室性早搏 (2)ppt課件

1、室性早搏-定位和危險分層1;.2室早的流行病學(xué)（1）發(fā)病率：居首位發(fā)病率：居首位一般人群：高達(dá)一般人群：高達(dá)70%90%70%90%方法：采用不同的檢測方法，方法：采用不同的檢測方法，VPBVPB的檢出率不同。的檢出率不同。 健康人中室早的檢出率為健康人中室早的檢出率為 常規(guī)心電圖法：常規(guī)心電圖法：5%5% 動態(tài)心電圖法：動態(tài)心電圖法：24h24h：50%50% 48h48h：75%75%年齡：隨年齡增長年齡：隨年齡增長VPBVPB的發(fā)生率也逐步增加的發(fā)生率也逐步增加 嬰幼兒嬰幼兒1111歲：歲： 1%1% 30 女性女性3室早流行病學(xué)（2）晝夜節(jié)律：全天晝夜節(jié)律：全天24h24h的室早有兩個

2、高峰（清晨的室早有兩個高峰（清晨/下午下午3535點(diǎn)）點(diǎn)） 這兩個時段都是交感經(jīng)興奮性較高的時間。這兩個時段都是交感經(jīng)興奮性較高的時間。運(yùn)動反應(yīng)性：運(yùn)動反應(yīng)性： 多數(shù)多數(shù)功能性室早功能性室早在運(yùn)動后減少，而在運(yùn)動后減少，而病理性室早病理性室早則在運(yùn)動后新出現(xiàn)或數(shù)量增多則在運(yùn)動后新出現(xiàn)或數(shù)量增多 -自然變異率自然變異率 自然情況下，不同時間的室早可能有增加或減少，這種現(xiàn)象稱為室早的自然變自然情況下，不同時間的室早可能有增加或減少，這種現(xiàn)象稱為室早的自然變異率，室早的自然變異率異率，室早的自然變異率5070%5070%4室早與疾?。?） 高血壓與室早：高血壓與室早：LVHLVH心功能正常者，室早和

3、短陣室速發(fā)生率心功能正常者，室早和短陣室速發(fā)生率2%10%2%10%風(fēng)心病與室早：無心功能不全發(fā)生率風(fēng)心病與室早：無心功能不全發(fā)生率7%7%肥厚型心肌病與室早：肥厚型心肌病與室早：HolterHolter：47%64%47%64%，與心肌肥厚程度有關(guān)，與心肌肥厚程度有關(guān)擴(kuò)張型心肌病與室早：幾乎所有的患者都有，且近擴(kuò)張型心肌病與室早：幾乎所有的患者都有，且近50%50%患者有短陣室速，隨疾病的惡化患者有短陣室速，隨疾病的惡化而增加而增加二尖瓣脫垂與室早：室早發(fā)生率二尖瓣脫垂與室早：室早發(fā)生率43%56%43%56%（乳頭肌異常張力、腱索增厚而導(dǎo)致心內(nèi)膜機(jī)（乳頭肌異常張力、腱索增厚而導(dǎo)致心內(nèi)膜機(jī)械

4、性激惹、血兒茶酚胺的異常增高和復(fù)極異常）械性激惹、血兒茶酚胺的異常增高和復(fù)極異常）先心病與室早：法樂氏四聯(lián)征術(shù)后室早頻發(fā)先心病與室早：法樂氏四聯(lián)征術(shù)后室早頻發(fā)5室早與疾?。?）室早與冠心病：室早與冠心?。盒募」Ｋ溃ㄐ募」Ｋ溃∕IMI）最初）最初2323天中天中VPBVPB的發(fā)生率可達(dá)的發(fā)生率可達(dá)85%91%85%91%，隨病程的后延，隨病程的后延VPBVPB的發(fā)生的發(fā)生率顯著下降率顯著下降10%10%左右。左右。1 1月后月后11年內(nèi)室早發(fā)生率約為年內(nèi)室早發(fā)生率約為6.8%6.8%有研究發(fā)現(xiàn)，冠心病病人的有研究發(fā)現(xiàn)，冠心病病人的VPBVPB檢出率隨心功能減退而增加，當(dāng)檢出率隨心功能減退而增加，

