質(zhì)控手冊 Microsoft Office Word 文檔

1、 南陽臥龍醫(yī)院 科室質(zhì)量控制活動記錄本 科 室 年 度 南陽臥龍醫(yī)院質(zhì)控科科室質(zhì)控小組名單姓 名職 稱職 務(wù)組 長副組長組 員科室質(zhì)控小組職責(zé)1、科室質(zhì)控小組由科室負(fù)責(zé)人、護(hù)士長以及質(zhì)控醫(yī)師、護(hù)士等相關(guān)人員3-6人組成；科主任是科室質(zhì)量第一責(zé)任人；2、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施；制定及修訂本科室的質(zhì)控工作制度、人員崗位職責(zé)；3、在醫(yī)務(wù)部和護(hù)理部的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)、護(hù)質(zhì)量控制檢查工作，抓好科內(nèi)診療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)療文件書寫質(zhì)量；4、做好科室的質(zhì)量自測自評，分析科室醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)、病人投訴情況、質(zhì)量缺陷問題，自我查找醫(yī)療隱患，自評工作優(yōu)劣?？?/p>

2、室質(zhì)控小組工作制度 1、質(zhì)量控制小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對全科的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查，開展每日質(zhì)控、每月質(zhì)控；2、質(zhì)控小組的活動應(yīng)至少每個月一次，每次應(yīng)認(rèn)真分析評判本科室質(zhì)量動態(tài)，總結(jié)歸納、對需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改措施，并認(rèn)真做好質(zhì)控活動記錄；3、對科室診療活動的各個環(huán)節(jié)進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)控，通過具體的診療示范操作、每月組織各級醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)、規(guī)范，強(qiáng)化質(zhì)量和安全意識；4、對各種醫(yī)療文書的書寫情況進(jìn)行檢查（病歷、處方、申請 單、護(hù)理文件），對核心制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，對護(hù)理、院感工作進(jìn)行檢查，提出整改措施并落實(shí)。質(zhì)控員職責(zé) 1、在科主任、護(hù)士長的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量檢查、評判和

3、分析。 2、臨床質(zhì)控重點(diǎn)內(nèi)容是：科室各種醫(yī)療文件書寫質(zhì)量，用藥及治療方案的合理性，協(xié)助科主任、護(hù)士長督促和落實(shí)醫(yī)院質(zhì)量控制方案，督促做好醫(yī)療活動環(huán)節(jié)的規(guī)范操作及各種診療方案的實(shí)施，并向科主任、護(hù)士長匯報科室質(zhì)量管理各階段存在的主要問題，并提出整改意見。 3、醫(yī)技科室質(zhì)控員應(yīng)注意各種操作的規(guī)范性，報告單填寫規(guī)范，各種儀器的標(biāo)準(zhǔn)校正，維護(hù)是否及時，性能是否正常。各科質(zhì)控員對本科室質(zhì)量控制檢查建立規(guī)范登記，每季度進(jìn)行一次質(zhì)控小結(jié)，每年有一次總結(jié)。 4、質(zhì)控員每季度向科室公布一次科室質(zhì)量檢查情況，向全科提出持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的整改建議。督促檢查醫(yī)院關(guān)于提高醫(yī)療質(zhì)量的整改意見及科室質(zhì)控整改意見的落實(shí)情況。

4、 5、向院質(zhì)控科匯報科室質(zhì)量管理運(yùn)行情況及質(zhì)控工作改進(jìn)建議。 年工作計劃23一月份質(zhì)量控制工作計劃本月工作計劃完成情況一、科室本月基本指標(biāo)指標(biāo)本月人次上月人次本月與上月情況比較住院人數(shù)出院人數(shù)死亡人數(shù)出院者平均住院日病床使用率手術(shù)例數(shù)非計劃再次手術(shù)臺數(shù)住院天數(shù)大于30天15天內(nèi)再入院情況分析： 二、科室本月住院重點(diǎn)疾病監(jiān)測指標(biāo) 指標(biāo)病種總例數(shù)死亡例數(shù)2周再住院例數(shù)1月內(nèi)再住院例數(shù)住院超過30天例數(shù)平均住院日平均住院費(fèi)用情況分析： 3、 科室本月住院重點(diǎn)手術(shù)監(jiān)測指標(biāo) 指標(biāo)手術(shù)名稱總例數(shù)死亡例數(shù)術(shù)后非預(yù)期再次手術(shù)例數(shù)住院超30天例數(shù)平均術(shù)前住院天數(shù)平均總住院天數(shù)平均住院費(fèi)用情況分析： 科室本月住院

