醫(yī)院病案信息管理中存在的問(wèn)題及對(duì)策

1、醫(yī)院病案信息管理中存在的問(wèn)題及對(duì)策一般資料選擇 2014 年 4 月至 2015 年 4 月醫(yī)院收治的患者110 例作為對(duì)照組，其中男性患者62 例，女性患者 48 例，年齡 2381 歲，平均年齡為歲； 選擇 2015 年 5 月至 2016 年 5 月收治的患者 110 例作為觀(guān)察組，其中男性患者59 例，女性患者51 例，年齡22 79 歲，平均年齡為歲。所有患者均為常規(guī)的臨床疾病，排除嚴(yán)重器質(zhì)性疾病或全身性疾病患者，以及合并精神疾病或認(rèn)知障礙的患者。 兩組患者疾病類(lèi)型、 年齡、性別等一般資料比較，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。方法對(duì)照組患者采用常規(guī)病案信息管理方法進(jìn)行管理，查找病案信息管理方法

2、中存在的問(wèn)題及不足，并采取相應(yīng)的對(duì)策進(jìn)行解決。觀(guān)察組患者實(shí)施新的病案信息管理方法。觀(guān)察指標(biāo)對(duì)比兩組患者病案信息管理中的問(wèn)題發(fā)生率，以及對(duì)醫(yī)院提供醫(yī)療及護(hù)理服務(wù)的滿(mǎn)意度。滿(mǎn)意度采用醫(yī)院自制的調(diào)查表進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為非常滿(mǎn)意、滿(mǎn)意、不滿(mǎn)意，滿(mǎn)意度 = / 總例數(shù) ×100%。統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本次研究數(shù)據(jù)通過(guò)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料用n/%表示，用2檢驗(yàn)， P表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者病案信息管理中的問(wèn)題發(fā)生率比較觀(guān)察組患者病案信息管理中的問(wèn)題發(fā)生率為 %，顯著低于對(duì)照組患者的 %，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者對(duì)醫(yī)療及護(hù)理服務(wù)的滿(mǎn)意度比較觀(guān)察組患者對(duì)醫(yī)療及護(hù)理服務(wù)的滿(mǎn)意度為 %，高于對(duì)照組患

3、者的 %，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。醫(yī)院病案信息管理中主要存在以下問(wèn)題。部分醫(yī)師缺乏應(yīng)有的責(zé)任心和法律意識(shí)，在病案書(shū)寫(xiě)中往往存在字跡潦草、診斷主次不分、首頁(yè)填寫(xiě)漏項(xiàng)等問(wèn)題。一些醫(yī)師不重視病案填寫(xiě)，導(dǎo)致一些病程記錄不及時(shí) 1 ，例如手術(shù)記錄、死亡討論、 搶救記錄、 診斷記錄等不夠完善， 內(nèi)容填寫(xiě)不全。一些病案存在抄襲情況，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)病案脫節(jié)，缺少相關(guān)人員簽名。病案三級(jí)質(zhì)量監(jiān)控不嚴(yán)格，沒(méi)有落實(shí)到位。在病案管理中， 相應(yīng)的管理制度較為混亂， 患者出院、 司法鑒定、醫(yī)療保險(xiǎn)等需要復(fù)印檢查單和病案時(shí)，未能按時(shí)完整收回，導(dǎo)致病案信息不全。人工記錄的方式使病案的裝訂、編號(hào)、收集存在諸多不便，降低了病案管理效率 2

4、。此外，部分病案歸檔不及時(shí)，借閱病例沒(méi)有按時(shí)收回。醫(yī)院對(duì)病案工作重視程度不足，沒(méi)有在病案管理工作中投入充足的資金，導(dǎo)致病案管理?xiàng)l件有限、庫(kù)房空間不足、專(zhuān)業(yè)設(shè)備落后，無(wú)法長(zhǎng)期完好地保存和維護(hù)有價(jià)值的病案資料3 。許多醫(yī)院目前仍采用人工方法記錄和整理病案信息，同時(shí)進(jìn)行簡(jiǎn)單數(shù)據(jù)查詢(xún)統(tǒng)計(jì)，沒(méi)有普及信息化病案管理，導(dǎo)致病案管理技術(shù)較為落后。隨著醫(yī)院的發(fā)展，病案管理工作量日益增加，而醫(yī)院負(fù)責(zé)病案管理的人員數(shù)量較少，且能力素質(zhì)較低，同時(shí)工作量較大，導(dǎo)致工作效率較低4 。同時(shí)，醫(yī)院缺少病案管理專(zhuān)業(yè)人才，現(xiàn)有管理人員知識(shí)水平和能力素質(zhì)較為有限，不能滿(mǎn)足當(dāng)前醫(yī)院病案信息管理的要求。針對(duì)存在的問(wèn)題，我院采取了相應(yīng)的

