胸腔積液的定義PPT

1、 胸腔積液胸腔積液 pleural effusionDefinitionv 正常胸腔內(nèi)有微量液體起潤滑作用。其正常胸腔內(nèi)有微量液體起潤滑作用。其產(chǎn)生與吸收處于動態(tài)平衡。產(chǎn)生與吸收處于動態(tài)平衡。v 當產(chǎn)生增加或吸收減少，胸膜腔內(nèi)液體當產(chǎn)生增加或吸收減少，胸膜腔內(nèi)液體積聚，便形成積聚，便形成胸腔積液。胸腔積液。vGeneral Considerations: Pleural fluid is formed in the normal individual mostly on the parietal pleural surface at the rate of about 0.1mL/kg bod

2、y weight/h.nAbsorption of fluid occurs mostly through visceral pleural capillaries, while protein is recovered through parietal pleural lymphatics. The resultant homeostasis leaves 5-15mL of fluid normally present in the pleural space.nThe five major types of pleural effusion are transudates, exudat

3、es, empyema, hemorrhagic pleural effusion or hemothorax, and or chyliform effusion.胸腔積液產(chǎn)生與吸收的機制 胸腔內(nèi)負壓 (5)胸腔內(nèi)膠體滲透壓 (8 cm H2O )淋巴回流 毛細血管膠體滲透壓 毛細血管靜水壓30cm H2O 34cm H2O 11cm H2O 壁層胸膜臟層胸膜 液體滲出壓力梯度（5830）349cm H2O 液體再吸收壓力梯度34（5811）10cm H2O 胸膜腔胸膜腔（體循環(huán)cap）（進入）（肺循環(huán)cap）（吸收）n壁層胸膜液體進入胸膜腔壓力梯度：壁層胸膜液體進入胸膜腔壓力梯度：9cmH

4、9cmH2 2O On 毛細血管靜水壓毛細血管靜水壓 30cmH30cmH2 2O On 胸膜腔負壓胸膜腔負壓 5cmH5cmH2 2O On 胸膜腔膠體滲透壓胸膜腔膠體滲透壓 8cmH8cmH2 2O On 毛細血管膠體滲透壓毛細血管膠體滲透壓34cmH34cmH2 2O On臟層胸膜液體從胸膜腔回收壓力梯度：臟層胸膜液體從胸膜腔回收壓力梯度：10cmH10cmH2 2O On毛細血管靜水壓毛細血管靜水壓 11cmH11cmH2 2O On 胸膜腔負壓胸膜腔負壓 5cmH5cmH2 2O On 胸膜腔膠體滲透壓胸膜腔膠體滲透壓 8cmH8cmH2 2O On 毛細血管膠體滲透壓毛細血管膠體滲

5、透壓34cmH34cmH2 2O On 淋巴回流。淋巴回流。n胸腔積液的形成：胸腔積液的形成：n 上述胸液濾出和再吸收壓力梯度失衡或胸膜面積變化上述胸液濾出和再吸收壓力梯度失衡或胸膜面積變化n 淋巴管引流受影響淋巴管引流受影響【Pathogenesy】一、一、毛細血管靜水壓增高：充血性心衰、縮窄性毛細血管靜水壓增高：充血性心衰、縮窄性心包炎等心包炎等體循環(huán)或肺循環(huán)靜水壓增加。漏出液為主體循環(huán)或肺循環(huán)靜水壓增加。漏出液為主二、毛細血管通透性增加：胸膜炎癥、胸膜腫瘤、二、毛細血管通透性增加：胸膜炎癥、胸膜腫瘤、全身性疾病等。滲出液（胸水膠滲壓升高）全身性疾病等。滲出液（胸水膠滲壓升高）三、血漿膠體

