常見(jiàn)危重急癥院前急救

1、1常見(jiàn)危重急癥院前急救常見(jiàn)危重急癥院前急救廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 蘇雪娥蘇雪娥教授2【概述】【概述】 危重急癥危重急癥（Critical emergencyCritical emergency）是指是指突然發(fā)生可直接危及病人生命的病癥。突然發(fā)生可直接危及病人生命的病癥。而急救（而急救（first aidfirst aid）則是指在發(fā)生威脅則是指在發(fā)生威脅生命危象的現(xiàn)場(chǎng)，立即對(duì)病人采取合適生命危象的現(xiàn)場(chǎng)，立即對(duì)病人采取合適的緊急救治，的緊急救治， 臨床特點(diǎn)：臨床特點(diǎn)：3院前急救的規(guī)范化培訓(xùn)的必要性院前急救的規(guī)范化培訓(xùn)的必要性 EMSS第一重要環(huán)節(jié)第一重要環(huán)節(jié) 處理及時(shí)正確與

2、否直接決定預(yù)后處理及時(shí)正確與否直接決定預(yù)后 提高急救醫(yī)療的總體水平提高急救醫(yī)療的總體水平 減少醫(yī)療糾紛減少醫(yī)療糾紛4目的與技術(shù)目的與技術(shù) 目的目的：維持與搶救生命，預(yù)防繼發(fā)損傷：維持與搶救生命，預(yù)防繼發(fā)損傷 和安全運(yùn)送和安全運(yùn)送 技術(shù)技術(shù)：通氣支持、循環(huán)支持、止血止痛、通氣支持、循環(huán)支持、止血止痛、 固定包扎和安全運(yùn)送固定包扎和安全運(yùn)送5應(yīng)診技巧應(yīng)診技巧 經(jīng)典診斷疾病程序經(jīng)典診斷疾病程序 “急急”當(dāng)先當(dāng)先 看、問(wèn)、摸、測(cè)、想同等到位看、問(wèn)、摸、測(cè)、想同等到位6病情判斷思維程序與內(nèi)涵病情判斷思維程序與內(nèi)涵 頻死、即時(shí)有生命危險(xiǎn)頻死、即時(shí)有生命危險(xiǎn) 致死性或非致死性致死性或非致死性 從重從重輕的思

3、維過(guò)程輕的思維過(guò)程 內(nèi)涵：呼吸、脈搏、血壓、意識(shí)、內(nèi)涵：呼吸、脈搏、血壓、意識(shí)、瞳孔瞳孔7【突發(fā)呼吸困難伴低氧血癥】【突發(fā)呼吸困難伴低氧血癥】多見(jiàn)于突發(fā)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)急危重疾患多見(jiàn)于突發(fā)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)急危重疾患1 1應(yīng)急處理：應(yīng)急處理： 精神支持：精神支持： 合適體位：合適體位： 暢通氣道有效的氧療，迅速建立靜脈通道暢通氣道有效的氧療，迅速建立靜脈通道2 2應(yīng)診程序：應(yīng)診程序：簡(jiǎn)要緊急病史采集：簡(jiǎn)要緊急病史采集： 重點(diǎn)有針對(duì)性體查：重點(diǎn)有針對(duì)性體查： 監(jiān)測(cè)脈搏、血氧飽和度監(jiān)測(cè)脈搏、血氧飽和度83.3.可逆性誘因探索與處理：可逆性誘因探索與處理：1 1、大氣道阻塞：、大氣道阻塞：氣管異物多見(jiàn)于老

