有效(yuxio)排出咳痰是通過咳嗽動(dòng)作將呼吸道內(nèi)病理性分泌物排出口腔外的動(dòng)作 第3頁/共95頁第三頁，共96頁。護(hù)理評(píng)估致病因素咳嗽與咳痰的常見原因，如感染 、變態(tài)反應(yīng)、理化因素以及藥物如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等因素 癥狀和體征評(píng)估咳嗽的性質(zhì)、時(shí)間、音色評(píng)估痰液的性質(zhì)、量、顏色(yns)輔助檢查 痰液檢查；血液檢查；X線檢查等第4頁/共95頁第四頁，共96頁。護(hù)理(hl)問題清理呼吸道低效/無效 與呼吸道痰液過多而粘稠有關(guān)焦慮 與咳嗽劇烈、排痰不暢而影響休息和工作有關(guān)有窒息的危險(xiǎn) 與呼吸道分泌物增多、無力排痰、意識(shí)(y sh)障礙等有關(guān)第5頁/共95

3、頁第五頁，共96頁。護(hù)理措施 生活護(hù)理：保持環(huán)境整潔、舒適，注意保暖，避免塵埃與煙霧等刺激；給予高蛋白、高維生素、足夠熱量的飲食 ，足夠的水分有利于稀釋和排出痰液 病情觀察：觀察咳嗽、咳痰情況，詳細(xì)記錄痰液的顏色、量、性質(zhì)(xngzh)，正確收集痰標(biāo)本并及時(shí)送檢 第6頁/共95頁第六頁，共96頁。 護(hù)理措施治療護(hù)理促進(jìn)有效排痰深呼吸和有效咳嗽濕化呼吸道胸部叩擊與胸壁震蕩體位引流機(jī)械(jxi)吸痰 用藥護(hù)理：按醫(yī)囑給予抗生素、祛痰止咳藥第7頁/共95頁第七頁，共96頁。二、肺源性呼吸困難(h x kn nn) 呼吸困難是指患者感到空氣不足、呼吸費(fèi)呼吸困難是指患者感到空氣不足、呼吸費(fèi)力力(fi l

4、)(fi l)；客觀表現(xiàn)為呼吸頻率、深度與；客觀表現(xiàn)為呼吸頻率、深度與節(jié)律異常節(jié)律異常第8頁/共95頁第八頁，共96頁。護(hù)理評(píng)估致病因素氣道阻塞、肺部疾病、胸膜、胸壁等癥狀和體征呼吸困難的類型吸氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難混合性呼吸困難評(píng)估呼吸頻率(pnl)、深度、節(jié)律 輔助檢查呼吸功能、動(dòng)脈血?dú)夥治龅鹊?頁/共95頁第九頁，共96頁。護(hù)理問題氣體交換受損 與呼吸道痙攣、呼吸面積減少、換氣功能障礙有關(guān)活動(dòng)無耐力 與日常活動(dòng)時(shí)供氧不足(bz)、疲乏有關(guān)第10頁/共95頁第十頁，共96頁。護(hù)理措施生活護(hù)理采取半臥位或坐位，以減輕呼吸(hx)困難 補(bǔ)充因呼吸(hx)加快所喪失的水分 病情觀察 觀察呼吸

5、(hx)困難的程度及呼吸(hx)頻率、深度、節(jié)律的變化 監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治龅?1頁/共95頁第十一頁，共96頁。護(hù)理(hl)措施 治療(zhlio)護(hù)理 通暢呼吸道 促進(jìn)痰液排出 支氣管舒張劑 氣管插管等建立人工氣道 合理氧療 改善呼吸功能：腹式呼吸、縮唇呼吸 第12頁/共95頁第十二頁，共96頁。三、其他(qt)癥狀 咯血 指喉以下的呼吸道或肺組織出血經(jīng)口腔排出體外 常見原因如肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌等 胸痛(xin tn) 指胸腔內(nèi)臟器或胸壁組織的病變累及到壁層胸膜時(shí)引起的疼痛 發(fā)紺 血液中還原性血紅蛋白濃度增高引起皮膚粘膜青紫的現(xiàn)象第13頁/共95頁第十三頁，共96頁。第二節(jié)第二節(jié) 慢性支

6、氣管炎病人慢性支氣管炎病人(bngrn)(bngrn)的護(hù)理的護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)詳述慢支的定義、癥狀評(píng)估，常用護(hù)理問題及護(hù)理措施(cush)簡(jiǎn)述慢支病人常見致病因素、體征評(píng)估敘述有關(guān)慢支輔助檢查評(píng)估第14頁/共95頁第十四頁，共96頁。 概述 慢性支氣管炎（chronic bronchitis,簡(jiǎn)稱慢支）是指氣管、支氣管粘膜(zhn m)及其周圍組織的慢性非特異性炎癥第15頁/共95頁第十五頁，共96頁。護(hù)理(hl)評(píng)估 致病因素 呼吸系統(tǒng)防御功能降低，植物神經(jīng)功能失調(diào) 感染(gnrn)因素（如病毒、細(xì)菌）、理化因素（寒冷氣候、空氣污染尤其是吸煙）、過敏因素等 第16頁/共95頁第十六頁，共96頁。