6、滲透壓降低：低蛋白血癥：肝硬化、三、血漿膠體滲透壓降低：低蛋白血癥：肝硬化、腎病綜合征。漏出液腎病綜合征。漏出液四、淋巴管引流障礙：癌癥淋巴管阻塞。滲出液四、淋巴管引流障礙：癌癥淋巴管阻塞。滲出液五、損傷所致胸腔內(nèi)出血：外傷，主五、損傷所致胸腔內(nèi)出血：外傷，主A A瘤破裂；瘤破裂；血性、膿性、乳糜性均屬滲出液。血性、膿性、乳糜性均屬滲出液。n主要病因和積液性質(zhì)： 參見講義 P144 表2131Essentials of DiagnosisnAsymptomatic in many cases; pleurtic chest pain if pleuritis is present; dyspn

7、ea if effusion is large.nDecreased tactile fremitus; dullness to percussion; distant breath sounds; egophony if effusion is large.nRadiographic evidence of pleural effusion.nDiagnostic findings on thoracentesis.【Clinical Manifestation】n癥狀癥狀n胸痛：大量積液時，氣急加重，胸痛消失。胸痛：大量積液時，氣急加重，胸痛消失。 Pleuritic chest pain

8、 and dry coughPleuritic chest pain and dry coughn呼吸困難：呼吸困難：300-500ml300-500ml Small pleural effusions are usually asymptomatic, Small pleural effusions are usually asymptomatic, whereas large pleural effusions may cause dyspneawhereas large pleural effusions may cause dyspnean體征體征（1）：n氣管移位：大量胸水可伴氣管、

9、縱隔移向健側(cè)。氣管移位：大量胸水可伴氣管、縱隔移向健側(cè)。n呼吸動度減弱呼吸動度減弱n叩濁音，叩濁音，n呼吸音降低，胸膜摩擦音。呼吸音降低，胸膜摩擦音。n體征體征（2） Physical findings are absent if less than 200-300mL of pleural fluid is present. Signs consistent with a larger pleural effusion include decrease in tactile fremitus, dullness to percussion, and diminution of breath

10、sounds over the effusion.n原發(fā)病的癥狀、體征原發(fā)病的癥狀、體征： 結(jié)核中毒癥狀，結(jié)核中毒癥狀， 惡液質(zhì)，惡液質(zhì)， 體循環(huán)瘀血表現(xiàn)。體循環(huán)瘀血表現(xiàn)。影象診斷（影象診斷（imageimage）（）（1 1）1、胸液胸液0.30.5L0.30.5L時，肋隔角變純；時，肋隔角變純； About 250mL of pleural fluid must be present before About 250mL of pleural fluid must be present before effusion can be detected on conventional erec

11、t effusion can be detected on conventional erect posteroanterior chest radiograph.posteroanterior chest radiograph.2 2、更多的積液可見液性曲線（外高、內(nèi)低的弧形上緣）、更多的積液可見液性曲線（外高、內(nèi)低的弧形上緣）, ,隨體位變化。隨體位變化。3 3、液氣胸時可見液平面。、液氣胸時可見液平面。4 4、局限性積液（包裹性胸腔積液）：葉間積液、肺底積、局限性積液（包裹性胸腔積液）：葉間積液、肺底積液。液。5、積液量的判斷：積液量的判斷：2 2、4 4前肋前肋影象診斷（影象診斷（im

12、ageimage）（）（2 2）6 6、單側(cè)大量積液：、單側(cè)大量積液：CaCa、TBTB、其他。、其他。 Massive pleural effusion (opacification of an Massive pleural effusion (opacification of an entire hemithorax) is commonly caused by entire hemithorax) is commonly caused by cancer but has been observed in tuberculosis cancer but has been observed

13、 in tuberculosis and other diseases.and other diseases.CT檢查少量積液少量積液: CT scanning is sensitive in the detection of small amounts of pleural fluid.包裹性胸腔積液包裹性胸腔積液肺內(nèi)、縱隔、胸膜的病變肺內(nèi)、縱隔、胸膜的病變：如肺內(nèi)腫瘤，胸膜間皮瘤等。超聲檢查：定位(用于局限性胸水或者粘連分隔胸水的診治）、鑒別胸腔積液或胸膜肥厚 Ultrasound is useful to locate loculated or small effusions. 【lab