5、當(dāng)EFEF小于小于40%40%時時VPBVPB的的發(fā)生率為發(fā)生率為15%18%15%18%，而心功能正常者僅，而心功能正常者僅5%7%5%7%。室早與左心功能不全：室早與左心功能不全：HolterHolter顯示隨著顯示隨著LVEFLVEF下降，室早和短陣室速發(fā)生率上升，下降，室早和短陣室速發(fā)生率上升，CHDCHD伴伴LVEFLVEF正?；颊呤以绨l(fā)生率正?；颊呤以绨l(fā)生率5%5%，伴，伴LVEF40%LVEF40%患者室早發(fā)生率升至患者室早發(fā)生率升至15%15%，HolterHolter發(fā)現(xiàn)心衰患發(fā)現(xiàn)心衰患者室早二聯(lián)律或多形性可達(dá)者室早二聯(lián)律或多形性可達(dá)7195%7195%6室早起源不同的分類7

6、室性早搏ECG快速定位VI 導(dǎo)聯(lián) 定左、右室 RBBB R/s 左室 LBBB Q/S 右室肢體導(dǎo)聯(lián) 定上、下位 向上-位于上側(cè)流出道 向下-位于下側(cè)心尖部ECG電軸 定前、后位89左右心室流出道10RVOT體表心電圖特點(diǎn)QRSQRS形態(tài)形態(tài)間隔起源間隔起源游離壁起源游離壁起源后后中中前前后后中中前前I I導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)R R，RsRsrs,qrsrs,qrsqs,rsqs,rsR,RsR,Rsrs,qrsrs,qrsqs,rsqs,rs下壁導(dǎo)聯(lián)切跡下壁導(dǎo)聯(lián)切跡- - - -+ + + +胸前導(dǎo)聯(lián)過渡胸前導(dǎo)聯(lián)過渡V3V3V3V3V3V3V4V4V4V4V4V411LVOT體表心電圖特點(diǎn)QRSQRS形

7、態(tài)形態(tài)間隔間隔主動脈二尖瓣主動脈二尖瓣連接連接二尖瓣環(huán)二尖瓣環(huán)上部上部二尖瓣環(huán)上二尖瓣環(huán)上外外二尖瓣環(huán)外二尖瓣環(huán)外側(cè)側(cè)I I導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)R R，RsRsRs Rs ，rsrsrsrs，rSrSrS,QSrS,QSrS,rsrS,rsV1V1導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)QS,QrQS,QrqRqRR,RsR,RsR,RsR,RsR,RsR,Rs胸前導(dǎo)聯(lián)過渡胸前導(dǎo)聯(lián)過渡早早無無無無無無無或晚無或晚II/IIIII/III比值比值1 11 11 11 11 112室早危險分層（1）等級等級定義定義0 0無室早無室早室早室早30/h30/h室早室早30/h30/h多形性室早多形性室早a a成對、連發(fā)的室早成對、連發(fā)的室早b

8、b3 3個連發(fā)的室早個連發(fā)的室早( (短陣室速短陣室速) )R on TR on T室早室早LownLown氏分級氏分級19711971年由年由LownLown提出，該分級法是針對心肌梗死患者伴發(fā)室早的危險分層提出，該分級法是針對心肌梗死患者伴發(fā)室早的危險分層 級以下：輕級以下：輕度室早，度室早， 級：室早危險度高，有著較高的猝死預(yù)警意義，級：室早危險度高，有著較高的猝死預(yù)警意義， 并應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)母深A(yù)性治療。并應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)母深A(yù)性治療。13室早危險分層（2）室早的頻率分級室早的頻率分級室早的形態(tài)分級室早的形態(tài)分級0 0無無A A單形、單源單形、單源1 1少見（少見（1 1次次/h/h）B B多形

9、、多源多形、多源2 2偶發(fā)（偶發(fā)（1919次次/h/h）C C連發(fā)、成對（連發(fā)、成對（2 2次連發(fā)）；成串或連發(fā)（次連發(fā)）；成串或連發(fā)（3535次連次連發(fā)）發(fā)）3 3常見（常見（10291029次次/h/h）D D非持續(xù)性室速（非持續(xù)性室速（630630次連發(fā)）次連發(fā)）4 4頻發(fā)（頻發(fā)（3030次次/h/h）E E持續(xù)性室速（持續(xù)性室速（3030次連發(fā)）次連發(fā)）MyerburgMyerburg分級：根據(jù)室早的分級：根據(jù)室早的頻率和形態(tài)頻率和形態(tài)提出的危險度分級，是一種較好的對慢性心臟病患者提出的危險度分級，是一種較好的對慢性心臟病患者室早危險度的分級法。室早危險度的分級法。14室早危險分層（3