4、人、小孩氣管異物多見(jiàn)于老人、小孩 病人表現(xiàn)：痛苦、窒息感，用手來(lái)抓頸前部病人表現(xiàn)：痛苦、窒息感，用手來(lái)抓頸前部阻塞嚴(yán)重程度判斷：阻塞嚴(yán)重程度判斷： 觀察病人：表情、面色、咳嗽、呼吸運(yùn)動(dòng)觀察病人：表情、面色、咳嗽、呼吸運(yùn)動(dòng) 1 1）尚能維持通氣，能強(qiáng)力咳嗽尚能維持通氣，能強(qiáng)力咳嗽 應(yīng)鼓勵(lì)病人堅(jiān)持用力咳嗽，應(yīng)鼓勵(lì)病人堅(jiān)持用力咳嗽， 力爭(zhēng)自行把異物咳出。力爭(zhēng)自行把異物咳出。 2 2）痰、嘔吐物反流阻塞，痰、嘔吐物反流阻塞， 采用頭低腳高側(cè)法，邊吸引邊背部叩擊。采用頭低腳高側(cè)法，邊吸引邊背部叩擊。9 3)病人呼吸困難明顯，無(wú)力咳嗽，面色發(fā)紺病人呼吸困難明顯，無(wú)力咳嗽，面色發(fā)紺 提示提示嚴(yán)重阻塞嚴(yán)重阻塞

5、 病人突然不能講話(huà)，不能咳嗽，不能呼吸病人突然不能講話(huà)，不能咳嗽，不能呼吸 提示提示完全阻塞完全阻塞 急救：急救： 應(yīng)爭(zhēng)分奪秒，就地用手法急救。應(yīng)爭(zhēng)分奪秒，就地用手法急救。 海氏法即用手拳或手掌沖擊法海氏法即用手拳或手掌沖擊法 原理原理 方法方法 小孩：頭低腳高體位背部叩擊法小孩：頭低腳高體位背部叩擊法 10 喉頭梗阻喉頭梗阻表現(xiàn)：表現(xiàn)：吸氣性呼吸困難（三凹征），聞及高調(diào)吸氣性呼吸困難（三凹征），聞及高調(diào) 哮鳴音哮鳴音病因：病因：過(guò)敏性喉頭水腫、聲帶水腫、急性喉炎過(guò)敏性喉頭水腫、聲帶水腫、急性喉炎處理：處理：細(xì)導(dǎo)管插管細(xì)導(dǎo)管插管 環(huán)甲膜穿刺通氣環(huán)甲膜穿刺通氣 鹽酸腎上腺素霧化吸入或皮下注射鹽酸

6、腎上腺素霧化吸入或皮下注射 開(kāi)放靜開(kāi)放靜 脈通道，大劑量皮質(zhì)激素沖擊治脈通道，大劑量皮質(zhì)激素沖擊治 療（常用地塞米松療（常用地塞米松1020mg快速靜滴快速靜滴）11端坐位呼吸困難：端坐位呼吸困難： 張力性氣胸張力性氣胸 重癥哮喘重癥哮喘 急性左心衰（肺水腫）急性左心衰（肺水腫） 12張力性氣胸張力性氣胸1）氣管觸診明顯偏移）氣管觸診明顯偏移2）胸部望觸叩聽(tīng)，病側(cè)過(guò)清音或鼓音）胸部望觸叩聽(tīng)，病側(cè)過(guò)清音或鼓音3）急救急救： 注射器持續(xù)抽氣注射器持續(xù)抽氣 就地胸穿減壓就地胸穿減壓 針頭扎指套減壓法針頭扎指套減壓法13哮喘窒息哮喘窒息 1）表現(xiàn)）表現(xiàn)：躁動(dòng)、呼吸窘迫、面色蒼白、：躁動(dòng)、呼吸窘迫、面色

7、蒼白、 發(fā)紺、大汗淋漓、語(yǔ)不成聲發(fā)紺、大汗淋漓、語(yǔ)不成聲 病史、發(fā)作時(shí)間、誘因病史、發(fā)作時(shí)間、誘因 查體：血壓、心率、心律、雙肺呼吸音查體：血壓、心率、心律、雙肺呼吸音 及干濕性羅音及干濕性羅音142）急救：）急救：雙鼻導(dǎo)管輸氧雙鼻導(dǎo)管輸氧 腎上腺素皮下或肌注腎上腺素皮下或肌注 氨茶堿氨茶堿0.125-0.25稀釋靜注（無(wú)稀釋靜注（無(wú) 禁忌）禁忌） 地塞米松地塞米松10mg稀釋靜注稀釋靜注 舒喘靈舒喘靈5mg +5%G.S100ml靜滴靜滴 如病人呼吸慢如病人呼吸慢100100次次/ /分分 MAP65mmHgMAP65mmHg 脈壓脈壓20 mmHg20 mmHg，SI=1SI=1現(xiàn)場(chǎng)急救指