5、解決對(duì)策。開(kāi)展統(tǒng)一的病案書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)，使醫(yī)師具備良好的法律意識(shí)和病案質(zhì)量意識(shí)，規(guī)范書(shū)寫(xiě)病案，減少病案書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤或不完整的發(fā)生率 5 。完善病案三級(jí)質(zhì)控體系，由科室自我監(jiān)控，病案室質(zhì)控人員監(jiān)控、質(zhì)控科及醫(yī)務(wù)科定期監(jiān)控分別為一級(jí)、 二級(jí)、三級(jí)質(zhì)量監(jiān)控 6 。同時(shí)，不定期對(duì)出院病案和運(yùn)行病案進(jìn)行抽查，查找其中的問(wèn)題，對(duì)相關(guān)責(zé)任人給予適當(dāng)處罰。對(duì)于病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范、質(zhì)量好的相關(guān)人員，可給予適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)勵(lì)和表?yè)P(yáng)，以提高醫(yī)師規(guī)范書(shū)寫(xiě)病案的積極性和自覺(jué)性，提升管理安全系數(shù)。完善病案管理制度，病案管理人員應(yīng)嚴(yán)格遵守相關(guān)制度及規(guī)定。遵循病案交接制度，及時(shí)完整地進(jìn)行歸檔，如果病案未及時(shí)歸檔，應(yīng)及時(shí)提醒和督促，從而確保病案管理的

6、安全性 7 。引進(jìn)新設(shè)備和新技術(shù)，采用信息化系統(tǒng)及技術(shù)進(jìn)行病案信息管理，實(shí)現(xiàn)病案信息分析、歸類(lèi)、收集的一體化。在全院醫(yī)護(hù)人員間，實(shí)現(xiàn)信息共享，從而提高工作效率，縮短患者就診時(shí)間，提高患者滿(mǎn)意度 8 。醫(yī)院采用電子病案的方式管理病案信息，將患者的醫(yī)療信息儲(chǔ)存在計(jì)算機(jī)中，具有容量大、傳輸速度快、共享性好等優(yōu)勢(shì)。此外，一些有價(jià)值的病案信息還可以在不同醫(yī)院間進(jìn)行共享和傳遞，有助于我國(guó)整體醫(yī)療水平的提升 9 。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)病案管理人員準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格把關(guān)和選擇病案管理人員，并適當(dāng)增加人員編制。注意吸收具有中高級(jí)以上職稱(chēng)的病案管理人員，提高病案管理隊(duì)伍的整體能力與素質(zhì)。同時(shí)，對(duì)現(xiàn)有病案管理人員進(jìn)行培訓(xùn)，使其掌

7、握更多病案管理的專(zhuān)業(yè)知識(shí)與技能，了解國(guó)內(nèi)外更先進(jìn)的病案管理理念和方法 10 。同時(shí)，要注意培養(yǎng)和引進(jìn)同時(shí)具備病案管理知識(shí)和計(jì)算機(jī)應(yīng)用能力的綜合型人才，確保醫(yī)院信息化病案管理的順利推行，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院病案管理工作的制度化、規(guī)范化、科學(xué)化，進(jìn)一步提高病案信息管理工作的質(zhì)量與效率。本文研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組患者病案信息管理中的問(wèn)題發(fā)生率為 %，低于對(duì)照組患者的 %，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀(guān)察組患者對(duì)醫(yī)療及護(hù)理服務(wù)的滿(mǎn)意度為 %，高于對(duì)照組患者的 %，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。綜上所述，病案管理是醫(yī)院管理中的一項(xiàng)重要工作，針對(duì)以往病案信息管理中存在一些問(wèn)題和不足，應(yīng)采取有效的對(duì)策進(jìn)行解決，從而提高醫(yī)院病案信息管理的效

8、率和質(zhì)量。作者 :程玉單位 :陜西省商洛市疾病預(yù)防控制中心1 史慧志 ,樊美娜 ,林華 .腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院病案質(zhì)量監(jiān)控與管理中存在的問(wèn)題及對(duì)策J. 中國(guó)醫(yī)院統(tǒng)計(jì) ,2015,22(2):157-159.2 逄晶 .數(shù)字化背景下醫(yī)院病案管理中存在的問(wèn)題及對(duì)策J. 中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育 ,2015,13(16):162-164.3 萬(wàn)金蘭 ,周慶林 ,曾俠林 ,等 .病案中醫(yī)患溝通方面存在的問(wèn)題與對(duì)策 J. 中國(guó)病案 ,2016,17(6):29-30.4 楊世娥 ,任玲華 .論醫(yī)院病案信息管理中存在的問(wèn)題及對(duì)策 J. 求醫(yī)問(wèn)藥 (下半月刊 ),2013,11(6):338-339.5 馬春英 .分析醫(yī)院病案管理中常見(jiàn)問(wèn)題與對(duì)策 J.世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘 :連續(xù)型電子期刊 ,2015,15(8):180-181.6 馮淑英 ,彭祎嫻 ,許澤杰 .病案首頁(yè)主要疾病診斷編碼錯(cuò)誤分析與對(duì)策 J. 人民軍醫(yī) ,2016,67(5):529-530.7 王文君 ,張兵 ,周道平 ,等 .醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)上傳的病案首頁(yè)信息錯(cuò)誤原因分析及對(duì)策J.貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2015,37(1):73-75.8 龐輝 ,龍思哲 .PDCA 循環(huán)管理法在我院終末病歷質(zhì)控管理中的應(yīng)用效果分析評(píng)價(jià) J. 醫(yī)學(xué)信息 ,2015,28(44):39