7、護(hù)理(hl)評(píng)估 癥狀和體征 癥狀評(píng)估：咳嗽、咳痰或伴喘息為主要表現(xiàn) 護(hù)理體檢：急性發(fā)作期兩肺可有散在的干濕啰音，喘息型者可聞及哮鳴音 輔助檢查 胸部(xin b)X線可見兩肺紋理增粗紊亂，以下肺為顯 急性發(fā)作期可進(jìn)行血常規(guī)、痰病原學(xué)檢查第17頁/共95頁第十七頁，共96頁。護(hù)理問題清理呼吸道低效/無效(wxio) 與分泌物多而粘稠有關(guān)體溫過高 與慢支并發(fā)感染有關(guān)活動(dòng)無耐力 與日?；顒?dòng)時(shí)供氧不足、疲乏有關(guān)第18頁/共95頁第十八頁，共96頁。護(hù)理(hl)措施 生活護(hù)理：給病人高熱量、高蛋白、高維生素飲食(ynsh)，鼓勵(lì)病人多飲水，使痰液稀釋 病情觀察： 密切觀察咳、痰、喘癥狀，尤其是痰液的性

8、質(zhì)和量 第19頁/共95頁第十九頁，共96頁。護(hù)理(hl)措施 治療護(hù)理 促進(jìn)痰液排出：促進(jìn)有效咳嗽，采用超聲霧化療法等 遵醫(yī)囑使用祛痰、鎮(zhèn)咳藥 ，對(duì)痰液較多或年老體弱(nin lo t ru)、無力咳痰者，應(yīng)以祛痰為主，不宜選用強(qiáng)烈鎮(zhèn)咳藥如可待因，以免抑制咳嗽中樞，加重呼吸道阻塞，導(dǎo)致病情惡化 第20頁/共95頁第二十頁，共96頁。護(hù)理(hl)措施 健康教育 指導(dǎo)病人和親屬了解疾病的相關(guān)知識(shí) 指導(dǎo)病人適當(dāng)休息，注意營(yíng)養(yǎng)的攝取 指導(dǎo)病人避免(bmin)受涼，預(yù)防感冒 勸說吸煙者戒煙，注意改善環(huán)境衛(wèi)生，避免(bmin)煙霧、粉塵和刺激性氣體對(duì)呼吸道的影響 第21頁/共95頁第二十一頁，共96頁。

9、第三節(jié)第三節(jié) 支氣管哮喘病人的護(hù)理支氣管哮喘病人的護(hù)理(hl) (hl) 學(xué)習(xí)目標(biāo)詳述支氣管哮喘病人的癥狀評(píng)估，常用護(hù)理問題及護(hù)理措施。概述(i sh)哮喘的致病因素、體征評(píng)估及心理護(hù)理。說出有關(guān)輔助檢查評(píng)估項(xiàng)目 第22頁/共95頁第二十二頁，共96頁。 支氣管哮喘（bronchial asthma,bronchial asthma,簡(jiǎn)稱哮喘）指以可逆的氣道阻塞為特征的氣道慢性炎癥性疾病 哮喘的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜 氣道變應(yīng)性炎癥（AAIAAI） 氣道高反應(yīng)性（AHRAHR） 典型表現(xiàn)為發(fā)作(fzu)(fzu)性伴哮鳴音的呼氣性呼吸困難第23頁/共95頁第二十三頁，共96頁。護(hù)理評(píng)估(pn )致病因素

10、遺傳因素 接觸過敏原的病史 呼吸道感染史 引起哮喘的其他因素：如情緒激動(dòng)等 第24頁/共95頁第二十四頁，共96頁。護(hù)理(hl)評(píng)估 身體狀況 癥狀評(píng)估 ：哮喘發(fā)作時(shí)，表現(xiàn)為伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難，嚴(yán)重者被迫(bi p)呈端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰 身體評(píng)估：哮喘發(fā)作時(shí)病人胸廓飽滿，呈過度充氣狀態(tài)，觸診語顫減弱，叩診呈過清音，聽診肺部有滿肺哮鳴音、呼氣音延長(zhǎng) 第25頁/共95頁第二十五頁，共96頁。 分類 外源性哮喘 內(nèi)源性哮喘 混合性哮喘 重癥哮喘：嚴(yán)重的哮喘發(fā)作持續(xù)24小時(shí)以上，經(jīng)一般(ybn)支氣管舒張劑治療不能緩解 常因感染未控制、過敏原未去除、失水、痰液粘稠、激素治療不當(dāng)、

11、有并發(fā)癥等誘發(fā) 表現(xiàn)為極度呼吸困難、端坐呼吸、發(fā)紺、大汗、意識(shí)障礙，甚至呼吸循環(huán)衰竭第26頁/共95頁第二十六頁，共96頁。護(hù)理(hl)評(píng)估 輔助檢查 胸部X線：緩解期多無異常，發(fā)作時(shí)雙肺透亮度增高 肺功能：哮喘發(fā)作時(shí)呈阻塞性通氣功能障礙，反映呼氣流速的全部指標(biāo)均下降，如FEV1% 血?dú)夥治觯合l(fā)作時(shí)機(jī)體缺氧，如通氣過度(gud)可致呼吸性堿中毒，重癥哮喘時(shí)通氣量下降又可致呼吸性酸中毒 皮膚敏感試驗(yàn)：用可疑過敏原作皮膚敏感試驗(yàn) 第27頁/共95頁第二十七頁，共96頁。護(hù)理問題氣體交換受損 與支氣管痙攣、氣道炎癥、氣道阻塞有關(guān)清理呼吸道無效 與無效性咳嗽、痰液粘稠、支氣管痙攣和疲乏有關(guān)恐懼 與