10、）SchamarothSchamaroth室早的分類：根據(jù)室室早的分類：根據(jù)室早的早的QRS-ST-TQRS-ST-T形態(tài)，針對功形態(tài)，針對功能性室早和病理性室早的心能性室早和病理性室早的心電圖鑒別要點(diǎn)，其也適用于電圖鑒別要點(diǎn)，其也適用于動態(tài)心電圖。動態(tài)心電圖。心電圖表現(xiàn)心電圖表現(xiàn)功能性功能性病理性病理性QRSQRS波群波群 振幅振幅20mm20mm10mm10mm 時限時限0.14s0.14s0.14s 切跡切跡少見少見多見多見STST段段 等電位線等電位線無無存在存在T T波波非對稱性非對稱性呈高尖呈高尖15室早危險分層（4）室早指數(shù)：室早危險分層的指標(biāo)室早指數(shù)：室早危險分層的指標(biāo)1968

11、1968年，年，BuechnerBuechner提出提出定義：早搏指數(shù)（定義：早搏指數(shù)（Prematurity index,PIPrematurity index,PI）是指早搏的聯(lián)律間期）是指早搏的聯(lián)律間期 與前次心律與前次心律QTQT間期的比值。間期的比值。公式：室早指數(shù)（公式：室早指數(shù)（PIPI） = RR= RR （聯(lián)律間期）（聯(lián)律間期）/QT/QT間期。間期。判定：一般認(rèn)為，室早指數(shù)與室速和室顫的發(fā)生相判定：一般認(rèn)為，室早指數(shù)與室速和室顫的發(fā)生相 PIPI0.850.85：容易引發(fā)室速或室顫；：容易引發(fā)室速或室顫；0.850.85：相對安全。：相對安全。PI 0.95PI 0.83收

12、縮期舒張期AB16室早的危險分層（5）心室的易顫指數(shù)心室的易顫指數(shù)有學(xué)者進(jìn)一步根據(jù)室早的聯(lián)律間期計算心室的易顫指數(shù)有學(xué)者進(jìn)一步根據(jù)室早的聯(lián)律間期計算心室的易顫指數(shù)該指數(shù)該指數(shù)= RR= RR QT/RRQT/RR判定：易顫指數(shù)判定：易顫指數(shù)1.41.4的室早易引發(fā)室顫的室早易引發(fā)室顫 易顫指數(shù)為易顫指數(shù)為1.1-1.41.1-1.4的室早易引發(fā)室速。的室早易引發(fā)室速。17室早危險分層（6）R on TR on T室早室早在室早的危險分層中，在室早的危險分層中，R on TR on T室早是室早是最具潛在危險的室早最具潛在危險的室早T T波的峰頂是心室兩種不應(yīng)期的分界波的峰頂是心室兩種不應(yīng)期的分

13、界線，其前為有效不應(yīng)期，其后為相對線，其前為有效不應(yīng)期，其后為相對不應(yīng)期。在相對不應(yīng)期，心室肌的興不應(yīng)期。在相對不應(yīng)期，心室肌的興奮性從零正在逐漸恢復(fù)到奮性從零正在逐漸恢復(fù)到100%100%，而，而T T波峰頂前波峰頂前2030ms2030ms被稱為心室易顫期，被稱為心室易顫期，落入此期的室早如同導(dǎo)火索，可引發(fā)落入此期的室早如同導(dǎo)火索，可引發(fā)室顫室顫ERP RERP18CAST試驗(yàn)：心律失常藥物抑制試驗(yàn) 年代（年代（1987-19921987-1992年）年） 藥物藥物: : 英卡胺、氟卡胺、乙嗎噻嗪英卡胺、氟卡胺、乙嗎噻嗪 入組：入組： 心梗后心梗后6d-26d-2年；年； 8080歲；歲；

14、 EFEF值：值：6 - 90d55% 6 - 90d55% ，90d 290d 2年年40%66次次/h/h或短陣室速或短陣室速(15(15次次) ) 結(jié)果結(jié)果：（：（1 1）入組人數(shù)：）入組人數(shù)：14551455例例 （2 2）CAST ICAST I：19891989年年4 4月公布中期試驗(yàn)結(jié)果（英卡胺和氟卡胺）月公布中期試驗(yàn)結(jié)果（英卡胺和氟卡胺） 死亡率死亡率7.7% vs 3%7.7% vs 3%，英卡胺、氟卡胺英卡胺、氟卡胺停止試驗(yàn)停止試驗(yàn) （3 3）CAST IICAST II：19911991年年8 8月公布中期試驗(yàn)結(jié)果（乙嗎噻嗪）月公布中期試驗(yàn)結(jié)果（乙嗎噻嗪） 死亡率死亡率2

