護士核心考點全攻略循環(huán)系統(tǒng)疾病病人的護理心功能不全病人的護理

1、多練岀技巧巧思岀碩果護士核心考點全攻略第二章循環(huán)系統(tǒng)疾病病人的護理第二節(jié)心功能不全病人的護理心力衰竭是各種心臟病引起心肌收縮力下降，心排出量不能滿足機體代謝的需要，出現(xiàn)器官、組織血液灌注不足，肺循環(huán)和(或)體循環(huán)淤血為主要特征的一組臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)是呼吸困難、疲乏和液體潴留。按發(fā)生的部分可分為左心、右心和全心衰竭；按發(fā)展速度可分為急性心力衰竭和慢性心力衰竭，以慢性心力衰竭居多。按有無舒縮功能障礙分為收縮性和舒張性心力衰竭。一、慢性心力衰竭慢性心力衰竭是多數(shù)心血管疾病致死的主要原因。特征性的癥狀為呼吸困難、乏力，特征性的體征為水腫。1 病因(1)原發(fā)性心肌損害，如冠心病、心肌梗死和心肌

2、病等。(2 )心臟負荷過重，包括容量負荷(前負荷)和壓力負荷(后負荷)過重。壓力負荷(后負 荷)增加:主要是高血壓、主動脈瓣狹窄、肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄等。容量負荷(前負荷)增加：主要是二尖瓣關閉不全、主動脈瓣關閉不全、房間隔缺損、室間隔缺損等。2 .誘因(1 )感染:呼吸道感染是最常見、最重要的誘因。(2 )心律失常:各類快速性心律失常，如心房顫動。(3 )血容量增加或驟減，攝入鈉鹽過多、輸液過快過多。(4 )生理或心理壓力過大，情緒激動、過度勞累等。(5 )妊娠和分娩。(6 )藥物治療不當：如洋地黃用量不足或過量、不恰當應用某些抑制心肌收縮力的藥物 等。(7 )合并其他疾病:如甲狀腺功能

3、亢進、貧血或水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。3 .臨床表現(xiàn)(1)左心衰竭：主要表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血和心排血量降低。主要癥狀有：呼吸困難：最早出現(xiàn)的是勞力性呼吸困難，最典型的是夜間陣發(fā)性呼吸困難；咳嗽、咳痰、咯血、 發(fā)紺，早期出現(xiàn)咳嗽，咳白色泡沫樣痰為其特點，如發(fā)生急性肺水腫，則咳大量粉紅 色泡沫痰，為肺泡和支氣管淤血，毛細血管破裂所致；心排血量降低，倦怠、乏力、 頭暈、失眠、嗜睡和煩躁等癥狀；少尿及腎功能損害。體征為心率加快、心尖區(qū)舒張期奔馬律、兩肺底濕啰音和交替脈，交替脈是左心衰竭的特征性體征。(2 )右心衰竭：主要表現(xiàn)為體循環(huán)靜脈淤血。主要癥狀有惡心、嘔吐、食欲缺乏、少尿和夜尿等。 體征見于以下方面

4、：水腫，出現(xiàn)于身體的下垂部位 (早期出現(xiàn)，呈凹陷性); 頸靜脈怒張是右心衰竭的主要體征，肝頸靜脈回流征陽性則更具特征性；肝大伴 壓痛；發(fā)紺，由血液中還原血紅蛋白增多導致。1慢性左心功能不全最早出現(xiàn)的癥狀是A.勞力性呼吸困難 B 心源性哮喘C 水腫D.咳粉紅色泡沫樣痰E .食欲降低三水兩大及其他：三水(水腫、胸水、腹水)；兩大(肝腫大和壓痛，頸靜脈充盈或怒張);其他(右心奔馬律，收縮期吹風樣雜音，發(fā)紺 )。(3 )全心衰竭：病人同時出現(xiàn)左心衰竭和右心衰竭。當右心衰竭出現(xiàn)時，肺淤血的臨床表現(xiàn)可減輕。4 .心力衰竭的嚴重程序通常采用美國紐約心臟病學會的心功能分級方法4XI ia趾時塞注舊休棗，遽名涉

5、才務甜IT O.伴力涪劫崔廈受肛，日鶯住為可引起藝力、此時廉沈髦旁動苛墉制牡息IIM咯力:古劉卿墨覺fit,箱事活苗即引超乏力、此時歷肚制洋劫體力潘勵曹氏瑩盡"悴息葉亦之方.毛盤、比時宙尸搭酣J禮一加浴商命他人丸骯I級不受限；H級輕度喘；川級很明顯；W級不動也危險。5 .輔助檢查(1 )X線檢查:直接反映心功能狀態(tài)以及有無肺淤血及其程度。（2 ）超聲心動圖：能更準確反映心腔大小及瓣膜功能情況，射血分數(shù)可反映心臟收縮功能（正常射血分數(shù) 50% ），女口 LVEFW40%提示收縮功能障礙。（3 ）放射性核素檢查：可判斷心室腔大小，計算射血分數(shù)和左心室最大充盈速率。（4 ）有創(chuàng)性血流動力學