12、呼吸困難反復(fù)發(fā)作伴瀕死感有關(guān)知識(shí)缺乏 缺乏正確使用霧化(w hu)吸入器的知識(shí)潛在并發(fā)癥 呼吸衰竭、水電解質(zhì)失衡第28頁/共95頁第二十八頁，共96頁。 護(hù)理措施 生活護(hù)理脫離過敏原，不宜在室內(nèi)放置花草臥床休息，使病人取舒適坐位或半臥位，以利呼吸忌食魚、蝦、蟹、蛋類、牛奶等易過敏食物 ，鼓勵(lì)多飲水以補(bǔ)充丟失的水分 病情觀察(gunch)監(jiān)測(cè)呼吸音、哮鳴音變化，檢測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果、肺功能指標(biāo)等 識(shí)別重癥哮喘表現(xiàn)，如病人明顯氣促、發(fā)紺、意識(shí)障礙、呼吸及心率明顯加快、呼吸音及哮鳴音減弱或消失、血壓下降等第29頁/共95頁第二十九頁，共96頁。護(hù)理(hl)措施用藥護(hù)理支氣管解痙藥 2一受體興奮劑常用

13、沙丁胺醇（舒喘靈）、特布他林（博利康尼）等藥物茶堿類常用氨茶堿 抗膽堿藥抗炎藥 糖皮質(zhì)激素：目前治療哮喘最有效抗炎藥，可抑制炎癥(ynzhng)細(xì)胞的遷移和激活，抑制炎性介質(zhì)的釋放，增強(qiáng)平滑肌細(xì)胞2一受體的反應(yīng)性色甘酸二鈉：能預(yù)防變應(yīng)原引起的速發(fā)和遲發(fā)反應(yīng)以及運(yùn)動(dòng)引起的氣道收縮第30頁/共95頁第三十頁，共96頁。護(hù)理(hl)措施 對(duì)癥護(hù)理 氧療：一般氧流量為24L/min，伴有高碳酸(tn sun)血癥者應(yīng)低流量吸氧 通暢呼吸道：痰液粘稠者可進(jìn)行霧化吸入，哮喘病人不宜用超聲霧化吸入，因顆粒過小，較多的霧滴易進(jìn)入使支氣管痙攣導(dǎo)致哮喘加重，指導(dǎo)病人有效咳嗽，協(xié)助翻身、拍背或體位引流，無效者吸痰，

14、病情危重者建立人工氣道 吸入器的使用：醫(yī)護(hù)人員演示吸入器的正確使用方法 第31頁/共95頁第三十一頁，共96頁。護(hù)理(hl)措施 健康教育 向病人介紹哮喘的基本知識(shí)，說明避免接觸或吸入特異性過敏原的重要性 按醫(yī)囑正確合理用藥，積極配合治療 囑病人隨身攜帶氣霧劑，一旦出現(xiàn)哮喘發(fā)作(fzu)先兆時(shí)，應(yīng)立即吸入 保持有規(guī)律的生活和樂觀情緒，特別向病人說明發(fā)病與精神因素和生活壓力的關(guān)系 第32頁/共95頁第三十二頁，共96頁。第四節(jié)第四節(jié) 慢性慢性(mn xng)(mn xng)阻塞性肺氣腫阻塞性肺氣腫學(xué)習(xí)目標(biāo)詳述慢性阻塞性肺氣腫的定義，常用護(hù)理問題及護(hù)理措施描述慢性阻塞性肺氣腫病人癥狀和體征評(píng)估 說

15、出致病因素(yn s)、有關(guān)輔助檢查評(píng)估項(xiàng)目 第33頁/共95頁第三十三頁，共96頁。 慢性阻塞性肺氣腫(chronic obstructive pulmonary emphysema,簡(jiǎn)稱肺氣腫)是指終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端（呼吸細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的氣道彈性減退、過度膨脹充氣和肺容積增大的病理狀態(tài) 慢性阻塞性肺氣腫是肺氣腫中最常見的一種(y zhn)類型，也是慢支最常見的并發(fā)癥 臨床上將具有氣道阻塞特征的慢支和肺氣腫，統(tǒng)稱為慢性阻塞性肺?。–OPD，簡(jiǎn)稱慢阻肺） 第34頁/共95頁第三十四頁，共96頁。護(hù)理評(píng)估致病因素慢性阻塞性肺氣腫最常由慢性支氣管炎引起，也可因支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張

16、及遺傳因素等所致身體狀況癥狀(zhngzhung)評(píng)估：逐漸加重的呼吸困難 身體評(píng)估桶狀胸、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱語顫減弱叩診過清音聽診呼吸音減弱、呼氣延長(zhǎng)第35頁/共95頁第三十五頁，共96頁。護(hù)理評(píng)估輔助檢查 胸部X線檢查：可見兩肺透亮度增加等典型肺氣腫表現(xiàn)肺功能檢查：可發(fā)現(xiàn)最大通氣量（MVV）降低、第一(dy)秒呼氣率（FEV1%）降低、殘氣容積占肺總量百分比（RV/TLC）增高等動(dòng)脈血?dú)夥治觯撼霈F(xiàn)低氧血癥、高碳酸血癥，并可有酸堿平衡失調(diào)第36頁/共95頁第三十六頁，共96頁。護(hù)理問題氣體交換受損 與肺組織彈性下降、通氣功能障礙、殘氣量增加有關(guān)清理(qngl)呼吸道無效 與呼吸道分泌物多而粘稠、咳

