心力衰竭教案--陳春泉(平陽人民醫(yī)院)

1、教案概要（一）授 課 內(nèi) 容第二章心力衰竭執(zhí)教人陳春泉授 課 對象教材版本內(nèi)科學(xué)（第八（專業(yè)、年級、班級）版）時間地點時數(shù)4學(xué)時班級教學(xué)目的和 要 求1、掌握心功能不全的病因、發(fā)病機(jī)理和病理生理。2、掌握心功能不全的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷。3、掌握心功能不全的臨床類型治療原則、藥物的合理應(yīng)用。4、掌握急性心功能不全的搶救方法。教學(xué)難點教學(xué)重點進(jìn) 展 點教學(xué)內(nèi)容和時間分配心力衰竭衰竭的鑒別診斷心力衰竭衰竭的鑒別診斷心力衰竭的治療一、心力衰竭的定義（ 10 分鐘）病因和發(fā)病機(jī)制（ 20 分鐘）臨床表現(xiàn)（ 20 分鐘）實驗室檢查（ 10 分鐘）診斷標(biāo)準(zhǔn)（ 10 分鐘）鑒別診斷（ 10 分鐘）治療（

2、 40 分鐘）二、急性心力衰竭（ 40 分鐘）其他（圖片、病例、提問、思考題等）掌握專業(yè)圖片 8張，病例1 例，提問 6次思考題8 個Heart FailureFrank-Starlingbrain natriuretic peptide, BNPremodeling英語詞匯SNP（sodium nitroprusside ） NTG （ nitroglycerin ） phentolamine備課主要參 內(nèi)科學(xué) 主編：葛均波 第八版 人民衛(wèi)生出版社考書目文獻(xiàn)教具準(zhǔn)備：投影（）幻燈（）多媒體（）其他（）“打或填寫”教研室主任審閱教案續(xù)頁輔助手段和基本內(nèi)容時間分配第二章心力衰竭第一節(jié)慢性心力衰竭

3、講授目的和要求1、掌握心功能不全的病因、發(fā)病機(jī)理和病理生理。2、掌握心功能不全的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷。3、掌握心功能不全的臨床類型治療原則、藥物的合理應(yīng)用。4、掌握急性心功能不全的搶救方法。定義HF是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈和（或）射血功能受損，心排血量不能滿足機(jī)體組織代謝需要，以肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血，器官、組織血液灌注不足為臨床表現(xiàn)的一組綜合征，主要表現(xiàn)為呼吸困難、體力活動受限和體液潴留。分類：心力衰竭的定按發(fā)生過程分急性和慢性義 （10 分鐘）按癥狀和體征分左、右、全心功能不全按機(jī)理分收縮性和舒張性病因和發(fā)病機(jī)制各種器質(zhì)性心臟病均可引起慢性心功能不全（CHF）。1. 心

4、肌病變收縮功能障礙：心肌結(jié)構(gòu)損害、心肌代謝障礙舒張功能障礙 : 心肌肥厚病因和發(fā)病機(jī)2.負(fù)荷過重制（20 分壓力負(fù)荷過重（后負(fù)荷）鐘）容量負(fù)荷過重（前負(fù)荷）誘因感染：肺部感染、上呼吸道感染、IEARR： Af 最多見水、電解質(zhì)紊亂：妊娠、輸液、鹽過多過快過度勞累環(huán)境、氣候急劇變化治療不當(dāng)：洋地黃用量不足高動力循環(huán)：嚴(yán)重貧血、甲亢肺栓塞原有心臟病加重病理生理（一）代償機(jī)制1. Frank-Starling機(jī)制（主要針對前負(fù)荷增加）2. 心肌肥厚（主要針對后負(fù)荷增加）3. 神經(jīng)體液的代償機(jī)制（心臟排血量不足，心房壓力增高時）（ 1）交感神經(jīng)興奮性增強（ 2） RAS激活可引起心肌重塑（二）心力衰竭

5、時各種體液因子的變化1.心鈉肽和腦鈉肽 （ atrialnatriureticnatriuretic peptide, BNP）peptide,ANP and brain評定心衰進(jìn)程和判斷預(yù)后的指標(biāo)2.精氨酸加壓素（arginine vasopression, AVP）3. 內(nèi)皮素（ endothelin ）（三）舒張功能不全（四）心肌損害和心肌重構(gòu)（ remodeling ）臨床表現(xiàn)吸1.癥狀肺淤血： 進(jìn)行性勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難急性肺水腫咳嗽、咳痰、咯血CO:疲勞、乏力、神志異常端坐呼臨床表現(xiàn)（ 20 分鐘）少尿、腎功能損害2. 體征：原心臟病體征HR奔馬律P2兩肺底濕啰音（下垂