5、手術(shù)患者術(shù)后感染監(jiān)測指標(biāo) 指標(biāo)手術(shù)名稱總例數(shù)死亡例數(shù)術(shù)后感染例數(shù)平均術(shù)前住院天數(shù)平均總住院天數(shù)平均住院費(fèi)用這一類手術(shù)有術(shù)后感染必須填寫（如髖關(guān)節(jié)置換術(shù)有感染則必須填寫）情況分析： 科室本月住院手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥監(jiān)測指標(biāo)指標(biāo)手術(shù)名稱總例數(shù)死亡例數(shù)術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)平均術(shù)前住院天數(shù)平均總住院天數(shù)平均住院費(fèi)用這一類手術(shù)有術(shù)后感染必須填寫情況分析： 4、 科室本月臨床路徑指標(biāo) 指標(biāo)臨床路徑病種收治病人數(shù)入徑數(shù)完成數(shù)入組率完成率平均住院日平均住院費(fèi)用情況分析 （重點(diǎn)分析變異原因、退出路徑原因）： 5、 科室本月合理用藥監(jiān)測指標(biāo)（藥劑科提供數(shù)據(jù)）指標(biāo)項(xiàng)目本月情況標(biāo)準(zhǔn)超標(biāo)百分點(diǎn)住院藥品比例住院抗菌藥物使用率藥物使用

6、強(qiáng)度治療標(biāo)本送檢率圍手術(shù)期預(yù)防感染使用率情況分析： 科室抽查病歷使用抗菌藥物的情況不合理病歷住院號主管醫(yī)師姓名使用不合理的原因醫(yī)院抽查病歷使用抗菌藥物的情況不合理病歷住院號主管醫(yī)師姓名使用不合理的原因6、 科室本月醫(yī)院感染管理監(jiān)測指標(biāo)（數(shù)據(jù)來源：院感辦月報表和質(zhì)量檢查通報） 指標(biāo) 項(xiàng)目 上月情況多重耐藥菌感染或定植例數(shù)未處置多重耐藥菌感染或定植例數(shù)處置多重耐藥菌感染或定植不規(guī)范例數(shù)院內(nèi)感染例數(shù)院內(nèi)感染漏報例數(shù)手消毒規(guī)定日耗量（季報）沒床每日6毫升手消液實(shí)際使用量護(hù)士長統(tǒng)計情況分析： 醫(yī)院感染管理監(jiān)測情況多重耐藥監(jiān)測不合理病歷住院號主管醫(yī)師姓名不合理的原因院內(nèi)感染監(jiān)測漏報病歷住院號主管醫(yī)師姓名漏

7、報的原因（科室自己分析）7、 科室本月合理用血管理監(jiān)測指標(biāo) 指標(biāo) 項(xiàng)目本月情況輸血同意書不規(guī)范例數(shù)輸血前檢測不規(guī)范例數(shù)輸血病程記錄不規(guī)范例數(shù)輸血相關(guān)表單不規(guī)范例數(shù)（包括臨床輸血申請單、輸血前評估表、臨床輸血療效評價記錄表、輸血安全護(hù)理記錄單等）不合理輸血例數(shù)輸血不良反應(yīng)不按規(guī)定上報例數(shù)輸血嚴(yán)重危害例數(shù)（輸血不良反應(yīng)、輸血傳染疾病、血液輸注無效）近乎失誤事件例數(shù)（包括手術(shù)不提前備血、手術(shù)備血不足、手術(shù)備血嚴(yán)重超量、輸血申請單上填錯血型、取血箱不合格、未按照標(biāo)本采集流程抽取標(biāo)本、標(biāo)本不合格、血液報廢等）輸血差錯事故例數(shù)情況分析： 醫(yī)院合理用血管理監(jiān)測情況不合理病歷住院號主管醫(yī)師姓名不合理的原因8、

8、 科室本月患者安全類指標(biāo) 指標(biāo)項(xiàng)目上月例數(shù)發(fā)生率護(hù)理類患者安全指標(biāo)壓瘡（入院前有）指標(biāo) 數(shù)據(jù)來源（護(hù)理質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)表）院外壓瘡壓瘡指標(biāo)（住院期間發(fā)生）指標(biāo) 數(shù)據(jù)來源同上壓瘡高風(fēng)險例數(shù)申報難免壓瘡例數(shù)院內(nèi)難免壓瘡院內(nèi)非難免壓瘡跌倒/墜床指標(biāo) 數(shù)據(jù)來源同上跌倒高風(fēng)險例數(shù)跌倒/墜床護(hù)理缺陷指標(biāo) 數(shù)據(jù)來源（護(hù)理質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)表）給藥類護(hù)理缺陷非給藥類護(hù)理缺陷因用藥錯誤導(dǎo)致患者死亡自傷事件意外拔管其他護(hù)理并發(fā)癥手術(shù)過程中異物遺留輸液反應(yīng)醫(yī)源性氣胸醫(yī)源性意外穿刺或撕裂傷醫(yī)療護(hù)理投訴及糾紛其他醫(yī)療安全不良事件情況分析： 九、本月核心制度的落實(shí)情況值班及交接班制度首診負(fù)責(zé)制度三級醫(yī)師查房制度會診制度危重患者搶救制度疑難、死亡病例討論記錄情況手術(shù)分級管理與審批制度手術(shù)安全核查和手術(shù)風(fēng)險評估術(shù)前討論醫(yī)患溝通制度查