14、oratory findings】nDiagnostic thoracentesis should be performed whenever a pleural effusion is detected and no cause for the effusion is clinically apparent.n常規(guī)檢查：常規(guī)檢查：v外觀外觀：淡黃色、草黃色、血性、黃膿性淡黃色、草黃色、血性、黃膿性 巧克力樣乳白色、黑、綠色巧克力樣乳白色、黑、綠色v細胞：細胞：紅細胞：紅細胞： 白細胞：白細胞：項目項目 滲出液滲出液 漏出液漏出液 外觀外觀 深黃深黃 、混濁、混濁、 淡黃淡黃 、 透明透明 比

15、重比重 1.018 30 0.5 0.6 200u/L 200u/L 生化檢查生化檢查vpH：n結(jié)核性、肺炎并胸腔積液、類風濕結(jié)核性、肺炎并胸腔積液、類風濕7.30n膿胸膿胸7.0n腫瘤性、腫瘤性、SLE 7.35v蛋白質(zhì)蛋白質(zhì):v葡萄糖: （胸液血糖） 結(jié)核性、肺炎并胸腔積液、類風濕、少數(shù)腫瘤性結(jié)核性、肺炎并胸腔積液、類風濕、少數(shù)腫瘤性 、膿胸膿胸3.353.35，類風濕、膿胸可，類風濕、膿胸可1.101.10 腫瘤性、漏出液腫瘤性、漏出液 3.35mmol/L3.35mmol/Lv類脂：乳糜胸：甘油三脂乳糜胸：甘油三脂， 蘇丹三染色（蘇丹三染色（+ +） 外傷、腫瘤、寄生蟲外傷、腫瘤、寄生

16、蟲胸導管壓迫破裂所致胸導管壓迫破裂所致假性乳糜胸：膽固醇假性乳糜胸：膽固醇 蘇丹三染色（蘇丹三染色（- -） 見于結(jié)核性類風濕、癌性、肝硬化等見于結(jié)核性類風濕、癌性、肝硬化等酶學酶學vADA（腺苷脫氨酶）：（腺苷脫氨酶）： 45 結(jié)核肺炎結(jié)核肺炎 ca性、風濕性性、風濕性80um/L,惡性惡性1015ug/L或胸液/血清CEA1，提示惡性胸水 CEA20ug/L，胸液/血CEA1診斷惡性胸水的敏感性和特異性均超過90。vCA（血清糖鏈腫瘤相關(guān)抗原）：胸水中血清 CA50 20u/ml，考慮惡性胸水vCEA、CA50 、CA125 、CA19-9 等聯(lián)合測試診斷惡性胸水，有利于提高敏感性和特異性

17、。細胞學檢查細胞學檢查v瘤細胞：瘤細胞： 惡性胸水約惡性胸水約4080可檢出惡性細胞，多次可檢出惡性細胞，多次檢查可提高陽性率。檢查可提高陽性率。vDNA： 應用應用DNA流式細胞分析儀免疫組織化學分別檢流式細胞分析儀免疫組織化學分別檢出胸液中細胞出胸液中細胞DNA含量和惡性腫瘤細胞重要相含量和惡性腫瘤細胞重要相關(guān)抗原，用于診斷惡性胸水，與細胞學檢查聯(lián)關(guān)抗原，用于診斷惡性胸水，與細胞學檢查聯(lián)合可顯著提高敏感性。合可顯著提高敏感性。v間皮細胞：非結(jié)核性間皮細胞：非結(jié)核性5；結(jié)核性；結(jié)核性1%病原學檢查病原學檢查n離心沉淀物：可行普通細菌、真菌、結(jié)核分枝桿菌等培養(yǎng)；涂片革蘭染色或抗酸染色分別查找普

18、通細菌、真菌、結(jié)核分枝桿菌。n胸液有時需行厭氧菌培養(yǎng)、寄生蟲檢測。組織學檢查組織學檢查nClosed pleural biopsy with a Cope or Abrams needle should be considered whenever malignancy or tuberculosis is considered in the differential diagnosis of a pleural effusion that is unexplained after routine studies and thoracentesis.nOpen pleural biopsy i