17、嗽無力有關(guān)睡眠型態(tài)紊亂 與頻繁咳嗽、呼吸困難有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與食欲減退、攝入不足、能量消耗增加有關(guān)潛在并發(fā)癥 肺源性心臟病第37頁/共95頁第三十七頁，共96頁。護(hù)理措施(cush)生活護(hù)理適宜的環(huán)境，注意保暖，避免直接吸入冷空氣，半臥位或坐位，使膈肌位置下降便于呼吸少食多餐，以進(jìn)食后不產(chǎn)生飽脹感為宜，避免因飽脹而引起呼吸不暢 ，防止便秘、腹脹影響呼吸 病情觀察病人咳嗽、咳痰、呼吸困難加重的程度 監(jiān)測(cè)血?dú)夥治龊退?、電解質(zhì)、酸堿平衡情況 第38頁/共95頁第三十八頁，共96頁。護(hù)理(hl)措施治療護(hù)理 通暢呼吸道 氧療護(hù)理：持續(xù)低流量吸氧 呼吸肌功能鍛煉：其目的是改變淺而快的呼吸為

18、深而慢的有效呼吸腹式呼吸鍛煉縮唇呼吸鍛煉：提高(t go)呼氣期肺泡內(nèi)的壓力，防止小氣道過早閉合，有利于肺泡內(nèi)氣體的排出第39頁/共95頁第三十九頁，共96頁。護(hù)理(hl)措施 健康教育 指導(dǎo)病人及親屬認(rèn)識(shí)本病的發(fā)病、加重與呼吸道感染及外界環(huán)境因素的關(guān)系 避免誘發(fā)因素，防寒保暖，防治各種呼吸道感染 指導(dǎo)病人堅(jiān)持呼吸肌鍛煉和全身(qun shn)運(yùn)動(dòng)鍛煉，改善呼吸功能 提供合理的飲食，遵循飲食原則和計(jì)劃，增強(qiáng)身體素質(zhì)，提高機(jī)體抗病能力 第40頁/共95頁第四十頁，共96頁。第五節(jié)第五節(jié) 支氣管擴(kuò)張癥病人支氣管擴(kuò)張癥病人(bngrn)(bngrn)的護(hù)理的護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)詳述支氣管擴(kuò)張癥的定義及護(hù)理措

19、施描述支氣管擴(kuò)張癥病人癥狀和體征評(píng)估，常用(chn yn)護(hù)理問題說出致病因素及有關(guān)輔助檢查評(píng)估 第41頁/共95頁第四十一頁，共96頁。 支氣管擴(kuò)張癥(bronchiectasis)是由于支氣管及其周圍肺組織(zzh)的慢性炎癥和支氣管阻塞，導(dǎo)致支氣管腔擴(kuò)張和變形的慢性支氣管化膿性疾病第42頁/共95頁第四十二頁，共96頁。護(hù)理(hl)評(píng)估 致病因素 支氣管一肺組織感染(gnrn) 支氣管阻塞 先天性支氣管發(fā)育缺損及遺傳因素 機(jī)體免疫功能失調(diào)第43頁/共95頁第四十三頁，共96頁。 身體狀況 癥狀評(píng)估 慢性咳嗽、大量膿痰 （分層） 反復(fù)咯血：干性支氣管擴(kuò)張 繼發(fā)肺部感染 體征評(píng)估：病變部位可

20、聽到局限性固定濕羅音，長(zhǎng)期反復(fù)感染者，可出現(xiàn)消瘦(xioshu)、貧血、杵（趾）護(hù)理(hl)評(píng)估第44頁/共95頁第四十四頁，共96頁。輔助檢查 血液檢查 痰液涂片或培養(yǎng)X線檢查胸片：不規(guī)則的環(huán)狀透亮(tu ling)陰影或沿支氣管的卷發(fā)狀陰影支氣管造影和纖維支氣管鏡檢查 ：能明確病變的部位和范圍CT可顯示支氣管呈柱狀、囊狀或串珠狀擴(kuò)張 護(hù)理(hl)評(píng)估第45頁/共95頁第四十五頁，共96頁。 護(hù)理問題清理呼吸道低效/無效 與大量膿痰、痰液粘稠、咳嗽無力有關(guān) 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與反復(fù)感染和咯血導(dǎo)致機(jī)體消耗量增加有關(guān) 有窒息(zhx)的危險(xiǎn) 與大咯血有關(guān) 恐懼 與大咯血有關(guān) 第46頁/共

21、95頁第四十六頁，共96頁。 生活護(hù)理 休息(xi xi)：當(dāng)繼發(fā)肺部感染有發(fā)熱、痰量增多時(shí)，應(yīng)臥床休息(xi xi) 給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，少量多餐；多飲水，使痰液稀釋、溶解，利于咳出 病情觀察 觀察病人咳嗽、咳痰的情況，觀察病人有無咯血及咯血的程度等 識(shí)別窒息的先兆表現(xiàn)：注意有無胸悶、氣急、發(fā)紺、煩躁、神色緊張、面色蒼白、喉頭有痰嗚音等先兆護(hù)理(hl)措施第47頁/共95頁第四十七頁，共96頁。護(hù)理(hl)措施 治療護(hù)理 遵醫(yī)囑給抗菌、祛痰藥物 促進(jìn)排痰：指導(dǎo)病人(bngrn)有效咳嗽、體位引流第48頁/共95頁第四十八頁，共96頁。 護(hù)理(hl)措施第49頁/共95頁第四十九