15、.3% vs 0.3%2.3% vs 0.3%，乙嗎噻嗪乙嗎噻嗪停止試驗(yàn)停止試驗(yàn) 結(jié)論：結(jié)論：I I 類抗心律失常藥物能有效控制心梗后室早，卻明顯增加死亡率類抗心律失常藥物能有效控制心梗后室早，卻明顯增加死亡率19室早治療（1）一、功能性室早：常見但不需要治療一、功能性室早：常見但不需要治療 是指不伴器質(zhì)性心臟病患者的室性早搏。患者可能存在自主神經(jīng)功能的異常，尤其是交感神是指不伴器質(zhì)性心臟病患者的室性早搏。患者可能存在自主神經(jīng)功能的異常，尤其是交感神經(jīng)的興奮性增高。經(jīng)的興奮性增高。特征：多為青年人，而老年或兒童的室早常有病因可尋特征：多為青年人，而老年或兒童的室早常有病因可尋 發(fā)生時常伴交感神

16、經(jīng)的興奮高或有交感興奮的誘因發(fā)生時常伴交感神經(jīng)的興奮高或有交感興奮的誘因 發(fā)生時主訴多而離奇、描述形象而富有戲劇化發(fā)生時主訴多而離奇、描述形象而富有戲劇化 抗心律失常藥物的療效差；抗心律失常藥物的療效差； 心電圖不伴有房室或室內(nèi)阻滯、無左室肥大等異常心電圖不伴有房室或室內(nèi)阻滯、無左室肥大等異常 心電圖室早的心電圖室早的QRSQRS波振幅高而時限窄，相反波振幅高而時限窄，相反病理性室早病理性室早常是常是“胖而矮胖而矮”，即，即QRSQRS波又寬又低。波又寬又低。20室早治療（2）多數(shù)室早不需積極的抗心律失常藥物治療多數(shù)室早不需積極的抗心律失常藥物治療多數(shù)室早不需治療，對偶發(fā)室早如此，對頻發(fā)室早也

17、同樣；即使室早頻發(fā)并已形成三多數(shù)室早不需治療，對偶發(fā)室早如此，對頻發(fā)室早也同樣；即使室早頻發(fā)并已形成三聯(lián)律、二聯(lián)律時也是如此。對功能性室早是這樣，對病理性室早也同樣聯(lián)律、二聯(lián)律時也是如此。對功能性室早是這樣，對病理性室早也同樣青年人的病理性室早多見于病毒性或風(fēng)濕性心肌炎，老年人的病理性室早多見于冠心青年人的病理性室早多見于病毒性或風(fēng)濕性心肌炎，老年人的病理性室早多見于冠心病、高血壓、心力衰竭伴發(fā)的室早。病、高血壓、心力衰竭伴發(fā)的室早。即使病理性室早數(shù)量較多，甚至伴有癥狀時，也不針對室早進(jìn)行抗心律失常藥物治療，即使病理性室早數(shù)量較多，甚至伴有癥狀時，也不針對室早進(jìn)行抗心律失常藥物治療，而是針對病

18、因?qū)W治療。例如改善心功能、降壓、擴(kuò)冠、改善心肌供血等。而是針對病因?qū)W治療。例如改善心功能、降壓、擴(kuò)冠、改善心肌供血等。選擇藥物時，首選選擇藥物時，首選受體阻滯劑受體阻滯劑21室早治療（3）需要格外重視的室早需要格外重視的室早有眩暈、黒朦或暈厥等有眩暈、黒朦或暈厥等有器質(zhì)性心臟病，如冠心病、有器質(zhì)性心臟病，如冠心病、AMIAMI、心肌病、瓣膜病等；、心肌病、瓣膜病等； 已有心臟結(jié)構(gòu)和功能的改變，如心臟擴(kuò)大、已有心臟結(jié)構(gòu)和功能的改變，如心臟擴(kuò)大、LVEF40%LVEF1000010000次次/ /24h24h，不，不耐受、不依從耐受、不依從2.2.室早介導(dǎo)性心律失常性心肌病室早介導(dǎo)性心律失常性心肌病3.3.室早誘發(fā)室速室早誘發(fā)室速4.4.室早誘發(fā)室顫室早誘發(fā)室顫20092009年年EHRA/HRSEHRA/HRS 室性心律失常導(dǎo)管消融專家共識室性心律失常導(dǎo)管消融專家共識無器質(zhì)性心臟病無器質(zhì)性心臟病推薦消融推薦消融: :n單形性單形性VTVT導(dǎo)致嚴(yán)重的臨床癥狀。導(dǎo)致嚴(yán)重的臨床癥狀。n單形性單形性VTVT抗心律失常藥物治療無效，或不抗心律失常藥物治療無效，或不耐受，或不接受藥物治療。耐受，或不接受藥物治療。n反復(fù)發(fā)作的持續(xù)性多形性反復(fù)發(fā)作的