手術(shù)風(fēng)險評價制度表及流程

1、v1.0可編輯可修改手術(shù)風(fēng)險評估制度德慶縣人民醫(yī)院一、為提高我院手術(shù)質(zhì)量，確保手術(shù)安全，降低患者發(fā)生術(shù)后并 發(fā)癥的風(fēng)險，并使患者手術(shù)效果得到科學(xué)客觀的評價， 依據(jù)中國醫(yī)院 協(xié)會關(guān)于發(fā)布和實施 手術(shù)安全核查表與手術(shù)風(fēng)險評估表 的通知 （醫(yī)協(xié)會發(fā)20097號）文件精神，結(jié)合我院實際，特制定本制度。二、凡擬在我院接受手術(shù)治療的患者都應(yīng)進行手術(shù)風(fēng)險評估。三、醫(yī)生、麻醉師對患者進行手術(shù)風(fēng)險評估時要嚴格根據(jù)病史、 體格檢查、影像與實驗室資料、臨床診斷、擬施手術(shù)風(fēng)險與利弊進行 綜合評估，并填寫醫(yī)院手術(shù)風(fēng)險評估表（見附件）。四、擇期手術(shù)患者，手術(shù)前24h手術(shù)醫(yī)生、麻醉師應(yīng)按照手術(shù)風(fēng) 險評估表相應(yīng)內(nèi)容對患者進行

2、評估，做出評估后分別在簽名欄內(nèi)簽名。由手術(shù)醫(yī)生根據(jù)評估內(nèi)容計算手術(shù)風(fēng)險分級。 并根據(jù)評估的結(jié)果 制定出安全、有效的手術(shù)計劃和麻醉方式，充分告知患者或者其委托 人（或監(jiān)護人）手術(shù)方案，手術(shù)可能面臨的風(fēng)險，獲得其知情同意。手術(shù)風(fēng)險評估分級超過 NNIS2級時，應(yīng)及時向科主任請示，請科 主任再次評估，必要時可組織院內(nèi)會診后再進行評估， 報醫(yī)教科審批 同意后方可手術(shù)。五、急診手術(shù)患者，手術(shù)前24h主刀醫(yī)生、麻醉師、巡回護士應(yīng) 按照手術(shù)風(fēng)險評估表相應(yīng)內(nèi)容對患者進行逐項評估，做出評估后分別 在簽名欄內(nèi)簽名。手術(shù)醫(yī)生和麻醉醫(yī)生共同就評價結(jié)果向患者或者其 委托人（或監(jiān)護人）充分告知本次急診手術(shù)可能面臨的風(fēng)險及

3、嚴重后 果，獲得其知情同意。手術(shù)風(fēng)險評估分級超過 NNIS2級時，必須同時 向科主任匯報。六、手術(shù)風(fēng)險評估填寫內(nèi)容及流程術(shù)前24h手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、巡回護士應(yīng)按照手術(shù)風(fēng)險評估表相 應(yīng)內(nèi)容對患者進行評估，做出評估后分別在簽名欄內(nèi)簽名。由手術(shù)醫(yī) 生根據(jù)評估內(nèi)容計算手術(shù)風(fēng)險分級。評估內(nèi)容如下： 手術(shù)切口清潔程度手術(shù)風(fēng)險分級標(biāo)準將手術(shù)切口按照清潔程度分為四類：I類手術(shù)切口（清潔手術(shù)）H類手術(shù)切口（相對清潔切口）皿類手術(shù)切口（清潔-污染手術(shù)）W類手術(shù)切口（污染手術(shù)） 麻醉分級（ASA分級）參照美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）病情分級標(biāo)準：I- W級：P1:正常的患者；P2:患者有輕微的臨床癥狀；P3:患者有明

4、顯的系統(tǒng)臨床癥狀；P4:患者有輕微的明顯系統(tǒng)臨床癥狀，且危及生命；P5:病情危重，生命難以維持的瀕死患者；P6:腦死亡的患者。 手術(shù)持續(xù)時間手術(shù)風(fēng)險分級標(biāo)準根據(jù)手術(shù)的持續(xù)時間將患者分為兩組：即為“手術(shù)在3小時內(nèi)完成組”；“手術(shù)超過3小時完成組”屬急診手術(shù)在“ ”打“"”。 手術(shù)類別由麻醉醫(yī)師在相應(yīng)“ ”打“”。 隨訪：切口愈合與感染情況在患者出院后 24h內(nèi)由主管醫(yī)生填寫9手術(shù)風(fēng)險評估流程告知患者評估結(jié)果及手術(shù)方案，囑患者或委托人簽名評估有疑問或困難，組織會診并上報醫(yī)教科附件1:德慶縣人民醫(yī)院手術(shù)風(fēng)險評估表附件2:手術(shù)風(fēng)險評估表（試行）使用說明附件1:手術(shù)風(fēng)險評估表科室：床號：姓名：

5、 住院號： 日期：年月日擬實施手術(shù)名稱：1、手術(shù)切口清潔程度I類手術(shù)切口（清潔手術(shù)）口0III類手術(shù)切口（清潔-污染手術(shù)）口1手術(shù)野無污染；手術(shù)切口周邊無炎癥；患者沒有進行氣道、食道和 /或尿道插管；患者沒有意識障礙開放、新鮮且不干凈的傷口；前次手術(shù)后感染的切口；手術(shù)中需米取消毒措施的切口II類手術(shù)切口（相對清潔手術(shù)）口0IV類手術(shù)切口（污染手術(shù)）口1上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或 經(jīng)以上器官的手術(shù)；患者進行氣道、食道和 /或尿道插管；患者病情穩(wěn)疋；行膽囊、陰道、闌尾、耳鼻手術(shù)的患者。嚴重的外傷，手術(shù)切口有炎癥、組織壞死，或有內(nèi) 臟引流管。手術(shù)醫(yī)生簽名：2、麻醉分級（ASA分級）3.