6、檢查：漂浮導管可床邊進行，測定各部位的壓力及血液氧含量，計算心臟指數(shù)和肺小動脈楔壓，直接反應左心功能。適用于急性重癥心衰病人。6 .治療原則（1 ）治療基本病因，消除誘因及強心、利尿、擴血管。（2 ）減輕心臟負荷：休息，限制體力活動；避免精神緊張；飲食，限制鈉鹽的攝入（ 3g / d ），水腫明顯時應限制水的攝入量。（3 ）利尿藥：是心力衰竭治療中最常用的藥物，通過排鈉、排水減輕液體潴留，分排鉀 和保鉀兩類。 排鉀類利尿藥：常用藥有袢利尿藥（為高效能利尿藥），如咲塞米（速尿）、布美他尼（丁脲胺）；噻嗪類利尿藥（為中效能利尿藥），如氫氯噻嗪（雙氫克尿噻）等，利尿的機制 為阻礙鈉、鉀、氯化物的重吸

7、收。主要不良反應是引起低鈉、低鉀、低氯血癥堿中毒，應補充氯化鉀或與保鉀類利尿藥同時使用。氫氯噻嗪還可引起高尿酸血癥，長期大劑量應用可干擾糖和膽固醇代謝，痛風和糖尿病病人慎用。 保鉀類利尿藥：為低效能利尿藥，常用藥有螺內(nèi)酯 （安體舒通）、氨苯蝶啶等。 保鉀類作用較弱，常與排鉀類合用以防止低鉀血癥的發(fā)生。（4 ）血管擴張藥：通過擴張容量血管和外周阻力血管而減輕心臟前、后負荷，減少心肌耗氧，改善心功能，常用血管擴張藥有以硝酸酯制劑為主的小靜脈擴張藥（如硝酸甘油和硝酸異山梨酯）及小動脈擴張藥（如血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑 ACEI ）。哌唑嗪可 同時擴張動脈和靜脈，降低心臟前負荷與后負荷，使左心室舒張末壓

8、下降，改善心功 能，治療心力衰竭起效快；酚妥拉明為a-腎上腺素受體阻滯藥，擴張小動脈；雙肼屈嗪直接松弛血管平滑肌，主要擴張小動脈。（5 ）增強心肌收縮力藥：具有正性肌力作用，是治療心衰的主要藥物。1 ）洋地黃制劑，可增強心肌收縮力，抑制心臟傳導系統(tǒng)，代表藥物如地高辛（口服）、毛花苷C （靜脈注射）等，是最常用的強心藥物。 適應證：充血性心力衰竭，尤其對伴有心房顫動和心室率增快的心力衰竭，對室上性 多練岀技巧巧思岀碩果心動過速、心房顫動和心房撲動有效。 禁忌證：嚴重房室傳導阻滯、肥厚性梗阻型心肌病、重度二尖瓣狹窄和肺心病導致的右心衰、急性心肌梗死 24小時內(nèi)不宜使用。洋地黃中毒或過量者為絕對禁忌

9、證。 毒性反應：洋地黃類藥物的治療劑量和中毒劑量接近，易發(fā)生中毒。急性心肌梗死及急性心肌炎引起的心肌損害、低血鉀、嚴重缺氧、腎衰竭、患者為老年人等情況， 易導致洋地黃中毒。a 胃腸道:最常見的洋地黃藥物中毒的臨床表現(xiàn)為胃腸道反應，表現(xiàn)為食欲缺乏、惡心、嘔吐；b.神經(jīng)系統(tǒng):表現(xiàn)為頭痛、頭暈、視物模糊和黃綠視等；c .心血管系統(tǒng)反應：心臟毒性表現(xiàn)為各種心律失常，心率由規(guī)則變?yōu)椴灰?guī)則，最常見的 為室早二聯(lián)律，也有室上性心動過速伴房室傳導阻滯、房室傳導阻滯、竇性心動過緩 等。長期心房顫動病人使用洋地黃后心律變得規(guī)則，心電圖 S-T段出現(xiàn)魚鉤樣改 變，應注意有發(fā)生洋地黃中毒的危險。 洋地黃類藥物毒性反應