6、部位）、哮鳴音。右心功能不全1. 癥狀體循環(huán)淤血的表現(xiàn)：納差、惡心、嘔吐、腹脹、上腹脹痛、黃疸、夜尿增多。2.體征頸靜脈充盈肝腫大肝頸靜脈回流征陽性水腫：下肢、全身、胸水、腹水紫紺：周圍性實驗室檢查CXR：心臟大小、形態(tài)異常，肺淤血UCG：心臟擴(kuò)大、 EF （收縮性）；心房擴(kuò)大而EF 不 （舒張性），E/A實驗室檢查（ 10 分鐘） 1.2血流動力學(xué)：PCWP12mmHg右心衰：周圍靜脈壓升高15cm H2ODx 標(biāo)準(zhǔn)慢性心功能不全：根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查不難診斷慢性心功能不全的類型：左、右或全心功能不全，收縮性、舒張性心功能不全心功能不全的程度：心功能不全分級主觀分級：、級（NYHA）診斷標(biāo)

7、準(zhǔn)（分鐘）10客觀評定： A、B、 C、 D級病因診斷心功能分級及客觀評價DDx急性支氣管哮喘：心源性哮喘須與之鑒別右心衰須與心包積液、縮窄性心包炎、肝硬化鑒別 Tx鑒別診斷（分鐘）10治療目的緩解癥狀 -糾正血流動力學(xué)改善生活質(zhì)量-提高運動耐量延長壽命 -防止心肌損害加重治療方法病因治療：去除或限制病因，消除誘因。一般治療：休息、限鹽、限水基礎(chǔ)治療：強心、利尿、擴(kuò)管治療進(jìn)展： ACEI（ ARB ）、 BB、 ALD-R 拮抗劑、三腔起搏器、心治療分鐘）（ 40臟移植利尿劑機(jī)制 -降低前負(fù)荷分類 -排鉀類和保鉀類速尿：排K，速、強；IV 、 PO，急性和重度心功不全；NB:HCT ：排低鉀、

8、低血壓K 類， PO，緩較和；NB低鉀、高血糖、UA增高、血脂異常螺內(nèi)酯：保K 類， PO，更緩慢；NB高鉀排鉀類和保鉀類可聯(lián)用，小劑量間斷用注意：電解質(zhì)紊亂（低K、低 Na 等）常用制劑：排鉀利尿：HCT ，PO 25 50mg， 23 次 /d ；furosemide， PO或 IM，20mg， 23 次 /d ，亦 IV, 強效保鉀利尿，spironlactone， PO 20mg， 3 次 /d擴(kuò)管劑M-擴(kuò)張 A、 V，降低前后負(fù)荷類型 -擴(kuò)張 A、擴(kuò)張 V、擴(kuò)張A V擴(kuò)張 V：硝酸酯類 - 肺淤血，各型均可擴(kuò)張 A：NF、酚妥拉明、 ACEI, 瓣膜狹窄和肥厚型梗阻性心肌病者慎甚至禁

9、擴(kuò)張 A、V：SNP、哌唑嗪， 瓣膜狹窄和肥厚型梗阻性心肌病者慎甚至禁注意：低血壓，特別是體位性低血壓適應(yīng)證：1）中、重度慢性左心衰竭者，如無禁忌證均可應(yīng)用2）瓣膜反流性心臟病、VSD禁忌證：血容量不足，低BP、腎功衰竭常用藥物 SNP（sodium nitroprusside ）A V 擴(kuò)張，初 10 g/min ，按每 510min 增加 5 10 g/min ，直至產(chǎn)生療效或ADR NTG（nitroglycerin） V 擴(kuò)張為主，外周a 擴(kuò)張弱，次， IVgtt 10g/min ，可增至50 100 g/minSL 0.3mg/酚妥拉明(phentolamine)A擴(kuò)張為主， 也擴(kuò)張

