新生兒醫(yī)療質量PDCA

1、.醫(yī)療質量管理（）課題名稱： 提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性科室：新生兒科成立時間： 201年月編號：提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性標準預防是防控醫(yī)院感染的基本理念，其包括的措施能有效地防控患者和醫(yī)務人員發(fā)生醫(yī)院感染，手衛(wèi)生是排在這些措施中首位措施。手衛(wèi)生是指清除或破壞手表面皮膚微生物的方法，為洗手、手消毒或1/12.外科手消毒的總稱。手衛(wèi)生與醫(yī)院感染之間的關系非常密切， 是預防、控制和降低醫(yī)院感染最簡單、最有效、最方便、最經(jīng)濟的方法。在醫(yī)院感染的防控工作中，除標準預防外，還要根據(jù)傳播途徑的不同，采取額外預防措施，對醫(yī)務人員，特別強調在對患者的診療前和 （或）后應注意洗手或手衛(wèi)生消毒。 以避免疾病在醫(yī)護和

2、病人間的傳播和交叉感染的發(fā)生。通過加強手衛(wèi)生，可節(jié)約大量的衛(wèi)生資源，手衛(wèi)生有良好的成本效益。同時，由于加強手衛(wèi)生，可減少醫(yī)院感染的發(fā)生和醫(yī)院感染的爆發(fā)。不僅可減少患者的痛苦，挽救患者的生命，減少患者的經(jīng)濟負擔， 縮短患者的住院時間有重要的意義。 甚至關系到醫(yī)院的生存和發(fā)展，具有較高的社會效益。 醫(yī)務人員的手衛(wèi)生規(guī)范的管理，將使醫(yī)務人員的手衛(wèi)生的理念和措施發(fā)生重大的變革， 并改變醫(yī)院管理者、醫(yī)務人員的手衛(wèi)生意識，提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生的依從性，為防控醫(yī)院感染，保障患者和醫(yī)務人員自身的安全起到重要作用。一選題理由：新生兒是一個很特殊的科室， NICU 患兒年齡小，抵抗力低，而護士需要同時護理幾名患兒，

3、更易造成交叉感染。我科醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性差，為提高醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性，我科于 2016 年將 PDCA循環(huán)應用到醫(yī)院手衛(wèi)生管理中。二成立專案改善活動小組小組成員有新生兒科的 7 名醫(yī)生及護士組成，科主任擔任組長，負責整個小組活動， 監(jiān)控醫(yī)生及監(jiān)控護士為小組活動的技術指導并負責監(jiān)測活動過程的措施執(zhí)行情況。 7 名醫(yī)生及護士中， 1 名為副主任2/12.醫(yī)師， 2 名為主治醫(yī)師， 2 名為主管護師， 2 名為護師?；顒影ㄟx題、調查分析、設定目標、制定與實施措施、效果評價和總結等幾個階段。小組根據(jù)進程選擇開會時機，對各個階段的活動進行總結、評價。三、活動進度具體專案改善活動進度表如下：3/12

4、.4/12.四現(xiàn)狀調查1、現(xiàn)行手衛(wèi)生流程圖如下：2、手衛(wèi)生依從性低的原因專案小組自行設置調查表格，調查項目原因是：未能熟悉掌握手衛(wèi)生指征；洗手設施不完善；考核機制不完善；新進人員培訓不足；工作忙碌，無時間洗手；參加人員數(shù)量不足；其他。全組組員作為調查員，監(jiān)督醫(yī)護人員每日手衛(wèi)生情況，數(shù)據(jù)收集的時間為5-2 至 5-29 ，調查結果如下：問題例數(shù)百分比累計百分比未能熟悉掌握手衛(wèi)生指征2532.9%32.89%5/12.洗手設施不完善2026.3%59.21%考核機制不完善1418.4%77.63%新進人員培訓不足79.2%86.84%工作忙碌，無時間洗手56.6%93.42%參加人員數(shù)量不足33.

5、9%97.37%其他22.6%100.00%合計76注：隨機抽樣300 例，其中正確完善手衛(wèi)生例數(shù)為224 例，現(xiàn)況值為74.7%五目標設定根據(jù)柏拉圖分析法的 “二八定律”，未能熟悉掌握手衛(wèi)生指征、洗手設施不完善、考核機制不完善占77.63%，將此三大情況 列為本次 專案改善重點。 結合小組成員組內評分（其中組員的能力是通過專業(yè)知識、溝通能力、配合度、科室人際關系方面進行評估， 預計改善能力為79%），計算目標值。目標值設定6/12.目標值 =現(xiàn)況值 +（ 1- 現(xiàn)況值）×改善能力×改善重點目標值 =74.7%+(1-0.747 ） ×79% ×77.6