22、頁，共96頁。第六節(jié)肺炎第六節(jié)肺炎(fiyn)病人的護(hù)理病人的護(hù)理 學(xué)習(xí)目標(biāo)詳細(xì)肺炎球菌肺炎病人的癥狀評(píng)估、并發(fā)癥及護(hù)理措施概述肺炎的分類，肺炎球菌肺炎病人體征評(píng)估、常用護(hù)理問題簡(jiǎn)述致病因素及有關(guān)(yugun)輔助檢查評(píng)估 第50頁/共95頁第五十頁，共96頁。 肺炎(pneumonia)(pneumonia)指包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)等在內(nèi)的肺實(shí)質(zhì)的急性炎癥 分類 按病因分類：感染性、放射性、化學(xué)性及過敏性肺炎 按解剖分類：大葉性肺炎、小葉性肺炎和間質(zhì)性肺炎 按病原體來源分類 典型肺炎是由正常寄居于上呼吸道(shnghxdo)(shnghxdo)的病原體引起的肺炎 非典型肺炎的病原體則來

23、自于周圍環(huán)境第51頁/共95頁第五十一頁，共96頁。目前多按病因分類，其中感染性肺炎發(fā)病率最高，而細(xì)菌性肺炎約占其80%80%，其次是病毒感染本節(jié)重點(diǎn)敘述(xsh)(xsh)肺炎球菌性肺炎病人的護(hù)理肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌引起的肺實(shí)質(zhì)的炎癥第52頁/共95頁第五十二頁，共96頁。 致病因素 肺炎球菌為寄居在上呼吸道的正常(zhngchng)菌群，人體免疫功能正常(zhngchng)時(shí)不致病，但當(dāng)上呼吸道感染或淋雨、疲勞、酗酒及精神刺激使呼吸道和全身防御功能降低時(shí)，細(xì)菌被吸入下呼吸道，并在肺泡內(nèi)繁殖，引起肺炎護(hù)理(hl)評(píng)估第53頁/共95頁第五十三頁，共96頁。 身體狀況 癥狀評(píng)估 全身癥狀：

24、起病急驟，寒戰(zhàn)、高熱，可伴有頭痛、全身不適等 呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽且以咳鐵銹色痰（滲出的紅細(xì)胞在肺泡內(nèi)被破壞(phui)(phui)，釋放出含鐵血黃素所致）為特征，同時(shí)有氣急、病側(cè)胸痛等 護(hù)理(hl)評(píng)估第54頁/共95頁第五十四頁，共96頁。 身體狀況 身體評(píng)估 病變?cè)缙诳蔁o明顯體征 典型的肺實(shí)變體征包括患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，觸覺語顫增強(qiáng)(zngqing)，叩診呈濁音，聽診可聞及異常支氣管呼吸音 護(hù)理(hl)評(píng)估第55頁/共95頁第五十五頁，共96頁。 身體狀況 并發(fā)癥：感染性休克 感染性休克時(shí)表現(xiàn)(bioxin)(bioxin)為神志模糊、煩躁、四肢厥冷、發(fā)紺、多汗、心動(dòng)過速、血壓降低、尿量減少

25、等 護(hù)理(hl)評(píng)估第56頁/共95頁第五十六頁，共96頁。 輔助檢查 血液(xuy)(xuy)檢查：絕大多數(shù)病人有白細(xì)胞總數(shù)明顯增加，中性粒細(xì)胞增多，嚴(yán)重者核左移及胞漿內(nèi)可見中毒顆粒 痰涂片及培養(yǎng)：發(fā)現(xiàn)病原菌并做藥敏試驗(yàn) X X線檢查：胸片示云霧狀陰影護(hù)理(hl)評(píng)估第57頁/共95頁第五十七頁，共96頁。護(hù)理問題氣體交換受損 與肺部急性感染所致呼吸面積減少等有關(guān)(yugun) 清理呼吸道無效 與肺部急性感染所致痰多、痰液粘稠及咳嗽無力有關(guān)(yugun) 疼痛：胸痛 與肺部炎癥波及胸膜有關(guān)(yugun) 體溫過高 與細(xì)菌所致肺部感染有關(guān)(yugun) 潛在并發(fā)癥：感染性休克第58頁/共95頁

26、第五十八頁，共96頁。 生活護(hù)理 協(xié)助病人半坐臥位，以增強(qiáng)肺通氣量，減輕呼吸困難 ，鼓勵(lì)病人多飲水，以補(bǔ)充丟失的水份，并利于咳嗽、排痰 病情觀察(gunch) 觀察(gunch)體溫的變化，觀察(gunch)病人呼吸頻率、節(jié)律、深度的變化 監(jiān)測(cè)血白細(xì)胞總數(shù)及分類計(jì)數(shù)的變化，動(dòng)態(tài)觀察(gunch)血?dú)夥治鼋Y(jié)果 識(shí)別感染性休克的早期征象：蒼白濕冷，脈搏100次/分，SBP80mmHg，脈壓20mmHg，尿量減少30ml/小時(shí)，意識(shí)障礙 護(hù)理(hl)措施第59頁/共95頁第五十九頁，共96頁。治療護(hù)理抗感染藥物護(hù)理：按醫(yī)囑應(yīng)用抗菌藥物控制肺部感染，肺炎球菌肺炎首選青霉素對(duì)癥護(hù)理高熱(gor)(gor