10、V，IVgtt0.1mg/min開始，0.3mg/min維持 ACEI 類強心劑洋地黃類非洋地黃類DA：興奮和 受體，療效與劑量有關(guān)，小劑量強心，較大劑量升壓。多巴酚丁胺：作用于1 受體。米力農(nóng)： PDEI，短期用于頑固性心功不全，由于嚴(yán)重ARR現(xiàn)在已基本淘汰。正性肌力藥物- 洋地黃機(jī)制 - 抑制 Na -K -ATPase，Na-Ca 交換增加，強心；興奮迷走N 減慢 HR；負(fù)性傳導(dǎo)。適 - 心功不全， SVT ARR，心擴(kuò)大。心擴(kuò)大伴Af 最佳。禁 - 預(yù)激并 Af ，緩慢性 ARR， HCM(梗阻性 ) ， MS呈竇性心律，明顯低 K血癥。肺心病、 DCM洋地黃效果差，易于中毒。種類：速

11、效：毒K、西地蘭， IV 。中效：地高辛，PO。給藥方法：維持量法應(yīng)用注意事項：個體化原則，以下情況減量腎功不全；老年；甲減；低鉀；CHD、心肌炎、心肌病、肺心??；藥物合用。常用制劑和用法1） 快速作用類西地蘭，緩慢 IV 0.2 0.4mg/ 次， 24h 總量可達(dá)1 1.6mg.毒 K，緩慢 IV 0.25 0.5mg/ 次2）中速作用類地高辛，常用維持量法給藥，即毒性反應(yīng)GI癥狀：納差、惡心、嘔吐PO 0.25 0.5mg， Qd新出現(xiàn)的 ARR：頻發(fā)室早二聯(lián)律、 非陣發(fā)性交界性心動過速， 心律由不規(guī)則變規(guī)則。NS表現(xiàn)：黃視、綠視等。毒性反應(yīng)的處理早期診斷及時停藥是治療的關(guān)鍵。ACEI作

12、用機(jī)制：擴(kuò)張小動脈和靜脈，降低心臟前、后負(fù)荷預(yù)防和逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)抑制 ALD分泌使用中注意：慢性心功能不全首選CRF、高鉀、妊娠、雙側(cè)腎動脈狹窄者慎用一般不與保鉀利尿劑和鉀鹽合用常見副作用：咳嗽、高鉀、BUNARB阻斷血管緊張素AT1受體，作用機(jī)制類似于ACEI-B機(jī)制：抑制交感神經(jīng)過度興奮使用中注意：由禁忌癥變?yōu)檫m應(yīng)癥適用于慢性心功能不全，心功能、級由小劑量開始，逐漸加量，適量維持使用初期癥狀可能會加重，較長時間見效副作用：心動過緩、低血壓、心功能惡化常用藥：美托洛爾，比索洛爾（ 1 選擇性）；卡維地洛（ 、 受體阻滯劑）醛固酮受體拮抗劑機(jī)制：抑制心血管的重構(gòu)，改善慢性心力衰竭的遠(yuǎn)期預(yù)后使用

13、中注意：亞利尿劑量副作用：血k 增高，尤其與ACEI 合用時常用藥：螺內(nèi)酯20mg 1 2 次 / 日PM雙腔、三腔起搏器、四腔起搏器（抗心衰治療）心臟移植舒張性心功能不全的治療去除病因和誘因：控制HTN、改善缺血緩解肺淤血：靜脈擴(kuò)張劑和Diurtics調(diào)整 HR和心律 :終止心動過速，房顫竇性逆轉(zhuǎn)心室肥厚，改善舒張功能：CCB、BB 、 ACEI不用正性肌力藥物和動脈擴(kuò)張劑第二節(jié)：急性心功能不全定義：急性病變引起 CO急劇降低，導(dǎo)致靶器官灌注不足，急性體、肺循環(huán)淤血。類型：急L-HF，肺水腫；急性R-HF急性心力衰竭病因（ 40 分鐘）急性心肌收縮力： AMI、嚴(yán)重心肌炎急性容量負(fù)荷過重：輸液過多過快、腱索斷裂、乳頭肌功能不全其他： HTN 心臟病 BP 急劇升高，原有心臟病基礎(chǔ)上出現(xiàn)快速性ARR或嚴(yán)重緩慢性ARR。臨床表現(xiàn)肺水腫：端坐呼吸、恐懼、瀕死感、大汗、咳粉紅色泡沫痰。心動過速、奔馬律、兩肺底濕羅音。診斷癥狀和體征CXR ：肺水腫（雙肺門蝶狀高密度陰影）PCWP ： >30mmHg需與支氣管哮喘鑒別高流量吸氧：酒精抗泡沫減少靜脈回流：坐位、兩腿下垂鎮(zhèn)靜：嗎啡、BZ利尿： IV 速尿血管擴(kuò)張劑：SNP、 NTG強心甙：西地蘭或毒K氨茶堿、皮質(zhì)