8、征與措施現(xiàn)場(chǎng)急救指征與措施 （1 1） 就地呼吸循環(huán)支持的指征：就地呼吸循環(huán)支持的指征：24現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急救治措施現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急救治措施（2 2） 就地取材，迅速有效止血、有效止痛；就地取材，迅速有效止血、有效止痛； 關(guān)懷、安慰，提供精神支持；關(guān)懷、安慰，提供精神支持； 體位：有利于保證重要器官供血體位或體位：有利于保證重要器官供血體位或稱(chēng)自身輸血體位，即平臥位，把雙下肢稱(chēng)自身輸血體位，即平臥位，把雙下肢抬高抬高2020左右；伴有氣促者，應(yīng)把病人左右；伴有氣促者，應(yīng)把病人的頭肩、下肢均抬高的頭肩、下肢均抬高20203030。25現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急救治措施現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急救治措施（3 3） 呼吸支持：暢通氣道，氧療（現(xiàn)場(chǎng)采用

9、鼻塞呼吸支持：暢通氣道，氧療（現(xiàn)場(chǎng)采用鼻塞 或面罩輸氧）?；蛎嬲州斞酰?開(kāi)放兩條靜脈通道（宜在上臂以上大靜脈）。開(kāi)放兩條靜脈通道（宜在上臂以上大靜脈）。 補(bǔ)充血容量：無(wú)論何種病因引起的休克，都補(bǔ)充血容量：無(wú)論何種病因引起的休克，都有絕對(duì)或相對(duì)循環(huán)血容量不足，抗休克首要有絕對(duì)或相對(duì)循環(huán)血容量不足，抗休克首要措施是早期合理有效補(bǔ)足血容量，可迅速逆措施是早期合理有效補(bǔ)足血容量，可迅速逆轉(zhuǎn)休克，使病人轉(zhuǎn)危為安轉(zhuǎn)休克，使病人轉(zhuǎn)危為安。261.1.過(guò)敏性休克過(guò)敏性休克 主因：過(guò)敏原主因：過(guò)敏原周?chē)苎杆贁U(kuò)張周?chē)苎杆贁U(kuò)張 TVR TVR 有效循環(huán)血量不足，有效循環(huán)血量不足，機(jī)體無(wú)代償時(shí)間，血壓迅速下

10、降機(jī)體無(wú)代償時(shí)間，血壓迅速下降 生命器官灌流量急劇減少生命器官灌流量急劇減少 病人突病人突然昏厥、意識(shí)喪失、周?chē)}搏血壓然昏厥、意識(shí)喪失、周?chē)}搏血壓測(cè)不到。測(cè)不到。 常見(jiàn)藥物：如青霉素、血清制劑和常見(jiàn)藥物：如青霉素、血清制劑和疫苗等。疫苗等。常見(jiàn)休克現(xiàn)場(chǎng)急救常見(jiàn)休克現(xiàn)場(chǎng)急救27過(guò)敏性休克過(guò)敏性休克應(yīng)急救治措施應(yīng)急救治措施 阻斷過(guò)敏原阻斷過(guò)敏原 氧療氧療 靜注血管收縮藥：腎上腺素靜注血管收縮藥：腎上腺素 輸液補(bǔ)容輸液補(bǔ)容 使用糖皮質(zhì)激素：甲基強(qiáng)的松龍使用糖皮質(zhì)激素：甲基強(qiáng)的松龍或地塞米松或地塞米松282.2.失血性休克失血性休克 主因是循環(huán)血容量主因是循環(huán)血容量，失血速度快，失血，失血速度快，