27、)時(shí)以物理降溫為主，必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用解熱鎮(zhèn)痛藥降溫 吸氧，4 46L/min6L/min，以提高血氧飽和度 按醫(yī)囑給止痛藥護(hù)理(hl)措施第60頁/共95頁第六十頁，共96頁。治療護(hù)理抗休克護(hù)理協(xié)助病人(bngrn)(bngrn)取抬高頭胸部約200200，抬高下肢約300300的仰臥中凹位迅速按醫(yī)囑給氧：常用中高流量吸氧 盡快建立兩條靜脈通道保證液體和藥物輸入：擴(kuò)充血容量、血管活性藥、糾正酸堿紊亂以及在早期、足量、有效的抗感染基礎(chǔ)上應(yīng)用糖皮質(zhì)激素抗休克治療 護(hù)理(hl)措施第61頁/共95頁第六十一頁，共96頁。 健康教育 保證充足的營(yíng)養(yǎng)和休息，進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉(dunlin)(dunli

28、n)和耐寒鍛煉(dunlin)(dunlin)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力 預(yù)防上呼吸道感染，避免受寒、過勞、酗酒等誘發(fā)因素 老年人和慢性病病人尤其應(yīng)預(yù)防感冒，天氣變化時(shí)及時(shí)增減衣服，避免受涼護(hù)理(hl)措施第62頁/共95頁第六十二頁，共96頁。第七節(jié)第七節(jié) 肺結(jié)核病人的護(hù)理肺結(jié)核病人的護(hù)理(hl)學(xué)習(xí)目標(biāo)詳述肺結(jié)核病人的癥狀評(píng)估、護(hù)理措施描述本病病原學(xué)、預(yù)防，輔助檢查( jinch)的意義及常見護(hù)理問題簡(jiǎn)述本病流行病學(xué)特點(diǎn) 第63頁/共95頁第六十三頁，共96頁。 結(jié)核病是結(jié)核桿菌引起的慢性傳染病，可發(fā)生在身體的各個(gè)(gg)部位，以肺結(jié)核最常見肺結(jié)核(pulmonary tuberculosis)是結(jié)

29、核桿菌引起的肺部慢性傳染病第64頁/共95頁第六十四頁，共96頁。 致病因素 病因：結(jié)核桿菌屬分枝桿菌，涂片染色(rns)具有抗酸性，故又稱抗酸桿菌 結(jié)核病的傳播 傳染源：主要是排菌的肺結(jié)核病人，尤其是痰涂片陽性、未經(jīng)治療者 傳播途徑：主要經(jīng)呼吸道，排菌病人咳嗽、打噴嚏時(shí)排出帶菌的飛沫，被健康人吸人肺泡引起感染 易感人群：人體對(duì)結(jié)核菌的自然免疫力（先天免疫力）是非特異性的，接種卡介苗或經(jīng)過結(jié)核菌感染后所獲得的免疫力（后天性免疫力）是特異性的護(hù)理(hl)評(píng)估第65頁/共95頁第六十五頁，共96頁。身體狀況癥狀評(píng)估全身癥狀：午后低熱、乏力、食欲減退、體重減輕、盜汗等結(jié)核中毒癥狀咳嗽、咳痰：干咳或僅

30、有少量粘液痰咯血(k xi)：近半數(shù)病人有不同程度咯血(k xi)，咯血(k xi)量與病情不成正比胸痛：炎癥波及壁層胸膜時(shí)，相應(yīng)胸壁有刺痛呼吸困難：重癥肺結(jié)核或病變范圍較大時(shí)，可出現(xiàn)呼吸困難護(hù)理(hl)評(píng)估第66頁/共95頁第六十六頁，共96頁。身體狀況體征：肺結(jié)核好發(fā)于肺尖，早期病灶小或位于肺組織深部，常無異常體征，隨病情(bngqng)進(jìn)展可出現(xiàn)肺實(shí)變及肺氣腫體征并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸、膿氣胸、支氣管擴(kuò)張、慢性肺源性心臟病等護(hù)理(hl)評(píng)估第67頁/共95頁第六十七頁，共96頁。 肺結(jié)核的分型 原發(fā)型（I型）肺結(jié)核：原發(fā)綜合征 血行播散型（II型）肺結(jié)核：急性、亞急性、慢性 浸潤(rùn)型（型 ）肺

31、結(jié)核：可出現(xiàn)增殖、滲出、干酪病變或空洞(kngdng)等多種病變 慢性纖維空洞(kngdng)型（型 ）肺結(jié)核：厚壁空洞(kngdng)，廣泛纖維化 結(jié)核性胸膜炎（型）：干性胸膜炎、滲出性胸膜炎護(hù)理(hl)評(píng)估第68頁/共95頁第六十八頁，共96頁。原發(fā)綜合征急性(jxng)血行插散型肺結(jié)核亞急性血行插散型肺結(jié)核第69頁/共95頁第六十九頁，共96頁。滲出性結(jié)核病灶纖維化、空洞(kngdng)結(jié)核病灶結(jié)核(jih)球結(jié)核性胸膜炎第70頁/共95頁第七十頁，共96頁。 輔助檢查 痰結(jié)核菌檢查：痰中找到結(jié)核菌是確診肺結(jié)核的主要依據(jù)(yj)，檢查方法有直接涂片、集菌法、培養(yǎng)法 涂（+）培（-）：大量

32、死菌，無傳染性 涂（-）培（+）：有少量活菌，傳染性小 涂（+）培（+）：有大量活菌，傳染性強(qiáng) 涂（-）培（-）：無傳染性 影像學(xué)檢查：胸部X線檢查能早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核，而且可對(duì)病變部位、范圍、性質(zhì)、發(fā)展?fàn)顩r和治療效果作出判斷護(hù)理(hl)評(píng)估第71頁/共95頁第七十一頁，共96頁。 輔助檢查 結(jié)核菌素（簡(jiǎn)稱結(jié)素）試驗(yàn)：主要用于了解結(jié)核的感染率及指導(dǎo)卡介苗的接種 方法：1:2000濃度0.1ml 5u 前臂皮內(nèi)注射于48-72小看結(jié)果 結(jié)果：皮膚硬結(jié)直徑(zhjng)4mm為（-），5-9mm為（+），10-19mm為（+），20mm局部有水泡、壞死為（+） 意義：真（- ）示未受過結(jié)核菌的感染或卡