10、的處理：a 立即停用洋地黃類藥；b 停用排鉀利尿藥；c .補充鉀鹽；d .糾正心律失常；e .對緩慢心律失常，可使用阿托品 0 .5 1. 0 mg治 療；f 對快速心律失常，如果血鉀不低，則可使用利多卡因或苯妥英鈉。一般不使用電復律，易致室顫。2 )非洋地黃制劑，有多巴酚丁胺(卩受體興奮藥)、米力農(nóng)(磷酸二酯酶抑制藥)等，小劑量多巴胺能擴張腎動脈治療心源性休克。2某患者因為心衰需要長期口服雙氫克尿噻治療，護士向患者說明可能會出現(xiàn)下列哪種癥狀A.腸鳴音可增強B .血鉀可降低C .可能出現(xiàn)腹脹 D.可能出現(xiàn)乏力E .心電圖U波全增高7 .護理問題(1 )氣體交換受損：與左心衰竭所致的肺淤血有關。

11、(2 )體液過多：與右心衰竭致體靜脈循環(huán)淤血、水鈉潴留以及低蛋白血癥有關。(3 )活動無耐力：與心排血量下降有關。(4 )潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒。8 .護理措施(1 )休息與活動：限制體力活動，呼吸困難者可給予半臥位或高枕臥位；端坐呼吸者可雙腿下垂；伴胸水或腹水者可采取半臥位；下肢水腫且無呼吸困難者可抬高下肢；但 不應長期臥床休息，以防發(fā)生靜脈血栓、肺栓塞和壓瘡等問題。(2 )飲食護理：限制水、鈉攝入，給予低鹽、高蛋白、高維生素的易消化、清淡飲食， 少食多餐，避免增加心臟負擔。(3 )病情觀察：監(jiān)測患者呼吸困難的程度以及發(fā)紺情況、血氣分析和血氧飽和度等的變化，根據(jù)缺氧的輕重程度調(diào)節(jié)氧流量和給氧

12、方式，一般為2 4 L /分，肺心病心衰的患者應為12 L /分持續(xù)吸氧。 觀察患者水腫情況，每日測量體重，準確記 錄2 4小時液體出入量。嚴格控制輸液速度和總量，防止誘發(fā)急性肺水腫。(4 )用藥護理 利尿藥：遵醫(yī)囑正確使用利尿劑，注意藥物的不良反應。服用排鉀利尿劑時應多補充含鉀豐富的食物，如深色蔬菜、瓜果、菇類、豆類等，必要時遵醫(yī)囑補充鉀鹽。應嚴密觀察水、電解質(zhì)變化，以防出現(xiàn)低鉀、低鎂、低鈉血癥，低鉀血癥易誘發(fā)洋地黃 中毒和心律失常。肺心病病人應用大量利尿藥時應注意補充氯化鉀，利尿藥宜在早晨 或白天使用，避免夜間排尿頻繁影響病人休息。 血管擴張藥：應用硝酸酯制劑應注意觀察不良反應的發(fā)生，如頭

13、痛、面紅、心動過速 和血壓下降等。 靜脈滴注硝酸甘油時應嚴格掌握滴速，監(jiān)測血壓變化，改變體位時動 作不宜過快，以防發(fā)生直立性低血壓。 洋地黃制劑：a 嚴格遵醫(yī)囑給藥，當病人脈搏 < 6 0次/分或節(jié)律由規(guī)則變?yōu)椴灰?guī) 則時，應暫停服藥并通知醫(yī)生；b .靜脈給藥時務必稀稀釋后緩慢靜注，觀察病人用藥 后的反應，并同時監(jiān)測心率、脈率、心電圖及血壓變化；c.與奎尼丁、普羅帕酮(心律平)、維拉帕米(異搏定)、鈣劑、腎上腺素和胺碘酮等藥物合用，可增加中毒機會；d . 檢測血清地高辛濃度，觀察病人用藥后的毒性反應；e.洋地黃類藥物毒性反應的處理方法為立即停用洋地黃類藥，停用排鉀利尿藥，積極補充鉀鹽，快速

14、糾正心律失常， 有傳導阻滯及緩慢性心律失常者可用阿托品靜注或安置臨時心臟起搏器。3患者女，52歲。因慢性心力衰竭，長期低鹽飲食及應用利尿劑，洋地黃類藥物后，近日出現(xiàn)疲乏，食欲減退，淡漠，嗜睡等，應首先考慮A 左心衰竭加重 B 洋地黃類藥物中毒C .電解質(zhì)紊亂D .繼發(fā)感染E .消化不良9 .健康教育(1 )飲食指導：給予高蛋白、高維生素、易消化的飲食，限制鈉鹽攝入(< 5 g / d ),少食多餐、避免過飽，多食高纖維食物，防止便秘。(2 )休息和活動指導：根據(jù)心功能情況合理安排休息和活動，臥床病人有規(guī)律的進行肢體鍛煉，防止靜脈血栓的形成。(3 )用藥指導：遵醫(yī)囑服藥，不隨意增減或撤換藥