11、失血量多，機(jī)體代償時(shí)間短，病人很快出現(xiàn)意識(shí)量多，機(jī)體代償時(shí)間短，病人很快出現(xiàn)意識(shí)改變，周?chē)}搏血壓測(cè)不到。改變，周?chē)}搏血壓測(cè)不到。 迅速補(bǔ)容迅速補(bǔ)容 采血檢測(cè)血型、血紅蛋白、紅細(xì)胞及紅血球采血檢測(cè)血型、血紅蛋白、紅細(xì)胞及紅血球壓積（壓積（HCTHCT） 常見(jiàn)于大失血如外傷失血、潰瘍病并出血、常見(jiàn)于大失血如外傷失血、潰瘍病并出血、食道靜脈曲張破裂出血及圍產(chǎn)期出血等。食道靜脈曲張破裂出血及圍產(chǎn)期出血等。29血管活性藥物早期應(yīng)禁止使用血管活性藥物早期應(yīng)禁止使用如病人休克如病人休克已相當(dāng)嚴(yán)重，血壓測(cè)不到，躁動(dòng)不安，現(xiàn)場(chǎng)已相當(dāng)嚴(yán)重，血壓測(cè)不到，躁動(dòng)不安，現(xiàn)場(chǎng)短時(shí)間擴(kuò)容來(lái)不及，可靜脈注射阿拉明，也短時(shí)間

12、擴(kuò)容來(lái)不及，可靜脈注射阿拉明，也可用甲氧胺、新福林，使收縮壓升至可用甲氧胺、新福林，使收縮壓升至808090mmHg90mmHg，爭(zhēng)取在，爭(zhēng)取在2020分鐘盡快擴(kuò)容使休克緩解。分鐘盡快擴(kuò)容使休克緩解。輸液的質(zhì)：輸液的質(zhì)：先晶體后糖液先晶體后糖液輸液速度：輸液速度：先快后慢，適量補(bǔ)充血漿增容劑先快后慢，適量補(bǔ)充血漿增容劑30穩(wěn)定病人回醫(yī)院指征與途中措施穩(wěn)定病人回醫(yī)院指征與途中措施病人躁動(dòng)緩解，可觸及撓動(dòng)脈搏動(dòng)病人躁動(dòng)緩解，可觸及撓動(dòng)脈搏動(dòng)血氧飽和度（血氧飽和度（SaO2 90%)安置平臥位安置平臥位持續(xù)呼吸循環(huán)支持持續(xù)呼吸循環(huán)支持嚴(yán)密觀察呼吸、神志、脈搏及血壓，出嚴(yán)密觀察呼吸、神志、脈搏及血壓，

13、出現(xiàn)惡化應(yīng)就地?fù)尵痊F(xiàn)惡化應(yīng)就地?fù)尵?1 休克診治中的幾個(gè)問(wèn)題休克診治中的幾個(gè)問(wèn)題32休克的分類(lèi)休克的分類(lèi)1 1、低血容量性休克、低血容量性休克 PCWPPCWP（CVPCVP）COSVRCOSVR2 2、心性休克、心性休克 COPCWPCOPCWP（CVPCVP）SVRSVR血管性血管性阻塞性阻塞性 SVRCOPCWPSVRCOPCWP（CVPCVP） （感染性、過(guò)敏性、創(chuàng)傷性）（感染性、過(guò)敏性、創(chuàng)傷性）3 3、血管性休克、血管性休克33休克的病理生理改變休克的病理生理改變 血容量減少血容量減少 血管張力失調(diào)血管張力失調(diào) 心排量降低心排量降低 組織灌流不足組織灌流不足 微循環(huán)障礙微循環(huán)障礙 細(xì)

14、胞缺氧細(xì)胞缺氧 代謝紊亂代謝紊亂有效循有效循環(huán)血量環(huán)血量減少減少休克休克損傷損傷組織組織細(xì)胞細(xì)胞重要重要器官器官功能功能障礙障礙休克休克并并MOF34維持血壓維持血壓三要素三要素 血容量（血容量（Q Q） 心排量（心排量（COCO） 外周血管阻力（外周血管阻力（TVRTVR）循環(huán)支持就是調(diào)節(jié)這三者達(dá)到保持一定的循環(huán)支持就是調(diào)節(jié)這三者達(dá)到保持一定的COCO及一及一定水平的血壓以保證組織器官的灌流。定水平的血壓以保證組織器官的灌流。救治目的：救治目的：保證氧輸送（保證氧輸送（DODO2 2),),組織器官得到足組織器官得到足夠夠 氧合血的灌注氧合血的灌注 因因DODO2 2=COXCaO=COXC