33、介苗未種；假（- ）示患重癥結(jié)核病或使用免疫抑制劑；（+）表示受過結(jié)核菌的感染或接種過卡 介苗護(hù)理(hl)評(píng)估第72頁/共95頁第七十二頁，共96頁。心理社會(huì)狀況 病人往往對(duì)結(jié)核病缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，不知道疾病能否被治愈，擔(dān)心病后會(huì)影響生活、工作或?qū)W習(xí)，當(dāng)病人被告知患肺結(jié)核時(shí)，常出現(xiàn)焦慮不安的情緒因?yàn)榉谓Y(jié)核是傳染病，病人擔(dān)心會(huì)傳染給家人，必須采取一定的隔離措施，同時(shí)(tngsh)病人也失去了以往的一部分社交生活，病人內(nèi)心常感孤獨(dú)，甚至產(chǎn)生自卑心理肺結(jié)核的治療時(shí)間較長(zhǎng)，加之藥物的不良反應(yīng)，給病人帶來不便甚至痛苦，病人或者不愿忍受服藥之苦，或者因自覺身體已沒有什么不適，往往自行停藥，不能很好地遵從醫(yī)囑

34、 護(hù)理(hl)評(píng)估第73頁/共95頁第七十三頁，共96頁。護(hù)理問題遵守治療方案無效 與缺乏對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)以及藥物的副作用有關(guān)有受傷的危險(xiǎn) 與感染播散有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與食欲不良(bling)、疲勞、高熱有關(guān)活動(dòng)無耐力 與疲勞、營(yíng)養(yǎng)不良(bling)和慢性低熱有關(guān)社交孤立 與醫(yī)療隔離有關(guān) 第74頁/共95頁第七十四頁，共96頁。 生活護(hù)理 活動(dòng)型肺結(jié)核病人應(yīng)增加休息時(shí)間，重癥病人應(yīng)臥床休息，恢復(fù)期注重適當(dāng)?shù)幕顒?dòng) 指導(dǎo)病人選用高熱量，高蛋白、高維生素的食物，如牛奶、豆類、魚、瘦肉、蔬菜、水果等，以維持足夠且較為全面的營(yíng)養(yǎng) 病情觀察 觀察病人體溫的變化，注意病人盜汗、食欲減退等癥狀有無好轉(zhuǎn)

35、，觀察病人咳嗽、氣急的變化等 對(duì)咯血病人要密切注意有無咯血窒息，護(hù)士要能識(shí)別窒息的先兆表現(xiàn)，如病人突然(trn)出現(xiàn)煩躁不安、面色蒼白、出冷汗、咽喉部明顯的痰鳴音 監(jiān)測(cè)痰結(jié)核菌轉(zhuǎn)陰情況，觀察胸部X線檢查結(jié)果，監(jiān)測(cè)血沉的變化等 護(hù)理(hl)措施第75頁/共95頁第七十五頁，共96頁。 抗結(jié)核藥物護(hù)理 結(jié)核病化療原則(yunz)：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律和全程用藥 抗結(jié)核藥物 全殺菌劑（同時(shí)殺滅細(xì)胞內(nèi)外的細(xì)菌）：異煙肼、利福平 半殺菌劑（只能殺滅細(xì)胞外的細(xì)菌）：鏈霉素、吡嗪酰胺 抑菌劑（只能抑制細(xì)菌的生長(zhǎng)）：乙胺丁醇、對(duì)氨基水楊酸鈉 護(hù)理(hl)措施第76頁/共95頁第七十六頁，共96頁。 抗結(jié)核藥

36、物護(hù)理 化療的方法 短程(dun chn)化療：聯(lián)合用2個(gè)或2個(gè)以上完全殺菌劑，總療程為69個(gè)月 化療方案：如2HRZE/4HR護(hù)理(hl)措施第77頁/共95頁第七十七頁，共96頁。 對(duì)癥護(hù)理 減輕結(jié)核毒血癥：在有效(yuxio)的抗結(jié)核藥治療基礎(chǔ)上，可遵醫(yī)囑應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，以減輕炎癥和防止粘連 咯血的護(hù)理 協(xié)助醫(yī)生抽胸水，以減輕胸水對(duì)肺的壓迫，緩解呼吸困難 部位：肩胛下角79肋間隙或腋中線67肋間 觀察：出現(xiàn)頭暈、出汗、面色蒼白、心悸、脈細(xì)及四肢發(fā)涼，應(yīng)立即停止抽液，使病人平臥，必要時(shí)皮下注射0.1%腎上腺素0.5mL，防止休克的發(fā)生；抽液不可太多太快，每次抽液量不宜超過1000mL護(hù)理(