19、s sometimes required to establish the diagnosis of pleural malignancy and is especially indicated for the diagnosis of malignant pleural mesothelioma.n胸膜活檢：ca、TB陽性率 3070n胸腔鏡或纖支鏡代胸腔鏡：陽性率 75-98 良、惡性胸腔積液的鑒別診斷良、惡性胸腔積液的鑒別診斷n（見下頁）項目項目 結(jié)核性結(jié)核性 惡性惡性 發(fā)病年齡發(fā)病年齡 青壯年青壯年 中老年中老年 癥狀癥狀 結(jié)核中毒癥狀結(jié)核中毒癥狀 惡液質(zhì)惡液質(zhì) 胸水增長速度胸水增長速

20、度 慢慢 快快 PPD + + 外觀外觀 草黃色草黃色 血性血性 性質(zhì)性質(zhì) 高度滲出高度滲出 低度滲出低度滲出 PH 7.40 葡萄糖葡萄糖 3.34mmol/L（除重者）（除重者） LDH 500u/L ADA 100u/L 45u/L CEA 1025ug/L 腫瘤系列腫瘤系列 細胞學檢查細胞學檢查 70%癌細胞（）癌細胞（） 間皮細胞間皮細胞 1% 5% 病原體病原體 偶可見偶可見 TB 菌菌 胸膜活檢胸膜活檢 結(jié)核肉芽腫結(jié)核肉芽腫 腫瘤組織腫瘤組織 抗癆治療抗癆治療 有效有效 無效無效 【treatment】(1) Treatment should address both the d

21、isease causing the pleural effusion and the effusion itself. Transudative pleural effusions generally respond to treatment of the underlying condition; therapeutic thoracentesis is indicated only if massive effusion causes dyspnea.一、結(jié)核性胸膜炎一、結(jié)核性胸膜炎1、抗結(jié)核治療、抗結(jié)核治療 【treatment】(2)2、胸腔穿刺、胸腔穿刺 ：n 診斷性穿刺：診斷性穿

22、刺：n 治療性穿刺：治療性穿刺：1000ml/次，抽液速度不易過快，次，抽液速度不易過快，以防以防復張后肺水腫復張后肺水腫和循環(huán)障礙。抽液過程中如有和循環(huán)障礙。抽液過程中如有胸胸膜反應膜反應，應立即停止抽液，使患者平臥位，必要時，應立即停止抽液，使患者平臥位，必要時皮下注射皮下注射0.1%腎上腺素腎上腺素0.5ml，密切觀察病情，密切觀察病情，防止休克。防止休克。 3、糖皮質(zhì)激素的應用、糖皮質(zhì)激素的應用 在抗癆基礎(chǔ)上加用皮質(zhì)在抗癆基礎(chǔ)上加用皮質(zhì)激素，強的松激素，強的松2530mg/日，漸減量，一般日，漸減量，一般療程為療程為46個周。個周。 二、惡性胸腔積液惡性胸腔積液(1)1、反復胸腔穿刺抽

23、液。反復胸腔穿刺抽液。 In cancer patients with malignant pleural effusion, the pleural surface is directly invaded by malignant cells In such cases the tumor causing the effusion is unresectable.2、全身化療或局部化療、全身化療或局部化療 經(jīng)全身化療，約經(jīng)全身化療，約1/3病人胸水消失。病人胸水消失。 將胸水排空，經(jīng)引流管注入抗腫瘤藥物，如將胸水排空，經(jīng)引流管注入抗腫瘤藥物，如DDP、 5FU等，既殺癌細胞又引起胸膜粘連。等

24、，既殺癌細胞又引起胸膜粘連。 胸膜腔注入生物免疫調(diào)節(jié)劑：胸膜腔注入生物免疫調(diào)節(jié)劑：IL2、干擾素、干擾素、cp、沙培林沙培林OK43、LAK細胞等。細胞等。惡性胸腔積液惡性胸腔積液(2)3、胸膜粘連術(shù)、胸膜粘連術(shù) Chemical pleurodesis (obliteration of the pleural space by producing fibrous adhesion between the visceral and the parietal pleura)is advised for selected patients with symptomatic malignant pleural effusion who fail to respond to chemotherap