15、aO2 2 CaO CaO2 2=1.34XHbXSaO=1.34XHbXSaO2 2 所以所以DODO2 2COX 1.34XHbXSaOCOX 1.34XHbXSaO2 235救治原則救治原則 迅速阻斷病因迅速阻斷病因 保證充足有效血容量和足夠氧的輸送（保證充足有效血容量和足夠氧的輸送（DODO2 2） 使組織器官盡快得到氧合血灌流使組織器官盡快得到氧合血灌流 不使乳酸增加不使乳酸增加 保護(hù)心泵和糾正低血壓。保護(hù)心泵和糾正低血壓。36輸液應(yīng)注意實(shí)現(xiàn)（輸液應(yīng)注意實(shí)現(xiàn)（1） 明確輸液目的及適應(yīng)癥，選擇好合適的明確輸液目的及適應(yīng)癥，選擇好合適的液體制劑、用量及輸液滴速。液體制劑、用量及輸液滴速。

16、 了解病人基本情況：年齡、體重及心、了解病人基本情況：年齡、體重及心、腎功能狀態(tài)，有否貧血及其嚴(yán)重程度。腎功能狀態(tài)，有否貧血及其嚴(yán)重程度。 輸液中嚴(yán)密觀察輸液反應(yīng)特別注意病人輸液中嚴(yán)密觀察輸液反應(yīng)特別注意病人的意識(shí)、呼吸及脈搏（心率）變化。的意識(shí)、呼吸及脈搏（心率）變化。37輸液應(yīng)注意事項(xiàng)（輸液應(yīng)注意事項(xiàng)（2 2） 監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量及尿比重，調(diào)節(jié)監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量及尿比重，調(diào)節(jié)輸液速度。輸液速度。 急性失血性休克補(bǔ)容后應(yīng)監(jiān)測(cè)血急性失血性休克補(bǔ)容后應(yīng)監(jiān)測(cè)血色素（色素（HbHb）及紅細(xì)胞壓積（）及紅細(xì)胞壓積（HCTHCT）。）。 如如HCT30%HCT30%應(yīng)適當(dāng)輸全血或濃縮紅應(yīng)適當(dāng)輸全血或濃縮紅細(xì)胞，

17、使細(xì)胞，使HCTHCT保持達(dá)保持達(dá)30%30%。38調(diào)節(jié)周?chē)枇φ{(diào)節(jié)周?chē)枇?應(yīng)根據(jù)病因相應(yīng)處理應(yīng)根據(jù)病因相應(yīng)處理 外周血管阻力（外周血管阻力（TVR)=(MAP-RAP)/COTVR)=(MAP-RAP)/CO8080 當(dāng)高心排血量時(shí)，血壓不低時(shí)，當(dāng)高心排血量時(shí)，血壓不低時(shí)，TVRTVR已下降，已下降， 外周血管阻力與心排血量呈負(fù)相關(guān)，與心肌外周血管阻力與心排血量呈負(fù)相關(guān)，與心肌 耗氧正相關(guān)。耗氧正相關(guān)。39心功能正常時(shí)：心功能正常時(shí)：按上述公式，心排量高，按上述公式，心排量高，TVRTVR，因，因TVRTVR以舒張壓降低為主，脈壓以舒張壓降低為主，脈壓增大，若增大，若MAP65mmHgMAP65mmHg時(shí)，心肌灌注降低時(shí)，心肌灌注降低心排量反而下降，不宜使用血管擴(kuò)張劑，心排量反而下降，不宜使用血管擴(kuò)張劑，須應(yīng)用緩和的須應(yīng)用緩和的血管收縮藥，血管收縮藥，如如阿拉明阿拉明提高提高外周血管阻力，使外周血管阻力，使MAPMAP65mmHg65mmHg，保證心，保證心肌灌注肌灌注, ,才能提高心排量。才能提高心排量。40循環(huán)功能不