6、3%=90.2%目標設定為至2016-10-16 ，新生兒科手衛(wèi)生依從性從74.7%提高到90.2%。六原因分析運用頭腦風暴法分析新生兒科醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性差的原因人員制度未能熟悉掌握手衛(wèi)生指征考核機制不完善未熟悉七部洗手法缺乏正確洗手知識科室監(jiān)控欠有力擔心清潔用品安全性獎懲制度不完善工作忙碌，無時間洗手參加人員數(shù)量不足手衛(wèi)生依從性差帶教實習生未規(guī)范示范洗手設施不完善新進人員培訓不足洗手氛圍不足環(huán)境培訓七制定、對策實施對策名稱1、加強培訓 2、提高保護意識對策 一主要因素未能熟悉掌握手衛(wèi)生指征改善前：對策實施：1、沒有提高醫(yī)護人員自我保護意識實施者：全體醫(yī)護人員2、相關知識培訓較少負責人：蔡

7、蕊、胡玉散7/12.對策內容：實施時間： 2016-7-14 至 2016-9-61、每季定期進行手衛(wèi)生的培訓及考核，經(jīng)常性以各種方式現(xiàn)場提問，實施地點：新生兒科采用各種不同培訓方法進行培訓，促使科室人員熟悉手衛(wèi)生知識及方法。2、在各科室走廊、病房張貼手衛(wèi)生宣傳畫，包括洗手流程圖及洗手指針宣傳圖，反復強調手衛(wèi)生重要性，提高全體醫(yī)護人員自我保護意識，從而提高手衛(wèi)生依從性。PDCA對策處置：對策效果確認：1. 經(jīng)過實施確認，以上措施可行。未掌握洗手指征的發(fā)生頻次由改善前為2. 加強質控，監(jiān)控醫(yī)生及護士暗中監(jiān)25 次，改善后為 5 次。測手衛(wèi)生依從性。對策名稱1.完善洗手設施配備2.增加干手設備對策

8、 二主要因素洗手設施不完善8/12.改善前：對策實施：1、病區(qū)內無洗手臺。實施者：全體醫(yī)護人員2、醫(yī)生辦公室、護士站無干手、速干手負責人：科主任消毒劑等設備。實施時間： 2016-7-14 至 2016-9-6對策內容：實施地點：新生兒科1、向上級領導提出逐步改造手衛(wèi)生設施申請，對增加洗手設施提出具體建議。2、在配藥室、護士站、醫(yī)生辦公室等增設干手、速干手消毒劑等設備。3、現(xiàn)有條件下保證每個床位每個區(qū)域配備有快速手消毒劑，方便醫(yī)務人員取用，并每周檢查保證在有效期內。PDCA對策處置：經(jīng)過實施確認，以上措施可行。對策效果確認：1、新病區(qū)將每個病區(qū)內增設洗手臺。洗手設施不完善引起未及時完善手衛(wèi)生由

9、2、在配藥室、護士站、醫(yī)生辦公室等增改善前的 20 次下降至 6 次。設干手、速干手消毒劑等設備后醫(yī)護人員可按手衛(wèi)生指征要求及時完善手衛(wèi)生。對策名稱1、制定?？婆嘤栍媱?、完善定期考核及獎懲制度對策 三主要因素考核機制不完善改善前：對策實施：9/12.1、完善培訓后固定考核制度實施者：全體護士2、未參加考核及考核不合格無獎懲制度負責人：蔡蕊、胡玉散對策內容：實施時間： 2016-7-14 至 2016-9-61、每月科室進行自查、打分，計算出當實施地點：新生兒月醫(yī)護人員手衛(wèi)生合格率。2、根據(jù)考核制度對不合格人員做出一定程度上的經(jīng)濟懲罰。P DCA對策處置：經(jīng)過實施確認，以上措施可行。對策效果確

10、認：加強對手衛(wèi)生的理論培訓并做好考核考核機制不完善由改善前14 次下降至 2次。九效果確認1、目標達成情況改善前心電監(jiān)護設置正確率為74.7%，設定目標是 90.2%。改善后心電監(jiān)護設置正確率為92.8%，達到預期目標。圖一：改善前、中、后數(shù)據(jù)對比項目改善前改善中改善后統(tǒng)計日期5-2至 5-297-20 至 8-108-10 至 9-6數(shù)據(jù)資料300例285 例278 例正確率74.7%88.5%92.2%10 / 12.圖二：改善前后及目標值對比十、標準化 . 科室主任、護士長加強監(jiān)管，定期自查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。每月邀請院感科到我科監(jiān)督、 監(jiān)測與指導，使手衛(wèi)生工作真正得到落實。醫(yī)務人員熟練掌握“六步洗手法真正將其應用到具體工作中，做到雙向防護。2. 加強教育培訓， 掌握手衛(wèi)生知識。 發(fā)揮科室醫(yī)院感染管理小組成員的積極性，經(jīng)常性地以各種方式如現(xiàn)場指導、提問等對各級人員采用不同形式的教育培訓方式進行培訓，促使廣大工作人員熟練掌握手衛(wèi)生知識和方法，并根據(jù)實際情