6、手術(shù)類別P1：正常的患者；除局部病變外，無系統(tǒng)性疾病口01.淺層組織手術(shù)P2:患者有輕微的臨床癥狀；有輕度或中度系統(tǒng)性疾病口02.深部組織手術(shù)P3 :有嚴重系統(tǒng)性疾病，日常活動受限，但未喪失工作能力口13.器官手術(shù)P4：有嚴重系統(tǒng)性疾病，已喪失工作能力，威脅生命安全口14.腔隙手術(shù)P5 :病情危重，生命難以維持的瀕死病人口1P6：腦死亡的患者口1麻醉醫(yī)生簽名：4、手術(shù)持續(xù)時間T1 :手術(shù)在3小時內(nèi)完成口0隨訪：切口愈合與感染情況切口甲級愈合口切口感染淺層感染 口T2:完成手術(shù)，超過 3小時口1急診手術(shù)口深層感染口在與評價項目相應(yīng)的框內(nèi)“”打鉤“2”后，分值相加即可完成！巡回護士簽名：手術(shù)風(fēng)險評

7、估： 手術(shù)切口清潔程度（分）+麻醉ASA分級（分）+手術(shù)持續(xù)時間（分）= _分，NNIS 分級：0- 1- 2- 3- 附件2:手術(shù)風(fēng)險評估（試行）使用說明衛(wèi)生部2008年醫(yī)院管理年活動方案重點工作之二“病人安 全目標(biāo)”中“目標(biāo)五、嚴格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯 誤”，是具體落實的措施。各醫(yī)院要將手術(shù)安全核對與手術(shù)風(fēng) 險評估工作制度化。根據(jù)本院實際情況，制定具體的流程。每一 例手術(shù)均需執(zhí)行此項工作，每個月、季、年都應(yīng)進行總結(jié)，提出改 進意見與措施。通過采用國際上通用的“手術(shù)風(fēng)險分級”方法。不但可以了解 手術(shù)風(fēng)險程度外，還可以準確地比較各醫(yī)院之間“手術(shù)部位感染率” 的差距，也可以與國際上

8、水平作橫向比較。手術(shù)風(fēng)險分級標(biāo)準（NNIS簡介：在國際醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系中是按照美國“醫(yī)院感染監(jiān)測手冊”中的“手術(shù)風(fēng)險分級標(biāo)準（NNIS”將手術(shù)分為四級，即NNIS0級、 NNIS1級、NNIS2級和NNIS3級，然后分別對各級手術(shù)的手術(shù)切口 感染率進行比較，從而提高了該指標(biāo)在進行比較時的準確性和可比 性。1. 手術(shù)風(fēng)險標(biāo)準依據(jù)，是根據(jù) 1.手術(shù)切口清潔程度，2.麻醉分 級，3.手術(shù)持續(xù)時間這三個關(guān)鍵變量進行計算的。定義如下：（1）手術(shù)切口清潔程度手術(shù)風(fēng)險分級標(biāo)準中將手術(shù)切口按照其清潔程度分為四類：I類手術(shù)切口（清潔手術(shù)）：手術(shù)野無污染；手術(shù)切口無炎癥；患 者沒有進行氣道、食道和/或尿道插管；患

9、者沒有意識障礙II類手術(shù)切口（相對清潔手術(shù)）：上、下呼吸道，上、下消化道， 泌尿生殖道或經(jīng)以上器官的手術(shù)；患者進行氣道、食道和/或尿道 插管；患者病情穩(wěn)定；行膽囊、陰道、闌尾、耳鼻。手術(shù)的患者 III類手術(shù)切口（清潔-污染手術(shù)）：開放、新鮮且不干凈的傷口； 前次手術(shù)后感染的切口；手術(shù)中需采取消毒措施（心內(nèi)按摩除外） 的切口IV類手術(shù)切口（污染手術(shù)）：嚴重的外傷，手術(shù)切口有炎癥、組織壞死，或有內(nèi)臟引流管（2）麻醉分級（ASA分級）手術(shù)風(fēng)險分級標(biāo)準中根據(jù)患者的臨床癥狀將麻醉分為六級（ASA分級）。P1:正常的患者；P2：患者有輕微的臨床癥狀；P3:患者有明顯 的系統(tǒng)臨床癥狀；P4：患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀，且危及生命；P5: 如果不手術(shù)患者將不能存活；P6:腦死亡的患者（3）手術(shù)持續(xù)時間手術(shù)風(fēng)險分級標(biāo)準根據(jù)手術(shù)的持續(xù)時間將患者分為兩組：即為手術(shù)在標(biāo)準時間內(nèi)完成組；手術(shù)超過標(biāo)準時間完成組2. 手術(shù)風(fēng)險分級的計算手術(shù)風(fēng)險分為四級。具體計算方法是將手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級和手術(shù)持續(xù)時間的分值相加，總分0分為NNIS-0級，1分為NNIS-1級、2分為NNIS -2級，3分為NNIS-3級。表1 :分值分配分值手術(shù)切口麻醉分