15、物，教會病人識別藥物的不良反應。(4 )病情指導：定期測量體重，體重增加或踝部、腰骶部出現(xiàn)水腫，應警惕為心力衰竭 的前兆或已出現(xiàn)心力衰竭。(5 )出院指導：合理安排飲食，注意休息和活動，定期門診隨訪，發(fā)現(xiàn)病情變化時及時 就醫(yī)。二、急性心力衰竭急性心力衰竭是指心肌遭受急性損害或心臟負荷突然增加，使心排血量急劇下降，導致組織灌注不足和淤血的綜合征。1 病因急性廣泛心肌梗死、高血壓急癥、嚴重心律失常和輸液過多過快等。2 臨床表現(xiàn)病人嚴重呼吸困難，3040次/分，呈端坐呼吸，咳嗽、咳大量粉紅色泡沫樣痰、煩躁不安、口唇發(fā)紺、面色蒼白、大汗淋漓或血壓降低等；查體可見心率和脈率增快， 兩肺布滿濕啰音和哮鳴音

16、，心尖區(qū)可聞及舒張期奔馬律。3 .治療原則(1 )體位：取坐位，兩腿下垂以減少靜脈回流。(2 )吸氧：高流量(68 L / min )、乙醇濕化(乙醇濃度20%30% )吸氧，降 低肺泡內(nèi)泡沫的表面張力，改善肺泡通氣。(3 )遵醫(yī)囑用藥：a .鎮(zhèn)靜藥：嗎啡3 10 mg皮下注射，注意有無呼吸抑制；b 利 尿藥：咲塞米2 0 4 0 mg靜脈注射，注意記錄尿量；c .血管擴張藥：硝普鈉緩慢靜 脈滴注，嚴密監(jiān)測血壓；d .強心藥:毛花苷C 0 . 4 mg緩慢靜脈注射，觀察有無洋 地黃中毒；e .平喘藥:氨茶堿緩慢靜脈注射；f .糖皮質(zhì)激素:減少肺毛細血管的通透性， 從而減輕肺水腫。(4 )四肢輪

17、流三肢結(jié)扎：減少靜脈回流。 情況緊急時使用，時間不宜長，防止肢體壞死。4 .護理問題(1 )清理呼吸道無效：與肺淤血、呼吸道內(nèi)大量泡沫痰有關。(2 )氣體交換受損：與肺水腫有關(3 )恐懼:與呼吸困難有關(4 )潛在并發(fā)癥：呼吸道感染、心源性休克和下肢靜脈血栓形成等。5 .護理措施(1 ) 一般護理 休息與體位:協(xié)助病人取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流，減輕心臟負荷。 保持呼吸道通暢：協(xié)助病人咳嗽、排痰，以保持呼吸道通暢。 飲食:應進高營養(yǎng)、高熱量、少鹽、易消化的清淡飲食，少食多餐，避免增加心臟負 擔。(2 )吸氧:給予高流量氧氣吸入(6 L8 L /分)，濕化瓶加入20%30%乙醇濕 化，降

18、低肺泡內(nèi)泡沫的表面張力使泡沫破裂，從而改善通氣。病情特別嚴重者，應給予加壓吸氧，必要時機械通氣輔助呼吸。(3 )病情觀察：嚴密監(jiān)測病人的血壓、呼吸、血氧飽和度、心率、心電圖，檢查血電解 質(zhì)、血氣分析等。 觀察病人意識，精神狀態(tài)，皮膚顏色、溫度等情況，嚴格記錄出入 量。(4 )用藥護理遵醫(yī)囑正確使用藥物，靜脈滴注時注意輸液速度，一般為每分鐘2 03 0滴。應用嗎啡時應注意病人有無呼吸抑制、心動過緩；應用利尿劑時應嚴格記錄尿量，注意水、 電解質(zhì)變化及酸堿平衡等情況；血管擴張劑的使用過程中要注意調(diào)節(jié)輸液速度、監(jiān)測 血壓變化，防止低血壓的發(fā)生，硝普鈉應現(xiàn)用現(xiàn)配，避光緩慢靜滴，因其含有氰化物， 用藥時間不宜連續(xù)超過 2 4小時。6 .健康教育向