37、hl)措施第78頁/共95頁第七十八頁，共96頁。護(hù)理(hl)措施 心理護(hù)理 講解肺結(jié)核的致病因素及防治知識(shí)，告知病人肺結(jié)核雖然治療過程和康復(fù)期較長(zhǎng)，但是可以治愈的，并通過借鑒獲得成功治療的病人的經(jīng)驗(yàn)，緩解或消除病人焦慮的情緒 告知病人肺結(jié)核是一種慢性呼吸道傳染病，指導(dǎo)病人正確的隔離方法，爭(zhēng)取親屬對(duì)病人的理解(lji)與關(guān)心，減少病人的孤獨(dú)感 鼓勵(lì)病人樹立完成全程治療的信心，讓病人和親屬參與治療和護(hù)理方案的制定，以取得配合，幫助病人和親屬尋求合適的社會(huì)支持 第79頁/共95頁第七十九頁，共96頁。健康教育向病人及家屬介紹關(guān)于預(yù)防肺結(jié)核的基本知識(shí)指導(dǎo)并協(xié)助作好(zu ho)消毒和隔離工作痰菌陽性

38、的肺結(jié)核病人，盡可能單居一室，進(jìn)行呼吸道隔離，可每日用紫外線消毒或空氣噴霧消毒肺結(jié)核病人應(yīng)單獨(dú)有一套用物如餐具等，并定時(shí)消毒，病人用過的餐具應(yīng)煮沸5min后再洗滌病人可將痰吐在衛(wèi)生紙上再焚燒處理，告訴病人咳嗽或打噴嚏時(shí)，用紙巾掩住口鼻，紙巾用后焚燒，與健康人說話時(shí)保持一定距離，以防飛沫傳播增強(qiáng)機(jī)體免疫力：注意營(yíng)養(yǎng)，加強(qiáng)體育鍛煉對(duì)未受過結(jié)核菌感染者，如新生兒和結(jié)素試驗(yàn)陰性的兒童接種卡介苗，使人體對(duì)結(jié)核菌產(chǎn)生特異性免疫力護(hù)理(hl)措施第80頁/共95頁第八十頁，共96頁。第八節(jié)慢性呼吸衰竭病人第八節(jié)慢性呼吸衰竭病人(bngrn)的護(hù)理的護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)詳述慢性呼吸衰竭病人的護(hù)理(hl)評(píng)估、常見護(hù)理

39、(hl)問題及護(hù)理(hl)措施概述慢性呼吸衰竭的分類及發(fā)病機(jī)制第81頁/共95頁第八十一頁，共96頁。 概述(i sh) 呼吸衰竭(respiratory failure,(respiratory failure,簡(jiǎn)稱呼衰) )指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能障礙，導(dǎo)致缺氧(qu yn)(qu yn)伴（或不伴）二氧化碳儲(chǔ)留而引起的臨床綜合征 分類：按血?dú)夥治龇譃?I I型呼吸衰竭：低氧血癥型 IIII型呼吸衰竭：低氧血癥伴高碳酸血癥型 本節(jié)重點(diǎn)介紹慢性呼吸衰竭病人的護(hù)理第82頁/共95頁第八十二頁，共96頁。致病因素 支氣管、肺疾?。喝缏灾夤苎?、支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫、重癥肺結(jié)核

40、、肺間質(zhì)纖維化及塵肺等胸廓和神經(jīng)肌肉病變，如廣泛(gungfn)胸膜增厚、胸廓畸形、胸部手術(shù)、外傷和脊髓側(cè)索硬化癥等亦可引起慢性呼吸衰竭護(hù)理(hl)評(píng)估第83頁/共95頁第八十三頁，共96頁。 身體評(píng)估：除原發(fā)疾病癥狀和體征外，主要是缺氧和二氧化碳潴留所致多臟器功能紊亂(wnlun)的表現(xiàn) 呼吸困難：是呼吸衰竭最早、最突出的癥狀，輕者僅感呼吸費(fèi)力，重者呼吸窘迫、鼻翼扇動(dòng)、端坐呼吸 、潮式呼吸、間停呼吸 發(fā)紺：是缺氧的典型癥狀，當(dāng)動(dòng)脈血氧飽和度低于90%時(shí)即可出現(xiàn)發(fā)紺，表現(xiàn)為口唇、口腔粘膜、舌粘膜和指甲呈青紫色 護(hù)理(hl)評(píng)估第84頁/共95頁第八十四頁，共96頁。 身體評(píng)估(pn ) 精神神

41、經(jīng)癥狀 缺氧早期僅表現(xiàn)為注意力不集中、智力或定向力減退，發(fā)展至重度缺氧時(shí)，嗜睡、昏迷 輕度二氧化碳潴留表現(xiàn)為中樞神經(jīng)興奮癥狀，如晝睡夜醒等，重度潴留對(duì)中樞產(chǎn)生抑制作用，表現(xiàn)為神志淡漠、肌肉震顫、間歇抽搐、嗜睡、昏睡及昏迷 由于呼吸衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留而引起的精神、神經(jīng)癥狀稱為肺性腦病護(hù)理(hl)評(píng)估第85頁/共95頁第八十五頁，共96頁。 身體狀況 循環(huán)系統(tǒng)癥狀：早期心率增快、血壓升高，后期出現(xiàn)心率減慢、血壓下降、循環(huán)衰竭 其他系統(tǒng)表現(xiàn)：可引起(ynq)應(yīng)激性潰瘍并發(fā)上消化道出血，嚴(yán)重呼吸衰竭使肝腎功能受損，轉(zhuǎn)氨酶和尿素氮、肌酐增高，出現(xiàn)黃疸、蛋白尿等護(hù)理(hl)評(píng)估第86頁/共95頁第八十六頁，共96頁。 輔助檢查(jinch) 血?dú)夥治?血清電解質(zhì)測(cè)定：呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒時(shí)，可有血鉀增高，呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒時(shí)，常有血鉀降低和血氯降低 護(hù)理(hl)評(píng)估第87頁/